Colestase do Lactente GasrieL Hesset ReciNa SAWAMURA Colestase ¢ o termo empregado para descrever uma redugao ou auséncia do fluxo biliar canalicular, com elevagao dos niveis séricos de todos os componentes da gg bile, sendo mais comumente avaliada por meio da elevacio da bilirrubina direta. (ip q Em um primeiro momento, a apresentagio é de um recém-nascido ou lactente icté- rico. Algumas alteracées podem indicar que essa ictericia 6 colestética, tais como a presenca de coldria, hipocolia ou acolia fecal e hepatomegalia. Contudo, essas alterag6es podem néo ser adequadamente pesquisadas e, por isso, a recomendagao oficial da Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia Pedidtrica, Hepatologia e Nutricdo publicada em 2004 6 de que qualquer recém-nascido que apresente ictericia com 2 semanas de vida seja avaliado quanto a presenca de colestase por meio da mensuragéo do nivel sérico das bilirrubinas total e direta. Se a alimentagao do recém-nascido ¢ exclusivamente de leite materno e nao apresenta coltiria ou fezes claras, ¢ o exame fisico é normal, esse paciente pode ser reavaliado com 3 semanas de vida (possibilidade de ser icterfcia pelo leite materno). Se a icterfcia persiste, ha necessidade de mensuracao das bilirrubinas. O diagnéstico laboratorial de colestase pode ser efetuado da seguinte maneira: quando a bilirrubina total 6 menor que 5 mg/dL, denomina-se colestase se a bilirrubina direta for maior que 1 mg/dL. Quando a bilirrubina total é maior que 5 mg/dL, denomina-se colestase se a bilirrubina direta for maior que 20% da bilizrubina total". A incidéncia da colestase neonatal é de 1 caso em cada 2.500 nascidos vivos e é classificada, do ponto de vista anatomico, em colestase intra-hepatica (CIH) ¢ colestase extra-hepatica (CEH). A CIH representa aproximadamente 70% de todas as causas de colestase neonatal, e os principais grupos de doengas envol- vidas so: infeccao congénita, doengas metabolicas, hipoplasia das vias biliares intra-hepéticas, t6xico-medicamentoso, transinfecciosa, genético-cromossomica e idiopatica. A CEH representa cerca de 30% de todas as causas de colestase neonatal, ¢ a principal doenga envolvida é a atresia biliar. As diferentes etiologias de colestase neonatal, de acordo com Dellert e Balistreri®, estéo relacionadas no Quadro 14.1Cop. 4 Giorno cnn 1. Intra-hepética + Infecciosa: bacteriana: sepsis, listeriose, sifis, tuberculose - viral: rubéola, citomegalovirus, herpes, coxsackie, ECHO, hepatite B e C, virus da Imunodeficencia humana e parvovirus B19 ~ protozoério: toxoplasmose + Metabslicas: + distirbios do metabolismo dos carboidratos: galactosemia, intolerancia hereditéria a frutose, alicogenose tipo IV - deficiéncia de alfa t-antitipsina = mucoviscidose + tiresinemia - distirbios do metabolisme dos lipideos: doenga de Wolman, doenga de Niemann- Pick, doenga de Gaucher + distirbios da excregdo das bilirubinas: Dubin-Johnson e Rotor + Doengas endocrinolégicas: + hipopituitarismo = hipotireoidismo + Causas genéticas: rome de Down + sindrome de Donahue + Pobreza de ducios biliaes intra-hepaticos: + sindromica: sindrome de Alagile. + no sindromica: doenca de Byler, sindromes de deficiéncia do metabolismo dos sais billares, doenca de Zellweger + Miscelanea: + nutrigao parenteral - drogas + choque = histiocitose das oélulas de Langerhans + obstrugao intestinal ~ Idpus neonatal + Idiopatica 1. Extra-hepética . + atresia biliar + estreltamento do ducto biliar + cisto de colédoco + anomalia da juneo coledocopancredtica + perfuragao espontinea do ducto biliar + neoplasia A atresia biliar (AB) 6 0 resultado final de um processo inflamatério destru- tivo que afeta os ductos biliares intra-hepético e extra-hepatico, resultando em fibrose e obliteragdo do trato biliar em qualquer ponto do porta-hepatis até 0 duodeno. E a causa mais comum de colestase crOnica na infancia e a mais fre- quente indicagao de transplante hepético nesse grupo etdrio. A doenga ocorre em duas formas clinicas: 1) o tipo embridnico ou fetal (20%), em que o infcio da colestase neonatal é precoce, com ictericia desde o nascimento, podendo estar associado a outras anomalias congénitas; 2) a forma perinatal ou “adquirida” (80%), em que manas de vide patol6gica e s Até 1959, « Naquele ano, } 2 cirurgia, hé qual a crianca pacientes ¢ op cirurgia -, os pertensio port um transplant Em relacao que interferem