BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 10.00%
EP 4 10 10.00%
EP 5 10 5.00%
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 10.00%
EP 4 10 10.00%
Ep 5 10 10.00%
Ep 6 10 10.00%
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 10.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 5.00%
EP 6 10 5.00%
EP 7 10 0.00%
EP 8 10 10.00%
EP 9 10 5.00%
EP 10 10 0.00%
EP 11 10 10.00%
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 5.00%
EP 2 10 5.00%
EP 3 10 5.00%
EP 4 10 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 5.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 5.00%
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 0.00%
EP 2 10 0.00%
EP 3 10 0.00%
EP 4 10 0.00%
EP 5 10 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
kesmas (PPP)

REKOMENDASI
 BA
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal : 29 Mei 2017
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 10
EP 2 5 10 10
EP 3 5 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 10
EP 2 5 10 10
EP 3 5 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. 0 SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 315

Total EP 1210
CAPAIAN 35.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang perauran internal (standar periaku) pegawai
puskesmas dalam memberikan pelayanan
Belum ada visi misi puskesmas sebagai acuan standar perilaku
jemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

Puskesmas perlu menyusun visi dan misi sebagai acuan untuk seluruh kegiatan puskesmas . Pertemuan puskesmas untuk
membahas standar perilaku sesuai visi misi puskesmas, kemudian ditetapkan aturan standar perilaku seluruh karyawan
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IV. UKM Pu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
ng Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Ke

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
an dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VII. Layanan Klinis y
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 555

Total EP 1510
CAPAIAN 36.75%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
ada SOP pendaftaran
ada bagan alur pendaftaran hal 4
ada SOP pendaftaran
Pasien memahami 4 dari 5 alur pendaftaran
tidak ada survei kepuasan pelanggan
tidak ada hasil survei dan tindak lanjut survei
tidak ada SOP identifikasi pasien, dari 10 rekam medis 5 td

ada informasi tentang jenisdan jadwal pelayanan dalam bentuk brosur

Belum dilakukan evaluasi penyampaian informasi tempat
tidak ada SOP penyampaian informasi, ada informasi jenis
Petugas melayani dengan cepat , ramah dan tanggap
ada informasi tentang fasilitas rujukan, ada MOU dengan tempat rujukan
ada MOUdengan tempat rujukan

ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga

Petugas melayani dengan ramah memperhatikan hak-hak pasien
tidak ada SOP penyampaian hak dan kewajiban,ada bukti
Tidak ada pola ketenagaan belum disusun
ada uraian jabatan tetapi tidak pernah mendapat pelatiha
tidak ada SOP pendaftaran
Tidak ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftar
ada informasi yang dipasang di loby yang berisi hak dan kewajiban pasien

tidak ada SOP alur pelayanan pasien

tidak ada SOP alur pelayanan pasien, ada informasi bagan al
ada brosur jenis dan jadwal pelayanan
sudah ada kerja sama dengan fasilitas rujukan dan sudah ada bukti pelaksanaan rujukan

belum pernah dilakukan indentifikasi hambatan

tidak ada upaya pelaksaan prosedur untuk mengatasi ham
tidak ada upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelaya
tidak ada SPO pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi sudah ada tetapi pola ketenagaan
Ada SOP pelayanan medis, tidak ada SOP asuhan keperaw
ada SOP pelayanan medis, tidak dicatat dalam rekam seca

tidak ada SPO kajian awal

tidak ada SPO kajian awal
tidak ada koordinasi dan komunikasi

Ada SOP Triase

Tidak ada kerangka acuan pelatihan petugas ugd dan tidak
Pelaksanaan triase dilakukan denga tertib
Ada SOP Rujukan pasien emergensi, tetapi komunikasi han

ada uraian jabatan tapi belom ada pengembangan kompet

tidak ada SOP tim inteprofesi, kajian antar tim belom dila
tidak ada SOP mendelegasian wewenang
tidak ada persyaratan pelatihan

persyaratan peralatan klinis ada, daftar inventaris tidak up

pemeliharaan peralatan tidak tertib,tetapi SOP ada ada SPO
ada SPO pemeliharaan sarana,tidak dilakukan secara tertib

tidak ada kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan

tidak ada bukti sosialisasi tentang prosedur dan kebijakan k
tidak ada bukti evalusi yanis
tidak ada bukti tindak lanjut yanis
tidak ada bukti evaluasi tindak lanjut yanis

