FACULTAD CIENCIA DE LA SALUD

CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS ADULTO MAYOR

I. Antecedentes personales

Nombre: ________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ________________ Edad: _______________
Ocupación: ______________________________________________________________________
Nivel de estudios: _________________________________________________________________
Lateralidad: ___________________ Fecha de Evaluación: ___________________
Teléfono/email de contacto: ________________________________________________________
Lugar de residencia: _______________________________________________________________
Motivo de Consulta: _______________________________________________________________

I. Antecedentes mórbidos

Enfermedades que presenta: ________________________________________________________

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Medicamentos:____________________________________________________________________
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Hospitalización y/u operación: _________________ Tiempo: __________ Fecha: ______________
Consumo de alcohol: _______________________________________________________________
Tabaquismo: _____________________________________________________________________
Hobbies: _________________________________________________________________________
Actividad física: _____ ¿Cuál?____________________________ Veces x semana ______________
Uso de sonda: ________ De qué tipo: _________________________________________________
Úlceras varicosas: _________________________________________________________________
Otros antecedentes mórbidos relevantes: ______________________________________________
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II. Obtención de datos

Cavidad oral
Alteraciones dentales: _____ ¿Cuáles? ___________________________________________________
Uso de prótesis Total Parcial Abajo Arriba
Cantidad de saliva Normal Disminuída Aumentada
Presencia de laceraciones
Órganos de los sentidos
Estado de la visión Normal Presbicia Uso de lentes
 Estado del gusto Normal Alterado Ácido Amargo Salado Dulce
Estado sensoperceptivo Normal Alterado Caliente Frío Suave Áspero
Estado del olfato Normal Disminuído Anosmia
Estado de la audición Normal Hipoacusia Tinitus
Diploacusia Reclutamiento Uso de prótesis
Nivel de independencia
Comer Autónomo Con ayuda Dependiente
Vestirse Autónomo Con ayuda Dependiente
Bañarse Autónomo Con ayuda Dependiente
Uso de teléfono Autónomo Con ayuda Dependiente
Toma de medicamentos Autónomo Con ayuda Dependiente
Manejo de dinero Autónomo Con ayuda Dependiente
Compras Autónomo Con ayuda Dependiente
Preparación de comida Autónomo Con ayuda Dependiente
Lee diario o revistas Autónomo Con ayuda Dependiente

Síndromes geriátricos
Inestabilidad al caminar Siempre A veces Nunca
Caídas Siempre A veces Nunca
Pérdida del equilibrio Siempre A veces Nunca
Incontinencia urinaria Siempre A veces Nunca
Deformidad de los pies Siempre A veces Nunca
Hinchazón de los pies Siempre A veces Nunca
Deglución
Alimentación Autónoma Asistida Dependiente
Consistencia Sólidas Semisólidas Líquidas
Cantidad de alimento Normal Disminuída Aumentada
Cantidad de agua ___________ Litros.
Peso corporal
Último tiempo: Aumenta Disminuye
Consumo de alimentos:
Ají Siempre A veces Nunca
Ácidos Siempre A veces Nunca
Aliños Siempre A veces Nunca
Chocolates Siempre A veces Nunca
Estreñimiento Siempre A veces Nunca

Estado psicológico
¿En el último mes se ha sentido deprimido?
¿En el último mes se ha sentido angustiado o nervioso?
¿Realiza actividades con la familia o amigos?
¿Siente rechazo al contacto social?
¿Cambia de ánimo abruptamente?
Observaciones:____________________________________________________________________
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