in de la inecencta e Analisis de la a evaluscidn de la eficacia, cfectividad y efi- ia de los tratamientos psicolégicos se ha con- ido en un tema de capital importancia, sea cual el émbito de aplicacién de la intervencién Iégica, No importa que esté encaminada a tra- tun problema que corresponds @ la psicopatolo- "pia adulta, infantil o a la psicologia de la salud; en fodios los casos dehe demostrar una utilidad razo- ible, segiin criterios cientificos, que justifique su pplicacién, En la actualidad, el producto final de @80s estudios, que son las gufas de tratamiento Tos manuales de tratamientos eficaces o efectivos, 5 una realidad que diffcitmente podrén iguorar los psicdlogos clinicos. Bste texto es un fiel exponen- te en lengua espafiola. r El auge que ha tomado esta temitica desde Ios afios noventa esté determinado por miltiples cau- sas, que pueden referirse a factores contextuales y ‘coyunturales, aunque no pasajeros, de gran impor- tancia oa la propia naturaleza de la profesién. En este capitulo se pretende echar una ojeada a los determinantes que han empujado a los psicélogos a moverse hacia las gufas de tratamiento y a los condicionantes que se hsm encontrado en dicha empresa. © Bicones Pirsmide los (ratammemtos situaciém actual FACTORES CONTEXTUALES QUE FAVORECEN LAS GUIAS DE TRATAMIENTO 1 Las causas més cercanss del interés por Ja eva Inaci6n de la eficacia 9 la efectividad terapéution pueden clasificarse en tres grandes Pactores. Bl @oprimero hace referencia a la evolucién de ia cien- cia psicolégica, y més concretamente de Ja psi copatologta, el diagndstico psicaléyice y 1a psico- terapia, desde mediados det sigio pasadc hasta Aestros dias (Hayes y Greff, 2501). Bl artfeulo de Eysenck (1952) fue el prime: aidabonazo de un modelo emergente de.psicaterapia (terapia.te con- ducta) que estaba empezandc a desarrollarse en aquel momento, al calor del avance de la psicolo gia cientifica. Este modelo se basaba princ:palmen- teen la psicologia del aprendizaje, y-resultaba més Gn cientifica sobre su efi- Ti&inico, enfoque pre- dominante has ] persistente kallazgo de Eysenck de que las terapias psicodindinicas no funcionaban mejor que la remisién esponténea en las neurosis estuvo asociado con él reconocimies to del potencial que encerraba 1a naciente terap18 / Guia ce tratamlentos psicoldgicos eficaces | de conducta, sobre todo por su adecuacién a la con- trastacién empitica y porque brindaba mejores re- sultados que sus competidoras (Nathan y Gorman, 1998) laci6n con este aspecto de la inade- ‘as humanistas y psicodindi ‘nientos principales de evaluacién algunos autores (Bohart, O’Hara y citner, 1998; iMesser, 2000) que denuncian la baja representacion de este lipo de terapias en las gules, y, por consiguiente, proponen nuevos objetivos (por ejemplo, calidad y significado de la vida, 0 procesos en vez de resultados) y métodos de eva- Tuacién (andlisis de caso frente a andlisis de gru- Po) como remedio-para cambiar la situacién, (Un segundo factor viene dado por el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarm: cos eit dita competencia con los tratamilentos psi- coterapéuticos, un hecho que ha forzado la | tigaciGn sobre le eficacia y 1a efectividad de estos limos (Kopta, Lueger, Saunders y Howard, 1999; Procedures, 1995). Parte de esta polémica se re fleja en algunos de los trabajos que se recogen en este texto, pero hay que sefialar que ésta no es una discusién sélo de cardcter cientifico. La aparicién de los psicoférmacos ha abineado a gran parte de Ja psiquiatrfa en el bando de la psigui ica, dejando el terreno psicosocial en manos de “Tos psicélogos. La intervencién psicoterapéutica que, en la época que escribio Eysenck su articulo, estaba trufada de psicoanélisis, mayoritariamente en manos de psiquiatras y dirigida a clientes ri- cos, ha cambiado notablemente en Ja actualidad. Hoy, hay miles de psicélogos clivicos que mane- jan como dnico arsenal terapéutico Jas interven- ciones psicoldgicas, que dirigen sus intervencio- nes a sectores sociales cada vez mds amplios y que reciben sus emolumentos de las compafifas priva- Gas 0 de los recursos estatales que cubren los gas- tos de los sistemas sanitarios. Bsta apreciacion se encuentra, en parte, corroborada por la iltima en- cuesta Delphi sobre el futuro de la psicoterapia, en la que se puede observar claramente cémo es la profesién de psiquiatra Ja tinica en la que se pro- nostica un descenso de utilizaciGn de esta précti- ee terapéutica (Norcross, Hedges y Prochaska, 2002), Por otra parte, 1a poekeripeién de paleofarmas cos se esié tasladando ead Vex mas (al menos en lo que se refiere al yolumen) alos médicos de cabecera, que, por esé medio, s¢ convierten