CANCER CERVIVO UTERINO

TEMA N# 3
Introducción
- La historia natural del cáncer de cuello uterino es gradual y prolongado su malignidad lleva de
10-15 años
- Estas lesiones son las sesiones antiguas de displasias cervicales y carcinomas in situ
- El cáncer de cuello uterino es una neoplasia que se origina la unión escamo-columnar o
zona de transición. Antes, mayormente solo se lo detectaba en estadios avanzados.
- En los años 20s se descubre que tenía dos fases: fase preinvasor y fase invasora. Lo ideal es
detectar la enfermedad en la fase preinvasor.
- En nuestro país seguimos detectando en la fase invasora los índices más altos en cuanto a
CACU, el cáncer de mama se encuentra después. En otros países ha reducido la incidencia de
cáncer de cuello uterino, pero ha incrementado el índice de cáncer de mama.
- En los años 70s se descubre que este cáncer está relacionado con el VPH (99%).
- Hasta la fecha se conoce más de 100 tipos de cepas:
Rol del HPV en el tracto genital inferior
- Papovaviridae
- Virus esférico
- Diámetro: 55 nm
- Sin envoltura
- Cápside icosaédrica
- 72 capsómeros pentaméricos
- DNA de doble cadena circular
- Más de 100 genotipos
- Serotipos virales de bajo riesgo 6-11-30-42-43-44
- Serotipos virales de riesgo intermedio 31-33-35-39-51-52-58
- Serotipos virales de alto riesgo 16-18-45 y56
Genoma Viral
- La región URR: Tiene la función de la regulación y transcripción viral.
- La región E(Early): Tiene la función de la expresión temprana (replicación viral y regulación del
funcionamiento vírico y celular). E, E5 y E7 son los más importantes en la génesis del inicio de la
enfermedad
- La región L (Late): Expresión tardías codificación de las proteínas de la
cápside. L1 y L2 se encuentran mayormente en la capsula y codifican las
proteínas de la capsula para la producción de nuevos virus
Ontogenia
En la oncogénica estas fases reaccionan con las proteínas del huésped e inhiben al (E6+p53, E7+
RB, E6+E7+ telomerasa) a la retinoblastoma y por acción de la telomerasa cambia la estructura del
ADN del huésped y ocasionan inestabilidad genética; y la E7 se encarga mayormente de inhibir la
apoptosis.
Aspectos importantes en virología del HPV y transmisión
• La transmisión es por contacto sexual PDV
• Los condilomas externos anogenitales pueden trasmitirse por
autoinoculación o heterinoculaciona
• El HPV humano es epitelio tropismo
• La génesis del carcinoma de cuello uterino está definida que en más del 98 % de los casos,
está ocasionada por la acción del HPV sobre el epitelio del cérvix.
• En los varones es bajo riesgo del HPV, se encuentra el mismo tipo en un 25 % como portador.
Si el tipo viral es de alto riesgo, el varón puede presentarlo en más del 60 %

