22 A.T.BECK, A. FREEMAN, D, D. DAVIS $i colaboratorit PERSPECTIVE ISTORICE Termenul ,tulburare de personalitate histrionic’” a aparut relativ recent, De-a lungul timpului, aceasta tulburare a fost cunoscuta ca tulburare de personalitate isterici, un derivat al conceptului de isterie. Isteria are 0 lunga istorie, de mai bine de 4000 de ani (rezumatié de Vieth, 1963). Folosirea acestui termen este controversati, iar conceptul de isterie este respins de cdtre feministe, care il considera o eticheia sexisia folosita pentru a discredita problemele femneilor, ori de céte ori acestea exprima nemulfumiri care nu sunt ‘usor de explicat sau cand au pretenfii care par excesive. Termenul ,isterie” este folosit cu referire la fenomene diverse, cum ar fi pierdierea temporaria controlului datorita stresului coplesitor, tulburarii de conversie, sindromului Briquet, unei tulburari de personalitate, unei trisdturi de personalitate si, poate, in situatille cele mai comune, a fost folosit pentru a descrie pacientele nervoase care sunt greu de tratat. in prezentarea pe care o fac acestui fenomen, ‘Temoshok si Heller (1983) afirma c& ,xisteria» ca etichet’ pentru diagnostic este la fel de impresionista, labila, difuza, instabilé si tentanta la nivel superficial ca diversele fenomene cu care este asociati” (p. 204). Incercand si reduc oarecum confuzia (si posibilele conotafii sexiste) in. privinfa folosirii termenului , jsterie”, Asociatia Americana de Psihiatrie (1980) nu a inclus termenul , isterie” niciunde in DSM-IIL. In schimb, au fost desemnate categorii separate pentru tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie, ipohondrie, tulburéti disociative si tulburarea de personalitate histrionic’. Conceptul de isterie a aparut odata cu ideea egiptenilor cé, dacd uterul este nefixat, el calatoreste prin intregul trup pang isi gaseste un loc unde se agaza si produce simptomele isteriei. Tratamentul consta in ademenirea uuterului pentru al readuce in pozitia sa normal prin fumigafii $i ungerea vaginului cu substanfe parfumate prefioase sau prin izgonirea uterului din local cel now prin inhalaiii sau prin aplicarea unor substanfe riu mirositoare pe locul afectat: Retetele hipocratice includeau deseori cisaitoria gi nasterea, pe care medicii le recomandai si acum pacientelor lor isterice. Desi teoria psihanalitic’ isi are originile in explicafia pe care 0 da Freud simptomelor isteriei, interesul siu principal s-a indreptat asupra isteriei de conversie, nu asupra trisaturilor personalitafi isterice. Descrierile psihodinamice timpurii au insistat asupra conflictelor oedipiene nerezolvate, ca fiind primul factor determinant al acestei tulburari, iar reprimarea fiind considerati drept apirarea caracteristica (Abraham, 1949; Fenichel, 1945; W. Reich, 1972), Bazéndu-se pe convingerea ci descarcarea emofiilor sextale reprimate ar duce la vindecare, primele tratamente analitice ale isteriei foloseau sugestia si hipnoza pentru a facilita abreactia. Mai tarziu, Freud sia modificat metoda si a inclus utilizarea asociafiilor libere si interpretarea rezistenfei si a transferului pentru a dezvolta introspectia si abreacfia. Desi tratamentul isteriei a fost caracterizat ca fundament al metodei psihanalitice, au fost publicate putine studi in mediu controlat despre aceastii abordare terapentic’, Marmor intrebarea daca { degraba primore este vorba despr teoreticienipsihat sugerand existen} (Baumbacher si, Zetzel, 1968). DATE DE CERCL Un studi prevalenfa de 2,1? i este un constrw ca majoritatea per constatat c& femei tn studi (1966, 1970) au co: clasic personalitat. Emofionalitatea, ¢ rovocator ca tris sugestibilitatea si Dependenga s-a pli inca de le 