O r t o p e d i a Traumatologia Rehabilitacja

© MEDSPORTPRESS, 2018; 2(6); Vol. 20, 157-162

SZKOLENIE PODYPLOMOWE / POSTGRADUATE EDUCATION DOI: 10.5604/01.3001.0012.0433

Wpływ terapii manualnej na odczucie bólu,

sprawność oraz siłę chwytu rąk u chorego
z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
Dydaktyczne studium przypadku
Effect of Manual Therapy on Pain Sensation
and Hand Dexterity and Grip Strength in a Patient
with RA. Didactic Case Study
Mateusz Wojciech Romanowski1,2(A,B,D,E,G), Maciej Majchrzak2(B,C,E,F,G),
Anna Kostiukow1(B,D,F), Roksana Malak1(B,D,C),, Włodzimierz Samborski1(F,D,A)
1
Klinika Reumatologii i Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Polska
2
Wielkopolski Ośrodek Reumatologiczny SP SZOZ w Śremie, Polska
1
Department of Rheumatology and Rehabilitation, Poznan University of Medical Sciences, Poland
2
Rheumatological Centre in Śrem, Poland

STRESZ CZE NIE

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest immunologicznie zależną, zapalną, układową chorobą tkanki
łącznej, prowadzącą do uszkodzenia stawów i powikłań narządowych. W ostatnich latach obserwuje się duże
zainteresowanie terapią manualną i jej możliwym zastosowaniem u pacjentów z bólem stawów oraz ograniczo-
ną ruchomością stawów. Dlatego postanowiliśmy ocenić skuteczność mobilizacji stawów u pacjenta z RZS.
Przeprowadzone badanie ocenia wpływ technik mobilizacji stawów na ból oraz funkcjonalność ręki i nadgarst-
ka u pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, ręka reumatoidalna, nadgarstek, terapia manualna

SUMMARY
Rheumatoid arthritis (RA) is an inflammatory immune-dependent systemic connective tissue disease le-
ading to joint destruction and organ complications. Recent years have seen a strong interest in manual therapy
and its possible use in patients with pain and limited joint mobility. This prompted us to evaluate the effective-
ness of joint mobilization in a patient with RA. The present paper assesses the effects of a joint mobilization
technique on pain and functionality of the hand and wrist in a patient with rheumatoid arthritis.

