DATOS PERSONALES

NOMBRES : MELISSA PAOLA

APELLIDOS : MENDEZ BERECHE

CURSO : DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

TEMA : CASOS CLÍNICOS: EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN

EN SALUD MENTAL

CARRERA : PSICOLOGÍA

DOCENTE : PS.VICTOR OMAR CAMPOS FAVERIO

CICLO : VI

2019
1. Entrevista psicodinámica
Victor Cabré Segarra

La entrevista es el instrumento principal de los que dispone el clínico en su trabajo.

Lo que confiere ese valor tan esencial a la entrevista es el hecho de que dos (o más) personas se encuentran para poner
en contacto algo de la vida de cada uno. Un contacto que no solo es explicado verbalmente, narrado, sino expuesto y
dramatizado a muy diversos niveles, algunos de los cuales pueden no ser ni directa ni fácilmente observables a simple
vista.

1.1. La entrevista: técnica, proceso y relación

La entrevista nos permite evaluar, y sobre todo comprender, algunas de las principales dimensiones del funcionamiento
del paciente:

 Las capacidades cognitivas, psicomotrices y emocionales.

 Las capacidades para establecer una alianza terapéutica.
 Sus propias hipótesis sobre el problema (organicista, proyectivo, integrador, etc.).
 Su deseo de conocerse, la curiosidad hacia sí mismo.
 El grado y el tipo de ansiedad predominante, así como su capacidad para tolerar esa ansiedad.
 El funcionamiento de los mecanismos de defensa, el tipo y su rigidez o flexibilidad.
 La capacidad y tipo de Insight.
 Otros aspectos relacionados con la situación laboral o cultural, con la red familiar o social, etc.

En la entrevista, toda la información (psicológica, social o cultural) se considera desde el punto de vista de la realidad
externa y de la realidad interna (elaboración personal). Por lo tanto, por parte del profesional es importante disponer
de un «espacio mental» que permita entrar en contacto con los sentimientos profundos del entrevistado para conocer
su realidad externa e interna. En la figura del entrevistado es importante tener en cuenta y valorar tres aspectos:

 Expectativas: por lo general basadas en experiencias anteriores, en características personales y en la urgencia o

importancia de la demanda.
 Necesidad y demanda: que puede consistir en un alivio rápido de los síntomas, encontrar una guía, averiguar
la causa, etc. A menudo no hay una correspondencia entre necesidad y demanda explícita, y entonces es
importante conocer aquella implícita, ya sea una inespecífica o la ausencia de demanda, que no de necesidad.
 Propuesta relacional: ya que además de plantear problemas y demandas, el entrevistado propone un tipo de
relación, intenta provocar en el profesional una determinada respuesta.

1.2. Contenidos emocionales de los participantes en la entrevista

El profesional debe situarse tan cerca del entrevistado para que pueda comprenderlo realmente pero no tanto como
para sentirse invadido por su problemática. Se trata de que esté dispuesto a escuchar y observar todo cuanto el
entrevistado le comunique con palabras, silencios, gestos o síntomas, y que pueda experimentar la relación con él,
observando al mismo tiempo cómo siente lo que nosotros le comunicamos (rechazo, indiferencia o sumisión) y qué
sentimos de lo que él nos comunica (transferencia y contratransferencia). Es importante que tenga conciencia de sus
propios sentimientos, para que estos no le impidan conocer realmente a su entrevistado, conocerlos y si puede,
eliminar ideas preconcebidas, presiones externas o internas.

