SEGUROS DEL UNIDAD DE SERVICIO AL CLIENTE ESTADO S.A. ‘AUTOMOVILES DECLARACION DE SINIESTRO NIT, 860.009.578-6 Poiiza No, Ciudad Sinestro No. - Nombre del Asogurado Nt 6c. Beneficiaro Direccion Tel - ‘Quien conducia Relacién con el asegurado Tel Pase No. Expedido on — Vigencia hasta _ DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO Marca Gage —______ Gapacidad __________ Placa No. —_____ Motor No. Modelo Ato Color No. Pasajero Chasis o sere Servicio = Esta declaracisn debe ser dligenciada tnicamente por ol asegurado o conductor dractamente El accidente ccurié el dia Hora. en Sitio del accident - — Detalles del accidente = - — Dahos causados al vehiculo asegurado - Elinspector debe veriticar, conceptuary determinar en formulario especial Valor aproximado de os dafos $ _____ Donde se puede inspeccionar Interviniaron las autoridades? Parte No. ‘Agente o patruia No. a inspeceién 0 juzgada que conoce et negocio En caso negativoincique por qué no inervinieron las autoridades Direecién Teléfono yesigos roi Teléfono = Direccion - Teléfono (CBC ARTES GRAFICAS