en. Jos nuevos «psicomédicos» con sespecial com petencia» en los tastomos mentales, Las gufas de tratamiento médicas para la atenei6n primaria dan pautas de tratamiento farmacolégico para todo tipo de trastorno mental 0, en su defecto, favore- cen las derivaciones que apuntan a ese fin (Kop- ia et al., 1999) Desde esta perspectiva, la utilizacién de los estudios de eficacia y efectividad de los farma- cos en relacidn coa la psicoterapia en los trastor- nos ‘mentales tiene, por lo tanto, reperousiones gremiales y comerciales evidentes por cuanto ambos tipos de intervenci6n estén operados, de facto, por gremios diferentes y compiten por re- cursos econ6micos limitados destinados a un mis- mo fin, El tercer gran factor ha sido el acceso crecien- EOntencién del gasto por parte de los pagado- res, sean éstos piiblicos 0 privados. Es éste uno de Jos aspectos de lo que, en inglés, se llama ma- naged care (Hayes y Greff, 2001), Bfectivamen- te, la aparicién de terceros pagadores entre el psicoterapeuta y el cliente ha acentuado el inte- rés por conocer eudles son las intervenciones més eficaces que proporcionen, por lo tanto, el mé- ximo de beneficio al paciente con el mfnimo de gasto para el que paga (Barlow, 1996). Esta batalla no se circunscribe, obviamente, al cam- po de la psicoterapia. Es un hecho bien conoci- do que su principal campo de maniobras se en- cuentra en la demanda de servicios médicos y farmacolégicos, que parecen encaminados a es- trangular las capacidades financieras de cualquier sistema que no intente controlar el gasto. De ah que no resulte extrafio que los criterios que se han utilizado por la Divisién XII para evaluar la eficacia de los tratamientos surjan de una adap- tacin de los que utiliza la agencia americana (FDA) para le evaluacién de los férmacos (Kop- ta et al,, 1999), © Giiciones Piéide2, LA NATURLEZA DE LA PsicoLoaia COMO DISCIPLINA ROFESIONAL ‘anto la APA —-American Psychological As- sociation— (Beutler, 20024) como el COP —Co- legio Oficial de Psie6logos— (COP, 1998) en- tienden el ejercicio de 1a psicalogia clinica como una actividad cientifico-profesional, Bsto quiere decir que el psicdlogo debe desarrollar una tarea gue requiere tanto de un acercamiento cientifico —sometido, por lo tanto, a los esténdares que en cada momento marquen las ciencias que susten- tan su prdetioa— como de perspective profesio- nal —en la medida en que s6lo a través de la prfc~ tica se puede aprender y perfeccionar el sos profesionales, te las herrami les que establezea, del arte en In olen patolégico-clinico nos volver Ultimo capitulo de ef Las formulaciones deon! nizaciones de psiedloge posiciones concept nica, estableciendo tf ¥ terapia, formacién, asesoramiento organizacio- nal u otras aetividades profesioneles mantendeén un nivel razonable de conocimiento de la infor- macién eientifica y profesional en los campos de su actividad y Hevarén a cabo los esfuerzos necesarios para mantener su competencia en las habilidades que usen. 1.06. Bases para los jui- cios cientificos y profesionales. Los psicélogos se basarén en el conocimiento cientifico y pro- fesional cuando formulen juicios cientificos 0 profesionales o cuando estén implicados en ta- reas académicas o profesionales». © Bliciones Pick El in de a inocencia en los tatamientos pstcolégicos | Por su parte, e! propio cédigo deontologico ae} COP (COP, 1993) dice en su articulo 18) «Sin perjuicio de Ja legitima diversidad de ceorfas,escuelas y métodos, ela psicdlogo/a no utilizaré medios o procedimentos que HO $4 hallen ‘suficientemente. contrastados, ‘déhivo de los limites del conocimiento cientifies-Vigente, En el caso de investigaciones para poner a pres ba técnicas o instrumentos nuevos, todavia no contrastadbs, lo hard saber asf a sus clientes antes de su utilizaciény, yor'a, de su- ‘(valider y flabilidad in jentaciones teGricas declaradas por los PE Sigs colegiados que se dedican a la psicologfa clinica, podemos observar que un buen porcentaje de és- tos se encuadra dentro de modelos que no cuentan con ninguna terapia acreditada (Santolaya Ochan- do, Berdullas Temes y Fernandez Hermida, 2001). En lo que se refiere a la evaluacién mediante tests, os psicdlogos espaftoles confirman el uso de ins- trumentos con poco apoyo cientifico; basta ver, por ejemplo, que los tests proyectivos ocupan wn cuarte lugar en Ja lista de los tests més utilizados por los psicélogos en Espafia (Mufiiz Ferndndez y Fernén- dez Herthida, 2000). Si se mira, por otra parte, la ensefianza de la psicologia clinica, el panorama dista mucho de lo deseable, En un reciente trabajo (Hays, Rardin, Jarvis y Taylor, 2002), se evalud el tiempo que un buen niimezo de programas, acreditados por la APA.