1.3. Transferencia y contratransferencia

Tanto la transferencia como la contratransferencia son fenómenos que se dan en toda relación y que, a nivel asistencial,
pueden constituir un grave inconveniente para la relación si no son percibidos, si influyen sin que los conozcamos en la
medida de lo posible, pero que son de gran utilidad si los tenemos en cuenta y los utilizamos para comprender más lo
que representan en el paciente y en nosotros mismos. Por eso es tan importante preguntarnos « ¿cómo me hace sentir
este individuo? y ¿qué me dice esto respecto de él, de la naturaleza de la relación y del efecto que él ejerce en los
demás?». También conviene preguntarnos si se trata de una intuición resultante de lo que el entrevistado nos está
comunicando o si estamos reaccionando en función de lo que nosotros mismos introducimos en la situación. Estos
interrogantes pueden determinar una comprensión más amplia de uno mismo, del entrevistado y del tipo de relación
en el «aquí y ahora».
 1.4. Encuadre y contención

En la relación asistencial, el encuadre es un conjunto de elementos estables que permiten el desarrollo de esta relación,
el trabajo conjunto. Habitualmente se habla de dos niveles: uno externo y otro interno. En el externo encontramos
aspectos como el espacio físico, el tiempo y todo aquello que pueda estar al servicio de garantizar un buen grado de
privacidad y confidencialidad. El encuadre interno se refiere a la idea metafórica de un espacio mental común en el cual
se establece un punto de comunicación, está relacionado con la actitud del profesional y con la expresión de su propia
función.

Un encuadre adecuado permite una de las funciones primordiales de la relación de ayuda terapéutica: la contención.
Por lo general, el paciente acude con un alto grado de ansiedad que le resulta insoportable, doloroso y difícil de tolerar.
Si el profesional le ofrece la posibilidad de desahogarse y actúa como una especie de receptáculo del exceso de
ansiedad que el paciente no puede enfrentar, por un lado le proporcionará bienestar y, por otro, dará la oportunidad a
sus recursos más maduros de recobrar la capacidad de comprender, elaborar e integrar la situación dolorosa en vez de
activar en exceso los mecanismos de defensa.

1.5. Insight, acting out y elaboración

Llamamos insight a la capacidad de mirar dentro de uno mismo, de estar en contacto con el propio mundo interno.
Esta capacidad permite iniciar un proceso a través del cual obtener una visión nueva y distinta de nosotros mismos, un
enriquecimiento en el conocimiento de uno mismo.Por el contrario, el acting out se ha considerado como la tendencia a
actuar para evitar el pensamiento acerca de determinados contenidos que son ubicados fuera de uno mismo.

Insight y elaboración son inseparables. El insight es un momento específico del proceso de elaboración. Por lo general,
el proceso de elaboración se inicia con el insight ostensivo que deriva hacia el descriptivo y, por lo tanto, a convertirse
en conocimiento intelectual gracias al lenguaje, mientras que un buen número de autores contraponen los conceptos
de elaboración y acting out, argumentando que la actuación de las ansiedades provocadas por un conflicto impedirá su
elaboración, pues con ella tendemos a atribuir a causas externas lo esencial y se intentará resolver en el mundo externo
y no en ambos (interno y externo).

1.6. Escenas temidas en la entrevista

En el trabajo de formación práctica con estudiantes, residentes o profesionales de distintas especialidades, se pueden
observar algunas constantes relacionadas con situaciones que generan ansiedad o preocupación añadidas a las
inherentes de la relación asistencial. Son las que se conocen con la expresión «escenas temidas» y que aparecen
repetidamente al inicio de la práctica clínica pero que, de una u otra forma, pueden ser identificadas a lo largo de la
trayectoria profesional.Algunas de ellas giran en torno al tema de la agresividad, tanto si se muestra de forma explícita
como si lo hace de forma latente.

A menudo, aunque no se haga explícita la demanda, el silencio puede revestir las mismas características; por ejemplo,
un paciente que presenta un mutismo persistente pero que, con la mirada, interroga expectante al profesional
esperando alguna cosa de él, o cuando apenas aparece una reacción suya como respuesta a la demanda del
profesional, a su explicación o a la devolución de algún contenido. Cabe destacar un grupo de situaciones en las que la
incomodidad aparece desplazada hacia «el exterior» de la relación, a través de la narración pormenorizada de
accidentes dramáticos, enfermedades devastadoras, muertes traumáticas y todas aquellas narraciones de gran
intensidad emocional que pueden amenazar la capacidad del profesional para seguir realizando su función como
corresponde.