Biliares, seja p minuicao da f Tidade da mem hepatécito. Co na tiltima déc pacientes. Os so: papilomay virus, reovirus comprovar, de atresia biliar. O e inflamatoria. ductular biliar uma expresso alteracdes ence celular e expre DIAGNOSTICO Como é um inicial, o diagn ‘am gastroenter colestase sao de todas as etic diagnéstico an: Biliar: 1) peso dias); 3) persis esclarecer que ial a partir de extra-hepatica, muitos pais ¢ forma, a color bém, a hipoco investigacao ur ser interpretad erianga com 1 normal ou pou trapartida, esse 3 meses de ida © diagnéstico ¢do lacente (809%), em que a colestase neonatal tem um infcio mais tardio, entre 2 ¢ 4 se- manas de vida, com um intervalo livre entre a icterfcia fisiolégica e a icterfcia patolégica e sem anomalias congénitas associadas™, ‘Até 1959, a doenga era fatal, pois néo havia opgao de tratamento cirdrgico. Naquele ano, Kasai propés a portoenterostomia para restaurar o fluxo biliar. Ap6s a cirurgia, hé restauragao do fluxo biliar em proporcdo inversa a idade com a qual a crianga é submetida ao procedimento cirirgico. Como a maior parte dos pacientes é operada apés 60 dias de vida - limite de idade recomendado para a uurgia -, os resultados no so satisfat6rios, evoluindo habitualmente para hi- pertensdo portal e fibrose intra-heptica progressiva, com necessidade futura de um transplante hepético na maioria dos pacientes Em relacdo a etiopatogenia, na CIH ha alterag6es nos diferentes elementos que interferem na secrecao biliar: 1) diminuigdo da fragao dependente dos acidos biliares, seja por deficiéncia de sintese ou por suas alteragdes qualitativas; 2) di- minuigao da fragéo independente dos dcidos biliares; 3) alteragées na permeabi- lidade da membrana canalicular; 4) disfung4o dos microfilamentos contrateis do hepatécito, Com relacéo a atresia biliar, diversos trabalhos tém sido publicados na tiltima década, no sentido de isolar agentes virais no tecido hepético desses pacientes. Os virus que tém sido identificados em pacientes com atresia biliar séo: papilomavirus humano, virus sincicial respiratério, herpes-virus, citomegalo- virus, reovirus do tipo 3 ¢ rotavirus*. Contudo, até o momento no se conseguiu comprovar, de forma definitiva, 0 papel de um virus especffico na etiologia da atresia biliar. Outro mecanismo proposto é a anormalidade na resposta imunolégica ¢ inflamatéria. Estudos tém examinado a possibilidade de as células do epitélio ductular biliar serem suscetfveis a um ataque de natureza imunol6gica, devido a uma expresso anormal de antigenos de superficie do sistema HLA-B12. Outras alteragdes encontradas foram: expressao aumentada de moléculas de adesdo inter- celular e expressao de interferon-gama em mais de 60% dos pacientes®, DIAGNOSTICO Como ¢ um grupo heterogéneo de doencas, com a mesma forma de apresentagio inicial, o diagndstico diferencial ¢ dificil, devendo ser conduzido em conjunto por um gastroenterologista pedidtrico. E importante saber que as principais causas de colestase séo a hepatite neonatal ¢ a atresia biliar, representando quase 70% de todas as etiologias. A abordagem inicial deve ser relacionada a identificagao do diagnéstico anatomico. Alagille” tem valorizado quatro itens sugestivos de atresia biliar: 1) peso de nascimento normal; 2) inicio da acolia precoce (média de 16 dias); 3) persisténcia da acolia; 4) aumento da consisténcia do ffgado. E importante esclarecer que esses itens so empregados para orientagao no diagn6stico dif cial a partir de diferencas estatfsticas entre os grupos de colestase intra-hepatica e extra-hepética, obtendo uma acurdcia de 83%. Outra informagao importante é que muitos pais e mées dessas criangas nao referem acolia fecal na consulta. Dessa forma, a coloragao das fezes deve ser checada pelo médico, valorizando-se, tam- bém, a hipocolia fecal como uma possibilidade de obstrugio biliar e merecendo investigacdo urgente. Adicionalmente, a informagao da consisténcia hepatica deve ser interpretada de acordo com a evolucéo natural da doenga. Dessa forma, uma crianga com 1 més de idade e ictericia hé uma semana pode ter uma consisténcia normal ou pouco alterada do figado e ser portadora de uma atresia biliar. Em con- trapartida, essa mesma informacao de consisténcia do figado em uma crianga de 3 meses de idade e ictericia desde a terceira semana de vida praticamente afasta © diagnéstico de atresia biliar.