Key words: rheumatoid arthritis, rheumatoid hand, wrist, manual therapy

157
Romanowski M.W. i wsp. Terapia manualna ręki chorego z RZS
WSTĘP
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to immu-
nologicznie zależna, zapalna, układowa choroba tkan-
ki łącznej, prowadząca do uszkodzenia stawów i po-
wikłań narządowych [1].
Najbardziej niepożądanym odczuciem, które towa-
rzyszy zmianom zwyrodnieniowym i zapalnym w ukła-
dzie motorycznym jest odczuwany przez pacjentów
ból, który utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące. Jest to
nadal trudny do rozwiązania problem kliniczny [2].
W RZS ból występuje głównie za pośrednictwem
receptorów związanych z toczącym się stanem zapal-
nym lub zwiększonym ciśnieniem wewnątrz torebki
stawowej i nieprawidłową pozycją stawu. To złe usta-
wienie stymuluje włókna nerwowe typu Aδ i C znaj-
dujące się w torebce stawowej, więzadłach, ścięg-
nach i okostnej [3]. Nasilenie bólu zależy od stopnia
uszkodzenia tkanki i wydajności układu nerwowego
kontrolującego dany obszar [4].
Z klinicznego punktu widzenia ograniczona ru-
chomość stawu występująca u pacjentów z RZS mo-
że być związana z nieprawidłowym napięciem mięśnio-
wym i/lub uszkodzeniem powierzchni stawowych oraz
tworzeniem ziarniny reumatoidalnej i zrostów. Podnie-
sione ciśnienie wewnątrz torebki stawowej może dalej
uwrażliwić receptory bólu (nocyceptory) przez zwięk-
szenie napięcia i rozciągnięcie tkanki [4]. Dodatkowo
układ powięziowo-mięśniowy u pacjenta z RZS może
charakteryzować się małą elastycznością. [5].
Badacze stale szukają skutecznych terapii prze-
ciwbólowych również na polu fizjoterapii, w tym te-
rapii manualnej. Techniki stosowane w terapii manu-
alnej wpływają głównie na narząd ruchu [6-7], ale ist-
nieją również techniki koncentrujące się na układzie
nerwowym [8]. W piśmiennictwie odnajdujemy bada-
nia, które wykazały pozytywny wpływ terapii manual-
nej u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów,
zespołem cieśni nadgarstka, chorobą zwyrodnieniową
stawu kolanowego i stawu biodrowego, bólem w stawie
skroniowo-żuchwowym, bólami głowy [9-15].
W ostatnich latach obserwuje się duże zaintereso-
wanie terapią manualną i jej możliwym zastosowa-
niem u pacjentów cierpiących z powodu bólu oraz
ograniczonej ruchomości stawów [6,16-19].
Dlatego podjęto badania w celu dokonania oceny
wpływu terapii manualnej na odczucie bólu, spraw-
ność oraz siłę chwytu rąk u pacjenta z RZS.
OPIS PRZY PAD KU
Pacjent w wieku 59 lat ze zdiagnozowanym reuma-
toidalnym zapaleniem stawów, zgłaszał ból i zmniejszo-