1.7. Espacios de reflexión: sesión clínica y supervisión

En todos los foros profesionales la sesión clínica y la supervisión gozan de muy buena consideración, aunque a veces
condiciones adversas o difíciles de trabajo, en las organizaciones, las pongan en una situación de riesgo o inestabilidad.
Pensamos que ambas revierten innegociablemente en la fortaleza y el rigor tanto del profesional como de la misma
institución de la que forma parte y por eso consideramos necesario reivindicarlas mediante estas líneas al final del
capítulo.
En la sesión clínica, un miembro del equipo presenta un caso al resto de profesionales, de distinto nivel de formación,
grado de experiencia y tal vez especializados en otras disciplinas distintas de la suya. El principal objetivo es reflexionar
en grupo sobre el material clínico, a partir de los datos disponibles, casi siempre parciales y provisionales, para
contrastar y complementar las diferentes visiones y experiencias, en un verdadero trabajo de equipo.

Prácticamente la totalidad de los aspectos comentados, referidos a la sesión clínica, también son aplicables al espacio
de supervisión. En ella, ya sea realizada en grupo o individualmente, el momento en que se unen varias personas para
pensar un mismo caso tiene un efecto multiplicador evidente en lo que se refiere a la comprensión y, por ende, a la
mentalización que luego ha de revertir en beneficio del paciente. Aun así, lo que hay de específico en la supervisión es
el hecho de que existe un foco permanente situado en el profesional en relación con el caso en particular.

1.8. El proceso de evaluación psicológica clínica

Dicho de manera simple y directa: antes de tratar hay que evaluar. En efecto, queremos empezar este capítulo
recordando la importancia de realizar un proceso de evaluación que permita conocer al paciente, concretar sus
dificultades y sus capacidades, comprender su manera de relacionarse, su personalidad, sus circunstancias familiares y
sociales, así como los hechos principales de su trayectoria vital desde la infancia. Sin suficiente conocimiento de todo
ello, empezar una psicoterapia es cuando menos temerario y a menudo negligente. Además, un proceso de evaluación
bien realizado es una experiencia valiosa para la persona que consulta y, como demuestra tanto la experiencia clínica
como la investigación, puede promover cambios significativos (a veces muy notables) en los pacientes.

El proceso de evaluación clínica también ha de permitir establecer una alianza terapéutica suficientemente sólida y
explorar los síntomas del paciente para comprobar si se ajustan a los criterios de alguno de los trastornos
psicopatológicos incluidos en los manuales diagnósticos de referencia, ya sea el DSM (Manual diagnóstico y estadístico
de los transtornos mentales) o la CIE (Clasificación internacional de enfermedades).

La entrevista biográfica o anamnésica es otro de los puntos clave del proceso de evaluación. Como decíamos antes,
algunos pacientes se encuentran en un momento vital de crisis, de agitación, viviendo circunstancias ambientales,
personales o familiares especialmente duras, de modo que puede ser inadecuado, al menos inicialmente, dedicar
tiempo a esta entrevista. Pero si la situación del paciente lo permite, la entrevista anamnésica ofrece información de
gran valor clínico. Una propuesta de aspectos a preguntar/explorar en dicha entrevista sería la siguiente:

 Realización del diagrama familiar y recogida de datos de identificación del paciente que no aparecieron en la
primera entrevista (edad del paciente y de personas significativas, estudios, detalles sobre su vida laboral, etc.).
 Primer recuerdo que tiene el paciente sobre su vida.
 Embarazo y parto.
 Primeros desarrollos: marcha, habla, control de esfínteres, alimentación (puede preguntarse también por la
presencia de dificultades de alimentación actuales).
 Aprendizaje: dificultades y capacidades, escuelas a las que ha asistido el paciente, relaciones con profesores y
compañeros.
 Trabajo, relaciones con superiores/subordinados y compañeros.
 Relaciones de amistad y de pareja, exploración de posibles dificultades y/o preocupaciones asociadas a la
sexualidad.
 Descripción de personas significativas para el paciente (padre, madre, pareja, amigos(as) más destacados, etc.).
Auto descripción («¿Cómo se definiría usted a sí mismo?»).
 Posibles problemas de salud y consumo de drogas.
 ¿Qué desea cambiar el paciente? (en caso de que no quede suficientemente claro en lo que nos ha explicado).