tidak ada bukti penyusunan rencana yanis yang melibatka

tidak ada rencana layanan untuk setiap pasien
tidak ada bukti rencana layanan dan prosesnya yang melib
tidak ada SK kapus tentang hak dan kewajiban pasien
tidak ada SOP layanan Terpadu
tidak ada rencana layan terpadu
tidak ada bukti proses layanan terpadu
tidak ada bukti identifikasi resiko
tidak ada SPO pemberian informasi, efek samping dan res
tidak ada bukti dokumentasi rencana layanan terpadu di
tidak ada SPO yang memuat pendidikan/ penyuluhan pasi

ada SOP inform consent

ada form inform consent
ada SOP inform consent
ada bukti pelaksanaan inform consent
tidak ada SOP evaluasi inform consent

ada SPO rujukan

ada SPO rujukan
ada SPO persiapan pasien rujukan
ada SPO rujukan, tetapi hanya 50% yang berhasil komunika

SPO Rujukan
ada SPO rujukan, ada informasi rujukan
ada MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan

ada SPO rujukan, ada resume klinis pasien yang dirujuk

ada resume klinis pasien yang dirujuk
ada komunikasi dan informasi kepada pasien
ada resume klinis

ada SPO rujukan

persyaratan kompetensi ada, tetapi monitoring dan bukti pelaksanaan tidak ada

Ada SPO pelayanan klinis

tidak ada proses penyusunan dan peneran rencana layan
ada rekam medis, tapi hanya 50% yang lengkap
tidak ada bukti pelaksanaan sesuai dengan rencana
ada rekam medis, tapi hanya 50% yang lengkap
tidak ada bukti perbaikan rencana layanan
tidak ada catatan perubahan layanan
ada inform consent

belum ada format identifikasi kasus gawat darurat/ risti

kebijakan tidak ada, SPO tentang penanganan gawat daru
Kebijakan tidak ada, SPO tentang prosedur penanganan ga
MOU sudah ada
Belum ada panduan dan SOP kewaspadaan universal

tidak ada SK kapus tentang penggunaan dan pemberian ob

Pencatatan pemberian obat dan efek samping dituliskan de

ada daftar indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi yanis

sudah dilakukan monitoring , tetapi evaluasi belom
Ada data hasil monitoring tapi data evaluasi tidak ada
Tidak ada data analisis
Tidak ada data tindak lanjut yanis

tidak ada SPO identifikasi dan penanganan pasien

tidak ada SPO
tidak ada tindak lanjut tapi ada hasil analisis
tidak ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tinda

tidak ada SK kapus tentang rekam medis

tidak ada SK kapus, SOP layanan klinis yang menjamin kes
tidak ada pelaksanaan layananan yang menjamin kesinam

tidak ada SK tentang hak dan kewajiban pasien, tidak ada

tidak ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentan
tidak ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentan
tidak ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
SK tentang jenis-jenis sedasi tidak ada
Tidak ada Sk tentang tenaga kesehatan yang melakukan se
Ada SPO tentang anastesi lokal dan sedasi
tidak dilakukan dengan tertib
tidak dicatat dengan tertib

catatan pada rekam medis tidak jelas/ tidak tertib

Ada SPO tentang Pembedahan, tetapi tidak jelas penyus
tidak ada bukti penjelasan pada pasien sebelum pembeda
Ada pelaksanaan inform consent dan SPO
Pelaksanaan pembedahan sesuai dengan SOP
Pencatatan laporan operasi tidak lengkap
Tidak ada monitoring status fisiologis pasien, Adanya SOP

SOP dan bukti pelaksanaan dan penyuluhan tidak ada

Tidak ada panduan penyuluhan kepada pasien
tidak ada metode penyuluhan pada pasien
tidak ada hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian

tidak ada perawatan rawat inap

tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap

tidak ada perawatan rawat inap

tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap

tidak ada perawatan rawat inap

tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap

tidak ada perawatan rawat inap

tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap

tidak ada perawatan rawat inap

tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap
tidak ada perawatan rawat inap
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Sosialisasi alur pendaftaran kepada pasien

Melakukan survei kepuasan pelanggan
Membuat survei kepuasan pelanggan
Membuat SOP identifikasi pasien

an dalam bentuk brosur

Melakukan evaluasi penyampaian informasi tempat pendaftaran
Membuat SOP penyampaian informasi

OU dengan tempat rujukan

en/ keluarga
an hak-hak pasien
Membuat SOP penyampaian hak dan kewajiban
Membuat pola ketenagaan dan rencana pengembangan karyawan
Pelatihan petugas pendaftaran
Membuat SOP pendaftaran
Membuat SOP Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
i hak dan kewajiban pasien

Membuat SOP alur pelayanan pasien

Membuat SOP alur pelayanan pasien

dan sudah ada bukti pelaksanaan rujukan

Melakukan identifikasi hambatan

Melakukan prosedur untuk mengatasi hambatan setelah dilakukan diidentifikasi hambatan
Melakukan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
membuat SOP pengkajian klinis
Membuat pola ketenagaan
Membuat SOP asuhan keperawatan
Mencatat rekam medis secara lengkap agar tidak terjadi pengulangan sesuai SOP

Membuat SPO kajian awal

Membuat SPO kajian awal
Melaksanakan koordinasi dan komunikasi

membuat kerangka acuan pelatihan petugas ugd dan tidak ada bukti pelaksanaan

Mengatasi kendala komunikasi

Melakukan usaha pengembangan kompetensi

Membuat SOP pembentukan tim interprofesi
Membuat SOP pendelegasian wewenang
Membuat persyaratan pelatihan

Mengupdate daftar inventaris

melakukan pemeliharaan peralatan secara tertib
Melakukan pemeliharaan sarana secara tertib, membuat jadwal pelaksanaan

Membuat kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis,tidak ada SOP penyusunan rencana layanan
melakukan sosialisasi tentang prosedur dan kebijakan klinis
Membuat bukti evalusi yanis
membuat bukti tindak lanjut yanis
Membuat bukti evaluasi tindak lanjut yanis

Membuat bukti penyusunan rencana yanis yang melibatkan pasien

membuat rencana layanan untuk setiap pasien
Membuat bukti rencana layanan dan prosesnya yang melibatkan pasien
Membuat SK kapus tentang hak dan kewajiban pasien
 Membuat SOP layanan Terpadu
membuat rencana layan terpadu
membuat bukti proses layanan terpadu
membuat bukti identifikasi resiko
membuat SPO pemberian informasi, efek samping dan resiko pengobatan
Membuat bukti dokumentasi rencana layanan terpadu di rekam medis
membuat SPO yang memuat pendidikan/ penyuluhan pasien

membuat SOP evaluasi inform consent

Memperbaiki komunikasi

g dan bukti pelaksanaan tidak ada

melakukan proses penyusunan dan peneran rencana layanan yang mengacu pada SPO
 Membuat rekam medis secara lengkap
pelaksanaan sesuai dengan rencana dan menyertakan bukti
Membuat rekam medis secara lengkap
melakukan perbaikan rencana layanan dan menyertakan bukti
membuat catatan perubahan layanan

membuat format identifikasi kasus gawat darurat/ risti

membuat Sk tentang penanganan gawat darurat
Membuat kebijakan

Membuat panduan dan SOP

membuat SK kapus tentang penggunaan dan pemberian obat

Membuat SK

an evaluasi yanis
melakukan evaluasi yanis
Melakukan evaluasi
membuat analisis yanis
membuat RTL yanis

membuat SPO identifikasi dan penanganan pasien

membuat SPO
membuat tindak lanjut tapi ada hasil analisis
membuat dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut

membuat SK kapus tentang rekam medis

membuat SK kapus, SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan klinis
melakukan pelaksanaan layananan yang menjamin kesinambungan

membuat SK tentang hak dan kewajiban pasien, tidak ada SOP tentang penolakan pasien
Melaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi penolakan melanjutkan pengobatan dan buktinya
melaksanakan pemberian informasi tentang tanggung jawab penolakan pengobatan dan buktinya
melaksanakan pemberian informasi tentang alternatif pelayanandan buktinya
Membuat SK tentang jenis-jenis sedasi tidak ada
Membuat Sk tentang tenaga kesehatan yang melakukan sedasi

melakukan dengan tertib

Melakukan dengan tertib

membuat catatan pada rekam medis yang jelas/tertib

membuat penyusunan rencana asuhan pembedahan
penjelasan pada pasien sebelum pembedahan beserta buktinya

melakukan Pencatatan laporan operasi secara lengkap

Melakukan monitoring status fisiologis pasien

membuat SOP dan bukti pelaksanaan dan penyuluhan

membuat panduan penyuluhan kepada pasien
membuat metode penyuluhan pada pasien
membuat hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi
 BAB.VIII. Manaj