ną ruchomość stawów obu rąk oraz uczucie sztywno-
ści porannej przez jedną godzinę. W badaniu przed-
miotowym stwierdzono bolesność uciskową stawów
158
MCP 2-5 obustronnie i nadgarstków. Nie stwierdzo-
no obrzęków stawów drobnych rąk i nadgarstków.
Badanie ultrasonograficzne stawów rąk nie ujawniło
zwiększonego przepływu naczyniowego.
Pacjent znajduje się pod opieką reumatologa.
Reumatoidalne zapalanie stawów zostało zdiagno-
zowane u pacjenta w 2011 roku zgodnie z kryteriami
EULAR/ACR (American College of Rheumatology)
[20]. Pacjent nie cierpi na żadne inne choroby i nie
ma objawów neurologicznych. Pacjent nie dokonywał
zmian w stosowaniu leków modyfikujących przebieg
choroby w ciągu ostatnich trzech miesięcy, przyjmo-
wał te same niesteroidowe leki przeciwzapalne bez
żadnej modyfikacji dawki w okresie dwóch tygodni
przed i w czasie badania i nie przechodził innej fiz-
joterapii kończyn górnych lub kręgosłupa podczas
przeprowadzania badania. Dodatkowe kryteria wyklu-
czenia obejmowały zabiegi chirurgiczne nadgarstka,
ręki, łokcia lub ramienia w ciągu ostatnich 6 miesięcy,
zaburzenia sensoryczne ręki, niekontrolowany ból
stawów nadgarstka lub ręki.
Wszystkie procedury przeprowadzane w ramach
badania były wykonywane zgodnie z normami etycz-
nymi instytucjonalnej i/lub krajowej komisji do spraw
badań naukowych oraz zgodnie z Deklaracją Helsiń-
ską z 1964 roku z późniejszymi zmianami lub porów-
nywalnymi standardami etycznymi. Uczestnik bada-
nia wyraził na nie świadomą zgodę.
Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Bio-
etyczną przy Uniwersytecie Medycznym im. K. Mar-
cinkowskiego w Poznaniu
BA DA NIE
Wszystkie testy przeprowadzano dwa razy – przed
i po terapii.
Ból odczuwany w obębie rąk mierzono za pomo-
cą skali numerycznej (numerical rating scale, NRS).
Do oceny sprawności rąk i nadgarstków wykorzy-
stano wskaźnik funkcjonalny ręki (Hand Functional
Index, HFI). Obejmuje on pierwsze 9 pytań w teście
funkcjonalnym Keitela. Zakres oceny waha się od
4 (najwyższa ruchomość) do 42 (najniższa rucho-
mość) obustronnie [21].
Test funkcjonalny samooceny ręki (Self-esti-
mated hand function test, SEHF). Test SEHF bazu-
je na 100 mm wizualnej skali analogowej (VAS). Pa-
cjenta poproszono o postawienie znaku na linii między
punktami „brak funkcji ręki” a „pełna funkcja ręki”.
Funkcja ręki została zdefiniowana jako zdolność
używania rąk do wykonywania czynności [22].
Zmodyfikowany Kwestionariusz Oceny Stanu
zdrowia (MHAQ). MHAQ to kwestionariusz opra-
cowany do pomiaru fizycznej funkcjonalności podczas
codziennych czynności u pacjentów z RZS. W kwe-