A partir de la información que hayamos obtenido en la primera entrevista y en la entrevista anamnésica, elaboraremos
la formulación clínica.

1.9. La formulación clínica: definición y procedimiento de elaboración

La formulación clínica vincula los síntomas clínicos, la personalidad del paciente y sus circunstancias pasadas y
presentes. La formulación clínica es un conjunto de hipótesis contrastadas expresado de forma narrativa o mediante
diagramas de flujo que ponga en relación toda la información disponible sobre el caso (biológico, psicológico y social)
para explicar la etiología, el curso, el mantenimiento actual y el pronóstico del mismo. (Muñoz, 2003, p. 173)
¿Cómo se puede realizar una formulación clínica? Según el modelo que proponemos, la información obtenida en las
entrevistas (primera entrevista y entrevista anamnésica) se clasifica así:

 SÍNTOMAS CLÍNICOS
 PERSONALIDAD
 CIRCUNSTANCIAS BIOGRÁFICAS Y SOCIOFAMILIARES
 DIAGNÓST ICO
 ESTADIOS DE CAMBIO DE LOS PROBLEMAS PRINCIPALES
 APEGO

Pues bien, a partir de esta información, clasificada de la manera que acabamos de describir, estamos ya en disposición
de realizar la formulación clínica en forma de diagrama. Para ello, situaremos lo que sabemos del paciente en tres
niveles:

 Aspectos de la biografía del paciente que han podido influir en su personalidad (en sus recursos y en sus
dificultades) y/o en sus conductas-problema.
 Personalidad, patrones de relación, estilo de apego, formas de verse a sí mismo y a los demás que no son
coyunturales, sino que perduran en el tiempo. En este nivel situaremos el «eje vertebrador del caso», es decir,
aquella característica que consideramos que define y explica mejor las dificultades del paciente.
 Síntomas, conductas específicas, cómo actúa y se desenvuelve el paciente en su vida actual.

1.10. Psicoterapia: criterios de indicación

En el apartado anterior vimos que una formulación clínica bien elaborada debería permitirnos ajustar la indicación
terapéutica, una de las decisiones más difíciles de la práctica clínica. Conviene tener presente que toda psicoterapia ha
de tener criterios de indicación y de contraindicación. Ningún tratamiento, por óptimo que sea, sirve para todo el
mundo y en todas las circunstancias. Nadie duda de la bondad de los antibióticos, pero sabemos el perjuicio que pueden
causar si se toman de manera inadecuada, para tratar un resfriado o una gripe, por ejemplo. Todo lo que es capaz de
ayudar también puede dañar, de modo que tengamos siempre presentes los criterios de indicación y contraindicación
de las psicoterapias.En general, hay tres estrategias básicas de intervención: la intervención de apoyo, la que persigue
un cambio conductual específico y la intervención de insight. Toda psicoterapia resulta de la combinación de esas tres
estrategias, cada una de las cuales busca promover capacidades específicas en el paciente (Crittenden, 1992):

 APOYO
 CAMBIO CONDUCTUAL
 INSIGHT

1.10.1. Malestar subjetivo

Es un buen indicador pronóstico que exista un cierto grado de malestar subjetivo, ya que ejercerá un efecto motivador
para buscar ayuda y trabajar las dificultades. Tanto el sufrimiento extremo como la ausencia de sufrimiento (pensemos
por ejemplo en personalidades psicopáticas) empeoran el pronóstico. Si el malestar subjetivo es fuerte, si el sufrimiento
es intenso, la intervención podrá estar dirigida al cambio conductual y/o al insight, dependiendo de las características
globales del paciente, y deberá tener un alto contenido de apoyo.

1.10.2. Gravedad del problema

La gravedad del problema es una característica fundamental para la indicación terapéutica, en especial por lo que
respecta a la frecuencia y duración del tratamiento requerido. La gravedad está determinada por la intensidad del
malestar subjetivo y por el grado en que el problema interfiere y compromete la vida del paciente (trabajo, estudios,
roles familiares, salud, etc.).