Puskesmas : KECAMATAN SUKAJADI

Kab./Kota : BANDUNG
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 10 10
EP 10 0 10
EP 11 10 10
Jumlah 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 30 80 37.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 50 90 55.56%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 30 80 37.50%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 530

Total EP 1390
CAPAIAN 30.81%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
SK, SPO ada, Brosur tersedia
pola ketenagaan dan syarat kompetensi tidak ada
syarat kompetensi tidak ada
syarat kompetensi tidak ada

SK dan SOP ada

SOP ada
Pemantauan SOP berkala tidak ada
belum dilakukan evaluasi
SK dan SOP tidak ada
SK dan SPO tidak ada
SPO tidak ada
SPO tidak ada
SPO ada
SPO tidak ada
SPO ada

SK tidak ada
SPO tidak ada
tidak ada hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab

SPO tidak ada

SPO tidak ada
SPO tidak ada
tidak ada pencatatan hasil lab yang kritis
tidak ada SOP,hasil monitoring dan tindak lanjutnya

SK tidak ada
 SK tidak ada
SPO tidak ada
tidak ada panduan tertulis
SPO tidak ada

SK tidak ada
tidak ada form laporan hasil lab
tidak ada form laporan hasil lab
tidak ada SPO

SK dan SPO tidak ada

SPO tidak ada
tidak ada bukti
tidak ada bukti dan SPO tidak ada
tidak ada SK
SPO tidak ada
tidak ada bukti dan SPO tidak ada

tidak ada KAK

tidak ada KAK dan panduan
tidak ada SPO
SK tidak ada dan SPO ada
SPO tidak ada
SPO tidak ada
SPO tidak ada

SPO ada
SPO ada
SK ada
SK dan SPO tidak ada
SK tidak ada
formularium tidak ada
SPO tidak ada
SPO tidak ada
 SK ada
SK ada
Sk tidak ada
SK dan SPO tidak ada
SPO tidak ada
bukti pelaksanaan pengawasan tidak ada
SK dan SPO ada
bukan puskesmas rawat inap
SPO ada

SPO tidak ada

tidak memenuhi syarat
SPO ada
SPO ada
SPO ada
SPO tidak ada
SK dan SPO tidak ada
SK dan SPO tidak ada

SPO tidak ada

ada dokumentasi
SPO tidak ada
SPO tidak ada

SPO tidak ada

tidak adalaporan
SK tidak ada
tidak ada laporan dan bukti perbaikan

SK dan SPO tidak ada

SPO tidaka ada
SPO tidaka ada

Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi

 Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi

Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tidak tersedia pelayanan radiologi

SK dan SOP akses thdp rekam medis (+)

Pelaksanaan akses rekam medis tertib
Pelaksanaan akses rekam medis sesuai SOP
Kepala p[uskesmas memberi akses thdp rekam medis sesuai SOP

Tidak ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

SK (-)
SK dan SOP (-)

SK (-)
SOP (-), bukti pelaksanaan penilaian dan tindak lanjut tdk ada
SOP (-)

SOP pemantauan lingkungan fisik pusk (+), jadwal pelaks dan bukti (-)

Tidak ada data

Tidak ada data
Tidak ada data
Tidak ada bukti pelaksanaan SOP
Tidak ada dokumen bukti
SK dan SOP (-)
SK dan SOP (-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak ada data

SK (-)
Tidak ada data
Tidak ada data

SK (-), SOP (+)

Ada SOP
SK dan SOP (-)
SOP (-)

Tersedia daftar inventaris peralatan klinis

SK (+)
SOP (-)
Tidak ada dokumentasi hasil pemantauan
SOP (-)

Pola ketenagaan (-), persyaratan kompetensi (+)

SOP(-)
SOP(-), tim kredensialing (-), bukti2 sertifikasi tidak lengkap
SOP(-)

Belum dilakukan penilaian kinerja

Belum dilakukan
SK Tim Mutu (+)

Tidak ada bukti penyediaan informasi pendidikan dan pelatihan

Tidak ada dukungan
SOP (-), bukti pelaksanaan (-)
Dokumentasi (-)

