MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Un paciente con hemorragia gastrointestinal (GI) inferior

generalmente informa hematochezia (paso de sangre granate o rojo
brillante o coágulos de sangre por recto). La sangre que se origina
en el colon izquierdo tiende a ser de color rojo brillante, mientras
que el sangrado del lado derecho del colon generalmente aparece de
color marrón o granate y se puede mezclar con heces. En raras
ocasiones, el sangrado del lado derecho del colon se presentará con
melena. La hemoglobina inicial en pacientes con sangrado GI bajo
agudo generalmente estará en la línea de base del paciente porque
el paciente está perdiendo sangre entera. Con el tiempo
(generalmente después de 24 horas o más), la hemoglobina
disminuirá a medida que la sangre se diluya por la entrada de fluido
extravascular en el espacio vascular y por el fluido administrado
durante la reanimación. Debe tenerse en cuenta que la
sobrehidratación puede llevar a un valor de hemoglobina falsamente
bajo.

Pruebas de laboratorio:
las pruebas de laboratorio que deben obtenerse en pacientes con
sangrado GI agudo incluyen un hemograma completo, química del
suero, pruebas de hígado y estudios de coagulación. El nivel inicial
de hemoglobina debe controlarse cada dos a ocho horas,
dependiendo de la gravedad de la hemorragia. En el contexto de
hemorragia aguda de GI inferior, los valores de hemoglobina de los
pacientes deben estar en su punto de partida, con índices
normocíticos de glóbulos rojos (siempre que el paciente no haya
tenido anemia preexistente).
Considere la posibilidad de una fuente de sangrado GI superior: la
consideración principal en el diagnóstico diferencial de
hematochezia es el sangrado GI superior, ya que el 10 a 15 por
ciento de los pacientes con hematochezia grave tendrán una fuente
GI superior. Los hallazgos que sugieren una fuente GI superior
incluyen inestabilidad hemodinámica, hipotensión ortostática y una
elevada proporción de nitrógeno ureico en sangre (BUN) a
creatinina o de urea a creatinina (> 20 a 30: 1 o> 100: 1,
respectivamente). Por otro lado, los coágulos de sangre en las heces
disminuyen la probabilidad de una fuente de GI superior

Si el índice de sospecha de una fuente GI superior es alto, se debe

realizar una endoscopia superior una vez que el paciente haya sido
resucitado adecuadamente. Si la sospecha de sangrado GI superior
es moderada, un lavado nasogástrico puede ayudar a identificar a
los pacientes con sangrado GI superior. Además, el tubo
nasogástrico se puede utilizar para facilitar la preparación rápida
del colon.

Los hallazgos en el lavado nasogástrico que sugieren sangrado GI

superior incluyen la presencia de material molido de café o sangre
roja brillante en el líquido del lavado.
Sin embargo, el lavado puede no ser positivo si el sangrado ha
cesado o si surge más allá de un píloro cerrado. La presencia de
líquido bilioso sugiere que el píloro está abierto y, si el lavado es
negativo, que no hay sangrado GI superior activo proximal al
ligamento de Treitz. Si los resultados del lavado son positivos o si
son indeterminados (p. Ej., No se observa sangre o bilis) y todavía
existe la preocupación de que la fuente pueda provenir del tracto
GI superior, debe realizarse una endoscopia superior.
Clasificación y consultas: el sangrado rectal visible que se produce
en adultos justifica una evaluación en todos los casos. El momento y
la configuración de la evaluación dependen de la gravedad del
sangrado y de las enfermedades comórbidas del paciente. Se debe
obtener una consulta de gastroenterología al inicio del curso
hospitalario de pacientes con sangrado GI bajo agudo. La cirugía
general y la radiología intervencionista también deben involucrarse
en casos de hematochezia masiva o en aquellos con alto riesgo de
complicaciones.

Los pacientes con características de alto riesgo que incluyen

inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión ortostática),
sangrado persistente y / o enfermedades concomitantes
importantes deben ser ingresados en una unidad de cuidados
intensivos para reanimación, observación cercana y posibles
intervenciones terapéuticas. La observación de cerca incluye el
monitoreo automático de la presión arterial, el monitoreo del
electrocardiograma y la oximetría de pulso. La mayoría de los otros
pacientes pueden ser admitidos en una sala médica regular.
Sugerimos que todos los pacientes ingresados en una sala médica
regular reciban monitoreo de electrocardiograma

Manejo inicial:
el manejo inicial de un paciente con sospecha de hemorragia GI baja
más baja incluye la clasificación en el entorno apropiado para el
manejo (ambulatorio, paciente hospitalizado, unidad de cuidados
intensivos), medidas de apoyo generales (por ejemplo, oxígeno,
establecimiento de acceso intravenoso adecuado), fluido apropiado
y reanimación de productos sanguíneos, y manejo de coagulopatías,
anticoagulantes y agentes antiplaquetarios.

Los pacientes con hemorragia aguda deben tener glóbulos rojos

normocíticos. Los glóbulos rojos microcíticos o la anemia por
deficiencia de hierro sugieren sangrado crónico. A diferencia de los
pacientes con hemorragia GI superior aguda, los pacientes con
hemorragia GI inferior baja y perfusión renal normal deben tener
una proporción normal de nitrógeno ureico en sangre (BUN) a
creatinina o de urea a creatinina

TRATAMIENTO DEL SITIO DE SANGRADO

El tratamiento del sangrado gastrointestinal (GI) inferior depende
de la fuente del sangrado. En muchos casos, el sangrado se puede
controlar con terapias aplicadas en el momento de la colonoscopia o
angiografía. En raras ocasiones, los pacientes con sangrado
gastrointestinal inferior exsanguinante necesitarán cirugía
inmediata. La morbilidad y la mortalidad asociadas con la colectomía
en ausencia de localización preoperatoria de un sitio de sangrado
son más altas que en los pacientes que tienen un sitio de sangrado
identificado antes de la cirugía [80,81]. Por lo tanto, se deben
hacer todos los esfuerzos para identificar
Fuente de sangrado antes de la cirugía. El tratamiento del sangrado
GI inferior se discute en detalle en otra parte. (Ver "Angiodisplasia
del tracto gastrointestinal", sección "Tratamiento" y "Hemorragia
diverticular colónica", sección sobre "Manejo" y "Manejo y
prevención del sangrado después de una colonoscopia con
polipectomía", sección sobre "Manejo" y "Coagulación con plasma de
argón en el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal "y"
Control angiográfico de la hemorragia gastrointestinal no variceal
en adultos ", sección" Terapias angiográficas ".

Goma sangrante inferior recurrente

En pacientes con sangrado gastrointestinal más bajo recurrente

temprano (durante la hospitalización inicial), se debe realizar una
colonoscopia repetida con hemostasia endoscópica si está indicado
[3]. Los factores asociados con las nuevas hemorragias incluyen la
presencia de comorbilidades subyacentes, el uso de
antiplaquetarios / anticoagulantes / AINE, la fuente de sangrado y
la modalidad inicial de hemostasia