Patogenia
A medida que maduran las células epiteliales, se alejan de la membrana basal y el virus reactiva su
cápside, con la cual comienza la replicación y proliferación en las células intermedias y superficiales.
Comienza la enfermedad y se tiene como representación la L-SIL (Low grade Squamous
Intraepithelial Lesión – Lesiones Intraepiteliales escamosas de bajo grado) es una infección viral
productiva. Las células mostrarán el efecto citopático del virus, que incluye la aparición de los
coilocitos.
En la infección por el VPH, el virus penetra en el epitelio por microlesiones durante el coito, pero
tiene afinidad por el epitelio en la región escamocolumnar donde se desarrolla muy rápidamente.
También puede inocular otros epitelios, como el de la vulva, la vagina, el ano; últimamente se
encuentra mucha neoplasia anal.
El epitelio metaplásico es más delgado y accesible al virus, que el escamoso maduro, que es más
grueso. El virus infecta las células parabasales, pierde su cápside y se introduce al núcleo en estado
episódica (que lo separa del genoma de la célula huésped) donde comienza a invadir y a destruir.
- Si es benigno, se manifiesta como condilomas, muchas mujeres presentan, mayormente en el
embarazo porque en ese estado baja las defensas para proteger al producto.
- Si es del tipo maligno va a desarrollar cáncer, el cual tiene sus diferentes fases:
❖ Inoculación: por microtraumas en el coito (ausencia de infección, infección latente)
❖ Incubación: 6-8 semana coloniza zonas del epitelio ano genital con una infección latente
❖ Fase de expresión activa
❖ Replicación de los virus
❖ Infección de HPV con expresión clínica
- La infección de HPV en el tracto genital femenino se puede presentar como
❖ Infecciones clínicas condiloma acuminado
❖ Infecciones subclínicas solo se puede ver en macroscópica alteración celular
❖ Infecciones latentes solo se puede ver por métodos de hidridizacion de ADN viral en Tej
individuas con Tej clínicos e histológicamente normales
Diagnóstico
• MACROSCOPICO: podemos ver los condilomas.
• CITOLOGIA: En el Papanicolaou se observa la presencia de los Colositos.
 • COLPOSCOPIA Y PENEOSCOPIA: Existe el punteado y mosaico invertido, condiloma
plano, Schiller irregular.
• HISTOLOGIA: Da la última palabra en el diagnóstico. Se observa disqueratosis y koilocitos.
• PRUEBAS MOLECULARES (Hibridación, Test de fijación de complemento, PCR
Polimeraza chain reaction)
Tratamiento
El HPV no es sinónimo de cáncer, pero la infección puede llegar a producirlo.
❖ QUIMICOS:
• PODOFILINA 20 a las 25 aplicaciones cada 3 a 7 días. Se aplica en la zona afectada. (No
aplicable en el embarazo)
• ACIDO BI O TRICLOROACETICO 50 o 80 % cada 2 a 4 días.
• 5 FLUORO URACILO 5 % crema aplicaciones diarias. (No en el embarazo)
• BLEOMICINA
❖ QUIRURGICOS
• Asa de Leep
• Criocirugía
• Laser
• Extirpación local
❖ INMUNOLOGICOS
• Interferón
• Levamisol
• Imiquimod
• VACUNA (Hasta ahora no se ha visto efectiva)
Vacuna
1. Características
• 27000 mujeres estudiadas (33 países)
• Aprobada para uso clínico en 28 de junio de 2006 por la FDA de los EEUU
• Tetravalente (VLPs-L1 de 6,11,16,18)
• Mujeres de 9-26 años
• 3 dosis intramusculares: 0-2-6 meses
• 40 mcg VLP; 225 mcg ALSO4; 0.5mL
• Protege contra la INFECCIÓN con los virus homólogos
• Licenciada en 60 países

2. Perspectivas
• Seguimiento a largo plazo para determinar la duración de la protección.
• La vacunación no altera el curso de la infección ya instaurada. Pero protege frente a cepas
con las que no se ha entrado en contacto aún. Por tanto, es importante considerarla antes
del inicio de la vida sexual activa.

DIAGNOSTICOS DE LAS NEOPLASIAS

CITOLOGIA
- El examen citológico cervicovaginal se basa en la exfoliación espontanea o inducida de células
normales o patológicas del cuello uterino.
- La obtención de la muestra para el examen citológico y endocervical se efectúa de preferencia
en fase intermenstrual después de las 24 ha.
- En la actualidad para la obtención es mixto de la obtención del material citológico del exocérvix
y endocérvix
- El papanicolaou se clasifica por extendido
• Clase I: hallazgos normales
• Clase II: hallazgos inflamatorios (células anormales, pero no malignas)
• Clase III: hallazgo sospechoso (células atípicas probablemente malignas, pero no
concluyente)
• Clase IV: Hallazgo positivos (células firmemente demostrados de malignidad)
• Clase V: Hallazgo positivos (células concluyentes de malignidad)
- 1988 EEUU en Bethesda System esta clasificación es usa para determinar lesión de bajo grado
y alto grado.
• Citología dentro de lo limites normales
• Cambio celulares benignos, inflamatorios y reactivos.
• Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)
• Lesiones intraepiteliales de bajo grado
• Lesiones intraepiteliales de alto grado
• Alteraciones de células glandulares
• Otras neoplasias malignas.