Uraian tugas dan kewenangan klinis sudah ada

SK (-)
Tim kredensialing (-)
SOP(-)
g Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

buat pola ketanagaan dan syarat kompetensi petugas laboratorium

syarat kompetensi petugas laboratorium dipenuhi
syarat kompetensi petugas interpretasi hasil laboratorium dipenuhi

Lakukan pemantauan SOP secara berkala

dilakukan evaluasi SPO
buat SK dan SPO diluar jam kerja
buat SPO pemeriksaan Resiko tinggi
buat SPO keselamatan petugas
buat SPO KPD dan pemantauan penggunaan KPD

buat SPO pengelolaan reagen

buat SK ketepatan waktu penyampaian hasil laboratorium biasa dan Cito

buat SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen
buat hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab

buat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, rekam medis
buat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis dan penetapan nilai ambang kritis
buat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,rekam medis
catat direkam medis
buat SOP,hasil monitoring dan tindak lanjutnya

buat SK jenis reagen esensial yang harus tersedia

 buat SK batas buffer stock
buat SPO penyimpanan dan distribusi reagen
buat panduan tertulis
buat SPoO pelabelan

buat SK rentang nilai

buat form laporan hasil lab
buat form laporan hasil lab
buat SPO evaluasi tentang nilai

buat SK dan SOP pengendalian mutu lab

buat SPO kalinrasi dan validasi
lakukan kalibrasi
buat SPO dan bukti perbaikan
buat SK PME
buat SPO rujukan lab
bua SPO dan bukti pelaksanaan PME,PMI

buat KAK keselamatan lab

buat KAK dan panduan keselamatan pasien
buat SPO ttg pelaporan program keselamatan
buat SK penanganan B3
buat SPO penerapan manajemen resiko
buat SPO orientasi dan bukti
buat SPO diklat prosedur baru

buat SK dan SPO ttg penyediaan ketersediaan obat

buat SK ttg pelayanan obat 24 jam
buat formularium obat
buat SPO evaluasi ketersediaan obat
buat SPO evaluasi kesesuain peresepan
 buat SK pelatihan petugas
buat SK dan SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
buat SPO ttg pemberian obat kadarluarsa
buat bukti pelaksanaan pengawasan

buat SPO penyimpanan obat

simpan obat sesuai dengan SOP

buat SPO penunjuk penyimpanan obat dirumah

buat SK dan SPO penanganan obat kadarluarsa
buat SK dan SPO penanganan obat kadarluarsa

buat SPO pelaporan ESO

buat SPO pencatatan ,pelaporan ESO dan KTD

buat SPO tindak lanjut ESO dan KTD

buat SPO identifikasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

buat pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
buat SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
buat laporan dan bukti perbaikan

buat SK dan SPO penyediaan obat emergensi

buat SPO penyimpanan obat emergensi
buat SPO monitoring penyediaan obat emergensi
Buat SK
Buat SK sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis
Buat SK dan SOP penyimpanan rekam medis

Buat SK tentang isi rekam medis

Buat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
Buat SOP kerahasiaan rekam medis

Lengkapi jadwal dan bukti pelaksanaan

lengkapi SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
Lengkapi SOP penanganan kebakaran, sediakan APAR, pelatihan penggunaan APAR, simulasi kebakaran
Lengkapi SK, SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
Laksanakan pemantauan sesuai SOP
Buat daftar tilik pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana
Buat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Buat SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Laksanakan dan dokumentasikan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai SOP
Laksanakan dan dokumentasikan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai SOP

Buat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

Buat SK pj pengelolaan keamanan lingk. Fisik pusk
Buat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas yg meliputi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
Dokumentasikan bukti pelaks, evaluasi dan tindak lanjut

Buat SK pengelolaan alat

Buat SK petugas pemantau, SOP pemantauan berkala, lakukan dan dokumentasikan kegiatan sesuai dengan SOP
Buat SOP penanganan bantuan peralatan

Buat SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan rutin untuk peralatan klinis
Dokumentasikan hasil pemantauan
Buat SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Buat pola ketenagaan layanan klinis

Buat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
Buat SOP kredensialing, bentuk tim kredensial, dan dokumentasikan dengan baik
Buat SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi dan dokumentasikan bukti pelaks

Buat SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis

lakukan evaluasi dan dokumentasikan hasil evaluasi serta tindak lanjut

Buat dan dokumentasikan bukti penyediaan informasi diklat

Buat perencanaan dan penganggaran untuk kegiatan diklat
Buat SOP evaluasi hasil mengikuti diklat, lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi
Dokumentasikan pelaksanaan diklat