1952), sa facut dit ale isteriei (reacfia atunci_ personalitat de Psihiatrie, 1968) reactia de conversit Exist cer a labilitatii emotic demonstrat c& aces poritiv cu auto-eve femei, si cd pacient ‘manifestat o variaft de control (Rabins 5 siRich, 1980). Stanc Giagnosticate cu TP, propriul comportar indivizi in cadrul ac Relatiile di tulburarea de som: Lamtz si Akiskal (1 in mod considerabil dintre personalitate personalitatea histrPrivire generala asupra terapieicogwitice 23 ‘Marmor (1953) a combatut gandirea psihanalitica clasic&, punand intrebarea daca fixafia pe care 0 presupune personalitatea isteric’ este mai degraba primordial de natura oral decit de natura falicé, sugerand c& este vorba despre o tulburare mai persistent si mai primitiva. Mai multi teoreticieni psihanalistiau ajunslaun compromisintreaceste dowd perspective, sugerand existenta unor diferentieri in cadrul spectrului personalitafilisterice (Baumbacher si Amini, 1980-1981; Easser si Lesser, 1965; Kemberg, 1975; Zetzel, 1968). DATE DE CERCETARE SI EMPIRICE Un studiu epidemiologic al TPH a constatat ci aceasta are 0 prevalenti de 2.1% in populafia generala, poate fi diagnosticata cu certitudine si este un construct valid (Nestadt gi colab, 1990). In ciuda impresiei clinice ‘cA majoritatea persoanelor diagnosticate cu TPH sunt femei, acest studiu a constatat cai femeile si barbafii sunt afectafi in mod egal. In studii incluzand analize factoriale, Lazare, Klerman $i Armor (1966, 1970) au constatat ci patru dintre cele sapte traséturi asociate in mod clasic personalitaiiisterice s-au aflat in acelasi cluster, aga cum se crezuse. Emofionalitatea, exhibitionismul, egocentrismul si comportamentul sexual provocator ca trasituti aparfin in mod evident aceluiasi cluster, in timp ce sugestibilitatea si teama de sexualitate ca trésituri nu formeaza un cluster. Dependenfa s-a plasat intr-o pozitie intermediara. inci de la publicarea DSM-I (Asociafia Americana de Psihiatrie, 11952), s-a facut distincfie intre ceea ce se considera a fi aspectele nevrotice ale istetiei (reactia de conversie) si aspectele care fin de personalitate (numit ‘atunci personalitate instabila emofional). In DSM-II (Asociafia Americand de Psihiatrie, 1968) s-a operat distinctia dintre nevrozele isterice (incluzand reacfia de conversie si reactia disociativa) si personalitatea isteria. Exist cercetiri care sau concentrat asupra trisiturii, specifice fa labilitajii emofionale. intr-o serie de studii, Slavney si colegii sii au demonstrat c& acest caracter schimbator al dispozitillor afective era corelat poritiv cu auto-evaluarile trisiturilor isterice la indivizi normali, barbati si femei, si cd paciengii diagnosticati cu o tulburare de personalitate isteric’ au ‘manifestat o variafie mai mare a dispozifiet afective decat pacienfii din grupul de control (Rabins si Slavney, 1979; Slavney, Breitner si Rabins, 1977; Slavney si Rich, 1980). Standage, Bilsbury, Jain si Smith (1984) au constatat ca femeile diagnosticate cu TPH au manifestat o abilitate redius& de a-si percepe sievalua propriul comportament aga cum acesta este perceput gi evaluat de citre alfi indivizi in cadral aceleiasi culturi. Relatiile dintre TPH, tulburarea de personalitate antisocial si tulburarea de somatizare au fost studiate de Lilienfeld, VanValkenburg, Lamtz i Akiskal (1986). Ei au constatat c& aceste trei tulburdri se suprapun ‘in mod considerabil la anumifi indivizi, relafia cea mai puternicd find aceea dintre personalitatea antisocial si cea histrionica. In plus, an observat ci personalitatea histrionici pare si modereze relatia dintre tulburarea de24 AT. BECK, A. FREEMAN, D. D. DAVIS si colaboratorit ppersonalitate antisocialA