Nama:

Tgl. Lahir:
No. Rm:
PEMANTAUAN TERAPI OBAT
Prioritas Pasien yang dilakukan Pemantauan Terapi Obat : JK: Laki-Laki/Perempuan
Usia Pasien > 60 tahun BB/TB : Kg/cm
Pediatrik Tgl Mulai Pengobatan Rawat Inap:

Penuruanan Fungsi Ginjal dan/atau Hati

pasien perawatan Intensif Ruang Rawat:
Penggunaan obat yang berisiko tinggi DPJP :
Multi penyakit
Keluhan utama :

Riwayat Penyakit sekarang: Riwayat Penyakit terdahulu:

Riwayat Keluarga: Riwayat Sosial :

Alergi ,tuliskan nama obat

Riwayat Penggunaan Obat: __________________________

Penggunaan Obat Saat di rawat: Diagnosis:

Tanggal
Nama Obat Regimen Indikasi Tgl Pemberian Keterangan
Berhenti
 Tanggal
Nama Obat Regimen Indikasi Tgl Pemberian Keterangan
Berhenti

Masalah Terkait Obat

Rekomendasi:

Hasil Pemeriksaan Fisik Obat Pulang:

Pemeriksaan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Tekanan Darah
Suhu
Nadi Dewasa
RR
Saturasi

Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl