Образац 1

ЗАХТЕВ
ЗА ИСПИТИВАЊЕ ВОЗИЛА

Подносилац захтева (име и презиме-назив власника возила / овлашћеног лица)

Пребивалиште – седиште (адреса) подносиоца захтева

Пословно име привредног друштва, односно другог правног лица или предузетника
који врши преправку возила:

Адреса (седиште) привредног друштва, односно другог правног лица или предузетника
који врши преправку возила:

матични број:

Врста и разлог преправке

Документација о возилу, опреми, деловима:

- саобраћајна дозвола
- рачун
- купопродајни уговор
- царинска декларација
- остало:

Подаци о возилу које се сматра предметом преправке:

марка
тип
комерцијална ознака
VIN/идентификациона ознака возила

1
 Образац 1

Изјава да подносилац захтева – грађанин извршио преправку за сопствене потребе1:

У прилогу захтева достављам2:

- Изјаву произвођача, надграђивача, или извршиоца преправке о усаглашености

преправке са прилогом произвођача возила или уграђених елемената

и/или

- Изјаву правног лица односно предузетника који је извршио преправку возила

уградњом уређаја и опреме за погон на ТНГ

- Oдговарајућу техничку документацију (опис, скице, цртежи)

- Уплату републичке административне таксе 280,00 динара
- Уплату услуге обраде документације за испитивање возила 3300,00 динара
- Овлашћење за подношење захтева

Датум: ________________

Место: ________________

Подносилац захтева:

_____________________

1
грађанин, може извршити преправку за сопствене потребе, само када се таквим преправкама
унапређује безбедност возила, техничка култура и проналазаштво, односно омогућава обављање
одређених делатности за које се возило посебно не производи и мора имати одобрење Агенције
2
непотребно прецртати