1.10.3. Ingreso

El ingreso puede estar indicado en trastornos que requieren una intervención intensive porque implican riesgo de
actuaciones que comprometen seriamente el bienestar y la vida del paciente y/o de los demás: psicosis aguda,
depresión con riesgo de suicidio, trastorno bipolar, trastorno límite de la personalidad, consumo crónico y grave de
drogas, etc.
 1.10.4. Apoyo social

El paciente debe contar con una red relacional no necesariamente muy amplia pero sí de calidad: pareja, familia,
amigos, vínculos sólidos en el ámbito laboral, etc. El apoyo social promueve la confianza y el sentimiento de ser
respetado y querido. En pacientes con alto apoyo social no será tan importante el componente terapéutico de apoyo, y
una intervención breve de insight puede ser el tratamiento de elección.

1.10.5. Estilo de afrontamiento

Los pacientes más externalizadores, en los que hay menos sufrimiento interno y predomina la impulsividad y la
actuación, tienden a responder mejor a terapias centradas en el cambio conductual. Por el contrario, los pacientes
internalizadores tienen más malestar subjetivo (ansiedad, depresión, obsesividad) y para ellos está más indicada una
terapia de insight.

1.10.6. Estadio de cambio

Ya nos hemos referido a la importancia de evaluar en qué estadio de cambio se encuentra el paciente respecto a cada
uno de sus problemas principales. Delimitar bien este aspecto es determinante para la indicación terapéutica. Cuando
predomina la precontemplación, si la conciencia de problema es escasa o nula, no es adecuado plantear de entrada un
trabajo para lograr algún cambio conductual ni una terapia de insight: el tratamiento deberá tener un fuerte
componente de apoyo, será prioritario fortalecer la relación terapéutica y ayudar poco a poco al paciente a darse
cuenta de las dificultades.

1.10.7. Alianza terapéutica

En la indicación terapéutica influye la solidez de los componentes de la alianza terapéutica (vínculo emocional entre
paciente y terapeuta; acuerdo en los objetivos de la terapia; acuerdo en cómo conseguir esos objetivos).

1.10.8. Modelo explicativo del paciente

En las entrevistas de evaluación debemos estar atentos a la «teoría» o modelo explicativo que todo paciente tiene
sobre su problema, si lo considera a) fruto de influencias externas, del entorno, de los demás, de las circunstancias de la
vida; b) producto de una disfunción de tipo orgánico-cerebral, por ejemplo de un «desequilibrio químico»; o bien c) el
paciente se da cuenta de que sus puntos de vista, sus actitudes y la forma de relacionarse están asociadas al desarrollo
de esos problemas.

1.10.9. Estructura

Definido como el conjunto de funciones psíquicas que facilitan la regulación del self y de las relaciones interpersonales.
Una estructura fuerte implica que la persona se percibe y percibe a los demás de manera realista, regula
adecuadamente sus impulsos y es capaz de relacionarse de manera apropiada.

1.10.10. Insight

Buena parte de las psicoterapias (en especial las psicoanalíticas) requieren una cierta capacidad de insight inicial, que
lógicamente aumentará a medida que se desarrolle el tratamiento.

1.10.11. Apego

Diferentes investigaciones señalan la necesidad de ajustar la indicación y la estrategia terapéutica al tipo de apego del
paciente. Así, en los pacientes de «apego evitativo», en los que predomina la desactivación emocional, se debería
respetar la necesidad de distancia interpersonal, la precaución del paciente a la hora de establecer confianza y ayudarlo
poco a poco a conectar con experiencias emocionales dolorosas.

1.10.12. Mentalización

Es necesaria para realizar una terapia psicoanalítica y, tal como decíamos respecto al insight, uno de los objetivos del
tratamiento psicoanalítico será justamente potenciar la capacidad de mentalización del paciente. En síntesis, un
paciente con cierta capacidad de mentalización y que presente problemas o síntomas que puedan explicarse por sus
dificultades de relación, sería un paciente óptimo para una psicoterapia psicoanalítica.