CITOLOGIA SIL
- La citología evalúa los cambios individuales de las células en lo referente a las alteraciones
nucleares y citológicas que define los grados de lesión intraepitelial
• SIL; la célula que constituye el cuadro citológico de bajo grado, son de modo exclusivo de
tipo superficial e intermedio
• SIL; de alto grado presenta alteraciones mas notables que involucran el estrato superficial
intermedio y para basal (CIN II-III)

COLPOSCOPÍA
La colposcopia es un método clínico que evalúa los cambios de los patrones vasculares del cuello
los cuales reflejan a su vez cambios bioquímicos y metabólicos del tejido cervical
CARACTERIZACION DE LAS IMAGNES
- IMAGNES COLPOSCOPICAS NORMALES DECUELLO UTERINO
❖ Mucosa originaria
❖ Ectopia
❖ Zona de trasformación
❖ Reacción residual
Mucosa antrópica
- IMAGNES COLPOSCOPICOS ANORMALES DEL CUELLO UTERINO
❖ proceso inflamatorio
 o exocervicitis
o endocervicitis
o ectopitis
o ulceracion
❖ lesiones de herpes virus
o maculas
o palulas
o vesículas
o ulceras
❖ lesiones por papiloma virus
o zonas acetoblancas
o condilomas planos
o condilomas acuminados
o Lesiones difusas
o Zonas yodonegativas débiles
❖ Misceláneas
o Endometriosis
o Secuelas postratamiento destructivos locales y quirúrgicos
o Procesos asociados a tuberculosis y sífilis
❖ Tumores benignos
o Pólipos
o Angiomas
o miomas
❖ Lesiones intraepiteliales de bajo grado
o Leucoplastias, puntillados y mosaicos marginales, tenues, planos de bordes netos
o Puntillados con puntos vasculares finos y distancia Inter capilar normal
o El mosaico con campos poligonales, simétricos y calles vasculares finas
o La zona yodonegativa muda de bordes netos
❖ Malformaciones
o Unicollis biforis
o Cicollis biforis

- IMAGNES COLPOSCOPICAS SOSPECHOSAS DEL CUELLO UTERINO

❖ Lesiones intraepiteliales de alto grado
o Leucoplasia, puntiforme, mosaico y zonas de transformación anormales con
relieves, extensas, superficie irregular, bordes difusos, asimétricas, periorificiales c
con penetración en conducto cervical.
o El puntillado con puntos vasculares gruesos y asimétricos y aumento de la
distancia Inter capilar
o El mosaico con campos asimétricos, redondeados, con depresión o punteando con
calles vasculares amplias
o Zonas de transformación anormal con anillos hiperqueratosicos, periorificiales
multiples
❖ Microinvacion
o Lesiones con las mismas características, pero acentuadas
 ❖ Invasión
o Lesiones xerofíticas o endofíticas, externas, de aspecto lardáceo, necrosis, atípica
vascular marcada
❖ Adenocanoma
o Lesiones con aspecto de ectopia, con numerosas papilas hipertróficas,
asimétricas, blanquecinas, vasos anormales superficiales
o Lesiones con aspecto de zona de transformación, con amplios orificios glandulares
llenos de mamelones papilares
- COLPOSCOPIA INSATISFACTORI DEL CUELLO UTERINO

- DESCRIPCION DE IMAGEN COLPOSCOPICO MAC CONUNES

PAPANICOLAU
- Es un estudio citológico, la muestra se recolecta mediante frotis del cuello uterino, esta prueba
a investigado la prueba de la tinción, mediante la cual se puede observar con claridad el
citoplasma, el núcleo, los nucléolos, en si todas las características celulares, el Papanicolau no
puede diagnosticar

El Papanicolaou hace su clasificación en cinco clases:

▪ Clase 1: normal.
▪ Clase 2: inflamatoria.
▪ Clase 3: posiblemente lesión moderada.
▪ Clase 4: horriblemente carcinoma in situ.
Clase 5: horriblemente invasor.