stionariuszu MHAQ pacjenci oceniają swoją zdolność
do wykonywania następujących ośmiu czynności
w skali od 1 do 4 (gdzie 1 oznacza najlepsze funkcjo-
nowanie): ubieranie się (w tym zawiązywanie sznu-
rowadeł i zapinanie guzików), kładzenie się i wstawa-
nie z łóżka, podnoszenie pełnego kubka lub szklanki
do ust, chodzenie na dworze po płaskim terenie, my-
cie i wycieranie całego ciała, schylanie się, by pod-
nieść ubranie z podłogi, odkręcanie i zakręcanie kra-
nu, wsiadanie i wysiadanie z samochodu [23].
Siła chwytu. Siłę chwytu mierzono za pomocą
dynamometru ręcznego (dynamometr ręczny Preston).
Średnią wyznaczano na podstawie trzech prób [24].
IN TERWEN CJA
Każdą technikę mobilizacji wykonywano w stop-
niu II przez 2 minuty, przez łączny czas 22 minut. Po-
ziom zastosowanej mobilizacji oparty był o siłę opo-
ru i wielkość ruchu, tak jak opisał to Maitland [25].
Ryc. 1. Mobilizacja stawu śródręczno-paliczkowego III – ruch trakcji
Ryc. 2. Mobilizacja stawu śródręczno-paliczkowego V – poprawa wyprostu
Romanowski M.W. et al. Manual Therapy in a Patient with RA
Terapia obejmowała okolicę ręki i stawów nadgarst-
kowych.
Mobilizacja stawów śródręczno-paliczkowych –
ruch trakcji (Ryc. 1). Stabilizacja przez terapeutę
z użyciem lewego kciuka i lewego palca wskazujące-
go proksymalnie od szpary stawu. Za pomocą lewego
kciuka i lewego palca wskazującego terapeuta wyko-
nuje ruch paliczkiem bliższym w kierunku dystal-
nym (dystrakcja).
Mobilizacja stawów śródręczno-paliczkowych –
poprawiająca ruch wyprostu (Ryc. 2). Stabilizacja
wybranej kości śródręcza przez terapeutę z użyciem
lewego kciuka i lewego palca wskazującego proksy-
malnie do szpary stawu. Za pomocą kłębu kciuka pra-
wego wykonuje ruch przesuwając paliczek bliższy
w kierunku grzbietowym.
Przednio-tylna mobilizacja stawu promieniowo-
-nadgarstkowego (Ryc. 3). Lewa ręka terapeuty stabi-
lizuje dalszą część kości promieniowej i łokciowej
159
Romanowski M.W. i wsp. Terapia manualna ręki chorego z RZS