Buat SK pelimpahan wewenang jika tidak tersedia nakes yang memenuhi persyaratan, buat buksi pemberian kewenangan khus
Lakukan proses kredensialing kompetensi petugas pengganti yg diberi kewenangan khusus serta bukti penilaiannya
Buat SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis, bukti evaluasi dan
ak lanjut penilaian
idikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi

ntasikan bukti pelaksanaan

an kewenangan khusus pada petugas ( Surat penugasan)

, bukti evaluasi dan tindak lanjut

 BAB.IX.Peningkatan M

Puskesmas : Kebayoran Lama

Kab./Kota :DKI Jakarta
Tanggal :4 november 2015
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR

EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0
EP 4 0
EP 5 0
EP 6 0
EP 7 0
EP 8 0
EP 9 0
EP 10 0
Jumlah 0 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0
Jumlah 0 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0
Jumlah 0 0.00%

KRITERIA 9.2.1. 0

EP 1 0

EP 2 0
EP 3 0

EP 4 0

EP 5 0
EP 6 0
EP 7 0
Jumlah 0 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 0
EP 4 0
EP 5 10
Jumlah 30 60.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR

EP 1 0
EP 2 0
EP 3 0

EP 4 0
Jumlah 0 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR

EP 1 0
EP 2 0

EP 3 0
Jumlah 0 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR

EP 1 0
EP 2 0

EP 3 0
Jumlah 0 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR

EP 1 0

EP 2 0
EP 3 0

EP 4 0
Jumlah 0 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 4 0

EP 5 0

EP 6 0

EP 7 0

EP 8 0
Jumlah 0 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR

EP 1 0

EP 2 0

EP 3 0

EP 4 0
Jumlah 0 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR

EP 1 0

EP 2 0
EP 3 0

EP 4 0
Jumlah 0 0.00%

Total Skor 30
Total EP 580
CAPAIAN 5.17%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (

FAKTA/ANALISIS
SK tidak ada tapi tim mutu sudah ada
Belum ada penetapan prioritas indikator mutu klinis di Pkm
tidak adanya hasil pengumpulan data, bukti analisis
belum pernah dilakukan evaluasi dilakukan
tidak ada ketentuan pelporan jika terjadi KTD,KTC, KPC dan KNC
tidak ada SK, SOP
tidak ada bukti analisi jika terjadi KTD, KPC dan KNC
sk tidak ada
tidak ada bukti analisis dan upaya meminimalisir risiko
tidak ada kerangka acuan, perencanaan program dankeselamatan pasien berikut bukti

belum dilakukan evaluasi dan bukti pelayanan klinis

tidak ada pedoman tentang pelaksanaan evaluasi mutu klinis

tidak ada SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya

tidak ada rencana untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien

tidak ada kerangka acuan dan perencanaan program mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien

tidak ada bukti rencana untuk peningkatan mutu, evaluasi, monitoring dan tindak lanjut

tidak ada bukti penetapan prioritas untuk diperbaik dengan kriteria pemilihan yang jelas
tidak ada dokumen penggalangan komitmen, dan pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
secara periodik
tidak ada bukti pengukuran mutu layanan klinis

tidak ada pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut

tidak ada rencan perbaikan layanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan rencan
tidak ada rencan perbaikan layanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

ada SK mengenai layanan klinis namun ada SOP

dokumen SOP berdasarkan referansi yang jelas
tidak ada SK mengenai penetapan dokumen esternal yang menjadi acuan
tidak ada SOP tentang penyusunan prosedur layanan klinis
ada dokumen SOP tentang layanan klinis

tiddak ada SK tentang mutu layanan klinis

tidak ada SK tentang leselamatan pasien
tidak ada bukti pengukuran mutu layanan klinis
tidak ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien , monitoring dan tindak lanjut , pengukuran mutu layanan
klinis

tidak ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamtan pasien
tidak ada target pencapaian mutu klinis yang rasional di pkm
tidak ada bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelyanan prioritas yang akan diperbaiki

tidak ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinisdan keselamatan pasien secara periodik
tidak ada bukti dokumen tentang pengumpulan data layanan klinis

tidak ada bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tidak ada SK tentang upaya peningkatan mutu penyelamatan klinis dan keselamatan pasien dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsinya
tidak ada SK tentang pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, uraian tugas
dan program kerja tim
tidak ada uraian tugas tim
tidak ada rencana dan program tim peningkatan mutu pada dan keselamatan pasien yang mengacu, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring dan evluasi
tidak ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keelamatan psien yang disusun secara periodik