PRUEBA DE SCHILLER
En esta prueba SE APLICA LUGOL sobre la superficie del cuello que generalmente reaccionan
con el glucógeno que se
encuentra en las células intermedias del epitelio normal, estas se tiñen de negro, en cambio, cuando
existe células atípicas pierden glucógeno, por lo tanto, no se tiñen de color negro. En esta
prueba existen varios falsos positivos.
IVAA: (inspección visual con ácido acético)
Donde el epitelio cilindro ectropión (que está afuera) si es atípico cambia ante la reacción del ácido
acético y se tiñe de un color blanco. Entonces esta prueba a diferencia de la de Lugol tiñe las
superficies afectadas en cambio la de Lugo tiñe las superficies sanas.

Cuando ya encontramos un cáncer invasor se debe determinar hasta donde

está avanzado y en qué estadio esta, se realiza el estadiaje.

POR ESTADIOS DE LA FEREDADCION INTERNACIONAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA:

FIGO
ESTADIO 0: carcinoma in situ, no rebasa la membrana basal (no se incluye en estadísticas
para tratamiento de carcinoma invasivo).

ESTADIO I: estrictamente limitado al cuello.

• I A: carcinoma invasivo diagnosticado solo por histología, penetrado a

profundidad hasta 5mm y no más de 7mm.
❖ I A1 invasión mínima del estroma inferior a 3 mm
❖ I A2 invasión en profundidad superior a 3mm inferior a 5mm.

• I B: es macroscópico, hay lesiones clínicas limitadas al cuello I B1

lesiones clínicas inferiores a 4cm de tamaño I B2 lesiones clínicas
superiores a 4 cm tamaño.

ESTADIO II: carcinoma extendido fuera del cérvix sin llegar a la pared pélvica y/o a la
vagina sin llegar al tercio inferior:

▪ II A: afecta a la vagina sin llegar al tercio inferior y no hay afectación parametrial

▪ II B: extensión al parametrio, sin llegar a la pared pelviana.

ESTADIO III: carcinoma extendido hasta la pared pélvica y/ o al tercio inferior de la

vagina y/ o causando hidronefrosis o anulación funcional del riñón.

▪ II A: extensión hasta el tercio inferior de la vagina.

▪ II B: extensión hasta la pared pélvica y/o hidronefrosis y/o anulación renal.

ESTADIO IV: carcinoma extendido a los órganos pélvicos o metastásicos.

▪ IV A: afectación a la mucosa de la vagina (hematuria) o del recto

(progtorragia).
▪ IV B: presencia de metástasis a distancia. Muy raro

TRATAMIENTO DE LA NIC
De nada sirve hacer el rastreo sin un buen tratamiento, se realiza el rastreo por cualquier método
(Papanicolaou, IVAA, HPV, otros) pero se recomienda realizarlo a partir de los 30 años con el
Papanicolaou, IVAA y posteriormente se debe realizar la biopsia por colposcopía y con el
diagnóstico pasaremos al tratamiento relacionándolo con la NIC 1, NIC 2, NIC 3 y así
sucesivamente.

• Control: Que la mujer vaya a sus controles.

• Criocauterización: que es una técnica en frio.
• Electrocauterización: se lo realiza con calor.
• Rayos laser
• Conización: que es el corte mediante bisturí.
• LEEP: que es una conización, con un pequeño alambre de corriente de alta frecuencia.
• Histerectomía: en casos graves.