si tulburarea de somatizare, deoarece relafia_intre ersonalitatea antisociala $i tulburarea de somatizare a fost semnificativa doar la indiviaii care nu aveau si o tulburare de personalitate histrionicé. ‘Acest lucru i-a condus pe autori la ideea c& ar fi posibil ca indivizii histrionici ‘88 dezvolte o personalitate antisociala, dacé sunt birbafi, si o tulburare de somatizare, daci sunt femei. Unii autori att avansat ipoteza c& trasdturile de personalitate psihopata se manifest in tulburdri de personalitate diferite in funcfie de sex, cum ar fi TPH si tulburarea de personalitate antisocial. Datele in favoarea acestei ipoteze sunt neconcludente gi au fost rezumate in Cale si Lilienfeld (2002). ‘TPH este singura tulburare de personalitate legata in mod explicit de nul fizic al unei persoane. Un studiu interesant al lui Robert Bornstein (1999) a constatat cd femeile cu TPH erau considerate mai atractive fizic decat femeile cu alte tulburtiri de personalitate sau decat femeile care nu sufereau de nicio tulburare de personalitate. Totusi, la barbafi nu s-a identificat o legaitura similara intre atractivitate si TPH. Desi pacienfii diagnosticati cu oricare dintre tulburatile de ppersonalitaie au manifestat o limitare funcjionalé mai ridicat pe Senla de ‘evaluare globalit a nivelului de functionare - Global Assessment of Functioning Scale (Nakao si colab., 1992) decat pacientii fara tulburdri de personalitate, ‘TPH a fost una dintre tulburarile de personalitate cu cea mai mic limitare functionalé. Intr-un studiu asupra mediilor familiale ale ésantioanelor de subiecfi non-clinici cu personalitate histrionic’ (Baker, Capron si Azorlosa, 11996), histrionicii au avut ca trasétura comund faptul c& proveneau din familit care se remarcau prin severitate gi orientare intelectual-cultural’, dar lipsite de coeziune. Acest Iara corespunde intr-o oarecare misura teorillor lui Millon (1996) despre familiile histrionicilor. Scorul sciizut pentru coeziune poate reflecta ipoteza lui Millon c& parinfii din aceste familii sunt egocenttici Sa scris pujin despre tratamentul isteriei din punct de vedere comportamental si cea mai mare parte a cercetirii strict comportameniale se limiteazd la tratamentul tulburirilor de conversie si de somatizare (prezentate de Bird, 1979). Despre tratamentul comportamental specific al TPH s-a scris si mai pufin. S-a semnalat obfinerea unor rezultate slab pozitive in doua studii efectuate in condifii necontrolate, in care s-au folosit, cel putin parfial, tratamente comportamentale ale isteriei (Kass, Silvers si Abrams, 1972; Woolson si Swanson, 1972). Desi s-a demonstrat deseori c& indivizit lingnosticafi cu tulburiri de personalitate obfin rezultate mai slabe in urma fratamentelor standardizate, acest lucru este infirmat in cazul TPH. Atat Turmer (1987), cat si Chambless, Renneberg, Goldstein si Gracely (1992) au constatat c& subjecfii cu TPH au raspuns mai bine decat alfi subiecti la tratamentele cognitiv-comportamentale structurate pentru tulburarile de anxietate, in ceca ce priveste masuratorile frecventei atacurilor de panica. Se presupune c&, pentru pacientii histrionic, a fost deosebit de util accentul pus pe re-etichetarea reacfillor emofionale, DIAGNOSTH Agar o TPH este p persoane. Can SS ofere o era care descriu Exempla clini Cathy departamentu exa destul de s evalua, a pe scofandu-i si y ssupra unui a ale interviului 5 OK? Voi pu: evalua, Can Hizand si apoi acesta toatd se Pohl 2u fost schimt 2000). Doua cr sineste egocen imediate; mu ratificafci “, climinate dint ci pentru ca el nu disting TPE suplimentar c A mai intime « fandamentala ER. Pacier definit ca fem Tegatura cu pr au fost rugat histrionica”,