pacjenta. Prawa ręka terapeuty obejmuje część dło-
niową śródręcza i wszystkie kości nadgarstka (lub
tylko serię dalszych kości nadgarstka) i wykonuje
ruch grzbietowy.
Tylno-przednia mobilizacja stawu promieniowo-
-nadgarstkowego (Ryc. 4). Lewa ręka terapeuty stabili-
zuje dalszą cześć kości promieniowej. Prawy kłąb kciu-
ka terapeuty przesuwa kość łódkowatą w stronę dłoni.
Mobilizacja stawu promieniowo-łokciowego dal-
szego (Ryc. 5). Lewa ręka terapeuty stabilizuje dal-
szą część kości łokciowej pacjenta. Prawa ręka tera-
peuty trzyma dalszą część kości promieniowej pa-
cjenta i wykonuje ruchy grzbietowe i brzuszne.
WY NI KI
Wyniki przedstawione są w Tabeli 1.
DYS KU SJA
Niniejsze badanie wykazało, że zastosowanie te-
rapii manualnej u chorego z RZS może prowadzić do

Tab. 1. Wyniki testów przed terapią i po

Ryc. 3. Przednio-tylna mobilizacja stawu promieniowo-nadgarstkowego

Ryc. 4. Tylno-przednia mobilizacja stawu promieniowo-nadgarstkowego

160

Ryc. 5. Mobilizacja stawu promieniowo-łokciowego dalszego
zmniejszenia odczucia bólu, zwiększenia sprawności
oraz siły rąk.
W literaturze odnajdujemy dwie prace, które do-
tyczą wykorzystania terapii manualnej u pacjentów
z RZS. Badanie wpływu oscylacji manualnej na próg
bólu u pacjentów z RZS oraz studium przypadku do-
tyczące wykorzystania manipulacji kręgosłupa u pa-
cjenta z RZS odczuwającego ostry ból w odcinku pier-
siowym [9,10]. W obu badaniach stwierdzono korzyst-
ne efekty w zakresie łagodzenia bólu. Wykazano, że
terapia manualna wyzwala reakcję neurofizjologiczną,
która prowadzi do zmniejszenia odczuć bólowych [26].
Hamowanie aktywności nocyceptywnej może być
osiągnięte przez kontrolę bramkową, gdzie aktyw-
ność jednostek nocysensorycznych jest ograniczana
przez stymulowanie jednomodalnych jednostek me-
chanosensorycznych [27]. Odnotowano również, że
ważną rolę odgrywają nadkręgowe mechanizmy an-
tynocyceptywne [28].
Terapia manualna zwiększa ruchomość tkanek mięk-
kich (w tym powięzi), stawów (poprawa gry stawo-
PI SMIEN NIC TWO / REFERENCES
1. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumato-
logy/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62(9): 2569-81.
2. Anderson R, Meeker WC, Wirick B, Mootz RD, Kirk DH, Adams A. A meta-analysis of clinical trials of spinal manipulation.
J Manipulative Physiol Ther 1992; 15: 181-94.
3. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification
of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-24.
Romanowski M.W. et al. Manual Therapy in a Patient with RA
wej). Może się ona przyczyniać do rozluźnienia mię-
śni [5]. Terapia manualna prowadzi również do zwięk-
szenia zakresu ruchów; zmniejsza lub eliminuje stan
zapalny tkanek miękkich jednocześnie poprawiając
rozciągalność lub stabilność tkanki kurczliwej i nie-
kurczliwej, jak również ułatwia ruch i poprawia dzia-
łanie [12]. Janda wykazał, że zakłócona równowaga
czynności mięśni negatywnie wpływa na stawy [29].
Zmniejszenie ruchomości stawów międzywyrostko-
wych kręgosłupa może współwystępować ze zmianami
zaburzenia czucia (deramtomy) oraz zaburzeniem
funkcji mięśni (miotomy) [30]. W piśmiennictwie znaj-
dujemy wiele artykułów, które wykazują, iż terapia
manualna prowadzi do zmniejszenia odczucia bólu
w okolicy kręgosłupa lędźwiowego i szyjnego [31-32].
Nasze wnioski pokrywają się z badaniami innych
autorów i potwierdzają, że mobilizacja stawu obwo-
dowego ma pozytywny wpływ na zmniejszenie bólu
[12,13,33]. Terapia manualna wpływa na biomecha-
nikę stawu, zwiększając zakres ruchu przez wykorzys-
tanie technik skupionych na stawie [6,19].
Istnieją silne dowody, które wskazują na większe
zadowolenie pacjentów z poziomu opieki medycz-
nej, gdy stosowana jest terapia manualna [34]. Mani-
pulacja terapeutyczna może być doświadczeniem, któ-
re pozytywnie wpływa na poziom zadowolenia [16].
Należy wziąć pod uwagę, że obiektywne badanie te-
rapeutycznej skuteczności terapii manualnej jest szcze-
gólnie trudne do przeprowadzenia. Podobnie jak
w przypadku wszystkich rodzajów zabiegów fizjote-
rapii lub terapii manualnej, wybór techniki leczenia
jest indywidualny i zależy między innymi od precy-
zyjnej diagnozy, fizycznego i psychicznego stanu pa-
cjenta oraz od wykształcenia, umiejętności i doświad-
czenia terapeuty [35-36]. Dodatkową trudność stanowi
fakt, że ocena jakiejkolwiek poprawy stanu pacjenta
po takim leczeniu nie jest wystandaryzowana [37].
Podsumowując, uzyskane wyniki zachęcają do dal-
szych badań z zakresu wykorzystania terapii manual-
nej u chorych z RZS. Ważne byłoby ustalenie wska-
zań oraz przeciwwskazań dla takiej terapii u chorych
z RZS. Autorzy zdają sobie sprawę z ograniczeń badań
przypadków i możliwości wyciągnięcia z nich jedno-
znacznych wniosków. Dlatego ocena skuteczności te-
rapii manulanej u chorych z RZS powinna być kon-
tynuowana na większej populacji.
161
Romanowski M.W. i wsp. Terapia manualna ręki chorego z RZS

4. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The Mechanisms of Manual Therapy in the Treatment of
Musculoskeletal Pain: A Comprehensive Model. Manual therapy 2009; 14(5): 531-8.
5. Camarinos J, Marinko L. Effectiveness of Manual Physical Therapy for Painful Shoulder Conditions: A Systematic Review.
Journal of Manual & Manipulative Therapy 2009; 17(4): 206-15.
6. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit
from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med 2004; 141: 920-8.
7. Chou R. Evidence-based medicine and the challenge of low back pain: where are we now? Pain Pract 2005; 5(3): 153-78.
8. Chou R, Huffman LH. American Pain Society, American College of Physicians. Nonpharmacologic therapies for acute and
chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical
practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147(7): 492-504.
9. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from American
College of Physician and American Pain Society. Annals of Internal Medicine 2007; 147: 478-91.
10. Chung TS, Lee YJ, Kang SW, Park CJ, Kang WS, Shim YW. Reducibility of cervical disk herniation: Evaluation at MR
imaging during cervical traction with nonmagnetic device. Radiology 2002; 225: 805-900.
11. Colloca C, Keller T, Gunzburg R, Vandeputte K, Fuhr A. Neurophysiologic response to intraoperative lumbosacral spinal
manipulation. J Manipulative Physiol Ther 2000; 23: 447-57.
12. Cooper G. Pocket guide to musculoskeletal diagnosis. New Jersey: Humana Press; 2006. pp. 91-108.
13. Coppieters M, Alshami A. Longitudinal excursion and strain in the median nerve during novel nerve gliding exercises for
carpal tunnel syndrome. J Orthop Res 2007; 25: 972-80.
14. Deyle G, Henderson N, Matekel R, Ryder M, Garber M, Allison S. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in
osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000; 132: 173-81.
15. Dziedzic K, Hill J, Lewis M, Sim J, Daniels J, Hay E. Effectiveness of manual therapy or pulsed shortwave diathermy in
addition to advice and exercise for neck disorders: a pragmatic randomized controlled trial in physical therapy clinics. Arthritis
Rheum 2005; 53: 214-22.
16. Fiechtner J, Brodeur R. Manual and manipulation techniques for rheumatic disease. Rheum Dis Clin North Am 2002; 86: 91-103.
17. Fitzcharles MA, Almahrezi A, Ware MA. Clinical profile of rheumatic disease patients referred to a multidiscliplinary pain
center. J Rheumatol 2004; 31(2): 359-63.
18. Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane 2008 Database of Systematic Reviews: CD004376.
19. Gal J, Herzog W, Kawchuk G, Conway P, Zhang Y. Movements of vertebrae during manipulative thrusts to unembalmed
human cadavers. J Manipulative Physiol Ther 1997; 20: 30-40.
20. Huskisson E. Measurment of pain. The Lancet 1974. pp. 1127-31.
21. Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orthop Relat Res 1989;
248: 13-4.
22. Johnson S, Kurtz M. Osteopathic manipulative treatment techniques preferred by contemporary osteopathic physicians. J Am
Osteopath Assoc 2003; 103: 219-24.
23. Jull G, Trotter P, Potter H, Zito G, Shirley D, Emberson J. A randomised controlled trial of exercise and manipulative therapy
for cervicogenic headache. Spine 2002; 27: 1835-43.
24. Kalterborn F. Manual mobilization of the joints: The Kaltenborn method of joint examination and treatment: the extremities.
Orthopedic Physical Therapy 1999.
25. Lewit K. Manipulative Therapy: Musculoskeletal Medicine. Churchill Livingstone; 2009.
26. Li L, Iversen M. Outcomes of patients with rheumatoid arthritis receiving rehabilitation. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 172-6.
27. Licciardone JC, Stoll ST, Fulda KG, et al. Osteopathic manipulative treatment for chronic low back pain: a randomized
controlled trial. Spine 2003; 28: 1355-62.
28. Macaulay J, Cameron M, Vaughan B. The effectiveness of manual therapy for neck pain: A systematic reviewof the literature.
Physical Therapy Reviews 2007; 12: 261-7.
29. MacDonald C, Whitman J, Cleland J, Smith M, Hoeksma H. Clinical outcomes following manual physical therapy and exer-
cise for hip osteoarthritis: a case series. J Orthop Sports Phys Ther 2006; 36: 588-99.
30. Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation
training, and biofeedback in the management of temporomandibular disorder. Phys Ther 2006; 86(7): 955-73.
31. Martinez-Segura R, Fernandez-de-las-Penas C, Ruiz-Saez M, Lopez-Jimenez C, Rodriguez Blanco C. Immediate effects on
neck pain and active range of motion after a single cervical highvelocity low-amplitude manipulation in subjects with
mechanical neck pain: a randomised controlled trial. J Manipul Physiol Ther 2006; 29: 511-7.
32. Murray DW, Fitzpatrick R, Rogers K, et al. The use of The Oxford hip and knee scores. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(8):
1010-4.
33. Nicholas AS, Nicholas EA. Atlas of Osteopathic Technique. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
34. Prevoo ML, van ‘t Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, van Riel PL. Modified disease activity scores
that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38(1): 44-8.
35. Russe O. An atlas of examination, standard measurement and diagnosis in orthopedic and traumatology. Motion of knee 1984: 78.
36. Scott DL, Wolfe F, Huizinga T. Rheumatoid arthritis 2010. Lancet 2010; 376(9746): 1094-108.
37. Simon L, Lipman A, Jacox A, et al. Guidelines for the Management of Arthritis Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis,
and Juvenile Chronic Arthritis. APS Clinical Practice Guidelines Series, No 2. Glenview, Ill: American Pain Society; 2002.

Liczba słów/Word count: 2868 Tabele/Tables: 1 Ryciny/Figures: 5 Piśmiennictwo/References: 37

Adres do korespondencji / Address for correspondence
Mateusz W. Romanowski
Katedra Reumatologii i Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Otrzymano / Received 08.02.2018 r.
61-545 Poznań, ul. 28 Czerwca 1956r. 135/147, e-mail: mateuszromanowski@onet.pl Zaakceptowano / Accepted 09.03.2018 r.

162