celelaltestnt mai putin importante, de exemplu: absenta trunchiului venos inter- apico-bazal la rAddcina superioar&; r&d8cing inferiogra ce primeste un ram din vena pulmonard superioars, La nivelul plaminului sting am descris de asemenea 3 zone de reper, cu semnifi- catie tehnicd gi tacticd a. Zona de reper nr. 1 se situeazi la nivelul marginei superioare a venei pulme- hare Superiosre sting! $i ne desthide cale de abord fa arcera pulmonar Fig, 137 — Vera pulmonar inferi- oath ‘sting: vedere mediastinal posterioard (dispeatie tipied): 1. r3- ‘icing Superioara: 2. ridicina infe Flonra, 3. trunchiinterbazal anterior. 4. trunchi Intersazalmilfocioc 5. Sruncht imerbazal inferior? & beng Primitivi stings, 7. artora polrsonard Stingi: 8. aorta; 9. ligamentul ti Unghivlar: 10. nervul vage b. Zona de reper nr, 2 este situatd la nivelul peretelui trunchiului brongic lin- gular gi ne deschide ealea de abord a arterelor zcizurale, tn tehnica originalt 2 lobec Tomiel superioare descrise de noi, prin accesul invers al vaselor arteriale. c. Zona de reper nr. 3 este situata la nivelul marginii superioare a bronsiei pri- rmitive stingi; ne deschide calea cea mai sigurd tn abordul si disectia, fard riscuri, 2 arterei pulmonare stingi. 3, ANATOMIA CHIRURGICALA A MEDIASTINULUI Prezentarea anatomic chirurgicale @ medisstinului in lucrarea de fat, este ne~ cesard dups parerea noastra, deaarece ne juté s& privim mediastinul prin lumina ulti- melor cercetari anatomofunctionale si oferd baza materiala pentru ‘nfelegerea co- rectd fiziopatologicd a hemodinamicii gia respiratiei. a integr&rii lor tn contextul migcarilor ritmice ale custii toracice, care tn afara respiratiel influenteazd i hemo- dinamica; migcarile cugti toracice potentalizezz4, susjine gi ugureazi munca pompet cardiace, conform principiului biologic al randamentului maxim cu consum energetic minim. Cunoasterea anatomiei chirurgicale a mediastinului reprezint& beza anatomic& 2 interpretirii fiziopatologice a sindroamelor mediastinale; explicS interdependenta fiziopatologicd a proceselor patologice si a traumatismelor toracice, a legaturilor strinse dintre circulatie gi respirajie, Permite, de asemenea, practicarea corecta a 7illor de acces in mediastin gia altor tehnici chirurgicale, In urgentele si tn trauma tismele mediastinale. : Mediastinul (quod in medio statum) a facut obiectul unor multiple cercetari, astfel cd In ultimele decenii au apérut numeroase lucrari dedicate anatomiel chirurgt ‘ale, metode complexe de investigatii a cailor de abord si a tehnicilor chirurgicale specifice acestei regiuni.. Interpretarile acestor cercetiri au avut mari repercusiuni asupra aprofundarii fiziopatologlel, a cunoasterii precise a sindroamelor mediastinale. Astfel c& astazi rmediastinul nu mai este considerat ocavitate care confine organele mediastinale, ci este in realitate un spatiu conjunctiv, care este determinat de o fascie proprie, wfascia pProprii mediastini", cu funcgii multiple. Aceste structuri conjunctive anatomice ale mediastinului au reprezentat baza fundamentalé a interpretarii corecte a functiilor sale complexe, Importanta mediastinului pentru patologiasi fiziopatologia clinica este mult mai mare si de aceea o vom prezenta si noi, deoarece ne ajutd sé Injelegem mai bine si si ‘ratim mai corect aceasta patologie Importanta 1, Este loc de trecere al organelor de import al materiei.. 2. Reprezint& magistrala centralé a organelor prin care circulé elementele im- portante si vehiculele transportoare de elemente necesare metabolismului si de ele mente reziduale. 3. Este sediul pompei aspiratoare —respingitoare a circulatiei. 4. Este centrul principal de anastomozd intre cele dous regiuni: a) regiunea cranio-cerebrala si supradiafragmatic8; gi b) regiunea subdiafragmatics. 