tidak ada hasil analisis kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamtan pasien

tidak terlihat terlaksananya analisis penyebab masalah dan hambatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tidak ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tidak ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tidak ada SK tentang petugas yang bertanggungjawab untuk pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan

tidak ada SK tentang petugas yang berkewajiban untuk melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan.
tidak ada bukti pelaksanaan monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klins dan keselamatan pasien

tidak ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tidak ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tidak ada bukti tindak lajut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

tidak ada dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tidak ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada dokumen kegiatan peninngkatan mutu klinis dan keselamtan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil kegiatan
tidak ada asil evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan psien ke dinkes kabkota
mantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

pembuatan SK
penetapan indikator mutu klinis
lakukan pengumpulan data dan analisis
lakukan evaluasi hasil analisi atau data
buat ketentuan pelaporan jika terjadi KTD, KTC, KPC dan KNC
pembuatan SK dan SOP
mendokumetasikan bukti analisis jika terjadi KTD,KTC, KPC dan KNC
pembuatan SK
mendokumetasikan bukti analisis dan bukti upaya meminimalisir risiko
tidak ada kerangka acuan, perencanaan program dankeselamatan pasien berikut bukti

membuat evaluasi perilaku dan mendokumentasikannya

mensosialisasikan ke para staf pkm mengenai budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis

pembuatan SK dan SOP

memasukkan alokasi dan sumber daya mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam RUK
dan RPK

membuat kerangka acuan Dan perencanaan program

pembuatan dokumentasi rencana untuk peningkatan mutu, evaluasi, monitoring dan tindak lanjut

pembuatan dokumentasi penetapan prioritas untuk diperbaik dengan kriteria pemilihan yang jelas
pembuatan dokumen penggalangan komitmen, dan pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
pembuatan bukti pengukuran mutu layanan klinis

pembuatan dokumen pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pembuatan dokumentasi rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencan
pembuatan dokumen rencan perbaikan layanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan
tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

penyusunan SK mengenai penetapan dokumen esternal yang menjadi acuan

tidak ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

pembuatan SK tentang mutu layanan klinis

pembuatan SK tentang leselamatan pasien
pembuatan dokumen pengukuran mutu layanan klinis
pembuatan dokumen pengukuran sasaran keselamatan pasien , monitoring dan tindak lanjut ,
pengukuran mutu layanan klinis

pembuatan dokumen penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamtan
pasien
pembuatan dokumen target pencapaian mutu klinis yang rasional di pkm
pembuatan dokumen mengenai keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelyanan prioritas yang akan diperbaiki

pembuatan dokumen pengumpulan data mutu layanan klinisdan keselamatan pasien secara periodik
pembuatan dokumen tentang pengumpulan data layanan klinis
pembuatan dokumen analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

pembuatan SK tentang upaya peningkatan mutu penyelamatan klinis dan keselamatan pasien dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsinya
tidak ada SK tentang pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, uraian
tugas dan program kerja tim
pembuatan uraian tugas tim mutu layanan klinis
pembuatan rencana dan program tim peningkatan mutu pada dan keselamatan pasien yang mengacu,
bukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan evaluasi
pembuatan laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keelamatan psien yang disusun secara
periodik
tidak ada hasil analisis kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamtan pasien

pembuatan laporan analisis penyebab masalah

pembuatan dokumen rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

pembuatan dokumen rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
tidak ada SK tentang petugas yang bertanggungjawab untuk pelaksanaan kegiatan yang telah
direncanakan
pembuatan SK tentang petugas yang berkewajiban untuk melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan.
pembuatan dokumen pelaksanaan monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klins dan keselamatan pasien

pembuatan dokumen pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
pembuatan dokumen evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
pembuatan dokumen tindak lajut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis

pembuatan dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

pembuatan SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
pembuatan dokumen kegiatan peninngkatan mutu klinis dan keselamtan pasien, laporan pemantauan
dan evaluasi kegiatan, dan hasil kegiatan
pembuatan dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
pembuatandokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan psien ke
dinkes kabkota
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 315 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 555 1510
8 530 1390
9 30 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1430 7430
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
H BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
35.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
36.75%
30.81%
5.17%

19.25%