az JABATAN IMIGRESEN tae SORANG PERTH fess et A as IMBANGAN PERMIT Masune’ > PEHAD Corsi derntht aM MATA Pon Sesany a os MAKLUMAT PEMOHON. a 14. No. Telefon 2 Phone 0. 15. Alamatematt: Erseil 8. IKATAN KEKELUARGAAN fanil, Tic B1, MAKLUMAT SUAMI/ISTERI ike Berkenoon) Cruse In FS Nama Suami /Isteri 3. Tarat Tarikh Lahir /Umur ;____________ Warganegara ‘Taraf Pendidikan Tertinggl ( nama institut dan tarikh kelulusan diperolehl): TE Pekerjaan $ Nama Majikan dan Alamat : ina tmp avon Tak Menel] Jantina | Tarikh Lahir =Ehuiti Dimiaki = oh Niloi Tanggungan Syarie: M< 5. Nilai Harta FI ; sa sont Ns eraat 3 Tahun Terai ae < aly Lon an. * priate at L ‘Tempatan :__Lovaj % Ml. Eksport «_2eperh x 20, | Pentedbiran syankat : Cmpuny aduiaisorerte HPengurusan \aaqserent ‘=\Warganegera Malaysia :__orang _b. Werganegara Asing :___orang Meta ciizen Pan Fecclen tay HPekerja workers 9-Werganegera Malaysia :__orang b, WergranegaraAsing:____orang Syarikat Lain Yang Dimiliki ; Other Pe=*yii, Nilai Semasa :_CXVEM Valve ii, Alamat Hartanah : 13 | wate rns Ged dash deposit Seving Deposit,Bend, Unit Amonah don sebogalnye di bank tempatan) iJenis Simpanan :_ Tee ef Sa~)43 if. Jumlah Simpanan ; Tate Serie. ifiTempoh Matang :__fvahin+y perrel iv.institusi Simpanan + KEMAHIRAN BAHASA 20 pyrund—to CTT = LEMAH |SEDERHANA| —BAIK [en | BAHASA = TREE FE =—_—________, RANG aaa Olen aedat If Taganan Pabsier Adakan anda perah mendapat Permit Masulatau dilucutkan /dibatalkan Parealt | é e f a a f You ever pet your Gay PI Awtied |/ canceled ‘dakar = n anda bekas warganegars ‘yang menyerahkan atau dilucutken aan? Moe be kewarganegar 3 Bre ae get a0 _ex Sheen he Give up I clatsted. fhe ily Pp. SSS ES eee 3, | Adakah anda pernah disabitkan atau dihukum atau didenda ates apa-apa kesaiahan dibawah undang-undang Malaysia ? Have u ever been Tao tee dT PAMNNE TS fcomrpuunded 27 99 Crimes ander Malaysian Leros J TKETERANGAN LAIN-LAIN ‘Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah betul dan bens. Saya faham bahawa lika saya telah memberikan maklumat palsu dalam borang i adalsh menioc! satu kesalahan Sava Hat Seksyen” S6ULN() Akta igresen 1959/63 (Akta 255) dan jlka diasbitkan kesalshon saya, belch ikenakan denda tidak melebihi RN40,000.00 dan atau penjara bag! tempoh tidak melebihi 5 (ima) tahun atau kedua-duanya sekali mengikut Seksyen 57 Aktayangsama. — ade Aha al qadvemate ae = 1g nok wal be ine ssh vere [rem pero, / ol Bt CS gees ———muargen areas SEIT AT) early ¢ ee [randatangan Pegawal imigresen) OFRCC =< ee, * me {landatangan Pemohon) Appliont 54fv\ Tarikh =. - —$—=