5. Poite fi considerat ca simbol al perfectiunii orgenismului, concretizat prin topografia elementelor (cele slabe acoperite de cele puternice) si constituires unui ancamblu armonioe cu cele 3 teritorii: varcular, traheal gi digestiv, arborele traheo- brongic agezindu-se ca un tampon intre sistemul cardiowvascular si esofag. ‘6. Permite sincronizares functiunilor organelor mediastinale cu miscarile tri- dimensionale ale custi toracice, functii ce sint potentializate de aceste migcari ritmice ale custii toracice, 7. Din cauza evolutiei sale embriologice foarte diversificate, este locul de elec- teal disembrioplziilor: unele organe mediastinale, ca de ex. cordul, se dezvolté in regiunea cervicala; diafragmul este de asemenea un muschi cervical, deoarece este inervat frenic, ramurd din plexul cervical profund. 8. Topogrefia lui este materializata in patologie prin sindroamele mediastinale dominate de patologia elementelor reprezentative, ca de exempl —sindromul mediastinal anterior —sindromul de cavé; —sindromul mediastinal mijlociu —sindromul respirator (traheal) —sindromul mediastinal posterior —sindrom esofagian, 9. In mediastin stnt concentrate principalele statii ganglionare limfatice ale organismului: este centrul limfatic principal; de eceea mai este denumit gi ymarele uf limfatic” 10, Mobilitatea, plasticitates si armonia mediastinului permite integrarea acestui ancamblu Tntr-un sistem unitar, dominat de functiile complexe ale jesutului con junctiv. 48411, Mediastinul este regiunea cea mai explorati din organism; reamintim prin- cipalele’ metode de explorare —Radiologice: tomografii Fraine-Lacoste in plan brongic, mediastinografil (instituite de Cendorell) —lzotopi radioactivi, in depistarea gusilor endotoracice. —Mediastinoscopia (Carlens 1956). —Angiocaraiogratia, — Ecografia — Tomografia computerizata —Bronhoscopia, esofagoscopia si esofagozrafia in depistarea leziunilor trau- matice gi a proceselor inflamatorii cronice asociate. 12 Organele mediastinale prezinta posibilitati largi de abord chrurgical: chi rurgia traheei, @ carenei, rezectio-bronho-anastomoza, chirurgia cardio-vascular’, abordarea largi a mediastinului in tozte regiunile sale, prin folosirea unei cai largi de acces: sternotomia mediana, transversala sau toracotomia posteo-laterela, pentru abordul mediastinului posterior si al 1/3 inferioare a traheei. {in mare, mediastinul este format din dous pirti: organele_intermediastinale 4i fesutul conjunctiv determinat de fascia proprie a mediastinului. Tesutul conjunctiv laceste reprezentat de trei tipuri de elemente: faci, ligmente gi teci (periviscerale si perivasculare). 1. Fascii: a. substernala: b. pretraheala ¢. retro-esofagian’; 6. prevertebrals, 2. Ligamente orientate pe linile de fort gi inserate gi pe pericard a. vertical, reprezentat de ligamentul vertebral, zorto-pericardic si stemne-peri- cardic. betranavercal, inzorat po pediculul bronho pulmonar, care cate eolidarizat cu fascia endo-toracics si membrana elastica pulmonara, care participa activ larespiratie, fictnd ca expirul s& fie un act pasiv gi usurind gi munca cordului drept, cretnd 0 pre siune negativa in atrii gi in treimeainferioara a venei cave gi ficind c2 inima dreapta si lucreze c2 0 pomp& cu presiune joass. 3, Teci: —peritraheals; = periesofagiand — perivasculare, Rolul gesutulul conjunctiv mediastinal este complex: 1. placticitater 2. suplete: 3, rolul de amortizare a forfei de frecare si de transformare a ei in forta de alu- 4, lubrefiant, pern& pneumatics: 5. curele de transmisie tntre organele mediastinale; 6. integrarea Intregului tntr-un tot unitar si armonios functional 49 4. Unsentete medico — enirurgieate toracice