Professional Documents
Culture Documents
Contributors
J.F.Andreani M.D.
Maxillofacial Surgeon
Paris, France
C.Dunglas D.D.S.
Qualified Orthodontist
Assistant Professor
Faculty of Dentistry
University Paris 5, France
Quintessence
International
Paris, Chicago, Berlin, Tokyo, Copenhagen, London, Milan, Barcelona, Istanbul, São
Paulo, New Delhi, Moscow, Prague, Warsaw
J.M. Korbendau D.D.S., M.S.
Associate Professor
Faculty of Dentistry
University Paris 5, France
X. Korbendau D.D.S.
Private Practice
Oral Surgery
France
Contributors
J.F.Andreani M.D.
Maxillofacial Surgeon
Paris, France
C.Dunglas D.D.S.
Qualified Orthodontist
Assistant Professor
Faculty of Dentistry
University Paris 5, France
Tổ chức National Institute of Health (NIH)- Hoa Kỳ- trong hội nghị quốc tế năm
1979, khi chưa có sự đồng thuận về thời điểm nhổ răng khôn, đã đưa ra những khuyến
cáo về chỉ định nhổ răng như sau:
• Hiện diện tân sinh, nang hay u trong thành bao mầm R8.
• Viêm quanh R8 lặp lại nhiều lần.
• Sang thương sâu R không hồi phục.
• Làm tổn hại mô nha chu R7.
• Làm sâu mặt xa R7.
Y văn đã bàn nhiều về những kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị các rối loạn phát
triển liên quan đến R8, tuy nhiên thời điểm nhổ răng này khi bệnh nhân không có triệu
chứng lâm sàng vẫn còn đang bàn cãi. Thực tế thì nhổ R8 dự phòng các tai biến ngày
càng tăng, chiếm 18% đến 40% trường hợp nhổ R8 ở các nước phát triển (Liedholm et
al; Lysel & Rohlin). Tuổi bệnh nhân nhổ R8 trung bình từ 20-29. Mục đích nhổ răng
chính là:
• Giảm đi nguy cơ di chứng, tai biến phẫu thuật, và biến chứng cho các R
kế bên ở người lớn.
• Tăng cường sức khoẻ cho những người trẻ tuổi (đã qua tuổi trưởng
thành).
Chất lượng của quy trình điều trị được xác định bởi những yếu tố sau:
• Tính chính xác của chỉ định nhổ răng dự phòng (1 hay nhiều R khôn).
• Giai đoạn thích hợp và kỹ thuật nhổ R được chọn lựa, năng lực phẫu
thuật viên và kíp mổ.
Tuy nhiên, không thể đưa ra một hướng dẫn chuẩn xác chỉ định nhổ răng dự phòng,
vì nguyên tắc điều trị (được đưa ra bởi các cộng đồng Bác sĩ lâm sàng, và các nhà khoa
học) không thống nhất ở các nước khác nhau (Worral et al).
Hơn nữa, ngay cả các tổng quan y văn hiện thời không thể so sánh giữa các nguy cơ
và lợi ích trong nhổ R8. Ngoài ra, quyết định nhổ R8 thường bởi một thầy thuốc, chỉ
dựa vào một tấm phim X-quang trên một bệnh nhân đã qua tuổi dậy thì. Nên nhổ răng
này vẫn có thể được xem là những quyết định chủ quan của các nhà lâm sàng.
Để có chẩn đoán chính xác, cần hiểu rõ và lượng giá được các giai đoạn mọc răng.
Sau đó đánh giá độ ngầm, kẹt một phần, những sang thương nha chu R8 hay R7, và
nguy cơ gây rối loạn sự phát triển các răng kế cạnh.
Theo Lielholm, ba yếu tố quan trọng cần xem xét khi quyết định nhổ R8 là:
• Tuổi bệnh nhân.
• Góc tạo bởi trục răng và mặt phẳng nhai, cũng như hướng mọc răng.
• Vị trí mọc răng.
1
J-M. Korbendau __________________________________
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Theo Lielholm và Winter, về kiểu lệch của trục R, có thể được phân loại như sau:
• Đứng.
• Ngang.
• Xa.
Hơn nữa, các giai đoạn mọc răng cũng cần được đánh giá:
• Mọc hoàn toàn.
• Mọc khỏi xương nhưng vẫn còn mô mềm che phủ bên trên.
• Nằm hoàn toàn trong xương.
• Phẫu thuật lấy R8 ngầm đạt kết quả tốt trên những bệnh nhân trẻ.
• Tuy nhiên, ở bệnh nhân thanh thiếu niên, chỉ định lấy toàn bộ mầm răng
trước khi chân răng hình thành- thấy được trên phim tia X- thì không
được khuyến cáo, vì nhiều nguy cơ tai biến phẫu thuật có thể xảy ra.
• Những R8 ngầm lệch xa có khuynh hướng gây nhiều biến chứng hơn so
với những góc lệch khác.
• Những R8 với mô mềm bao phủ một phần hay hoàn toàn thì có khuynh
hướng gây biến chứng nhiều hơn so với ngầm hoàn toàn trong xương.
Trong chỉnh nha ngày nay, tỉ lệ chỉ định nhổ R8 dự phòng ngày càng tăng, điều này
cần phải xem xét lại một cách khoa học.
Chỉ định nhổ răng trong chỉnh hình thường là R8 hàm dưới. Nhiều báo cáo đã chứng
minh mối liên hệ giữa việc phát triển gây lệch các răng trước hàm dưới và quá trình
mọc R8 ở thanh thiếu niên, vì vậy nhổ bỏ răng này là cần thiết. Khi quyết định nhổ R8
dưới cũng có nghĩa rằng phải nhổ luôn R8 hàm trên để đưa về khớp cắn hạng I.
R8 uốn cong theo phía xa R7 để mọc, và thường có một số rối loạn trong quá trình
này. Mặt nhai của nó đâm vào dưới cổ R7, vì thế gây hiện tượng R8 ngầm một phần hay
hoàn toàn.
2
J-M. Korbendau __________________________________
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Như là một quy luật, R8 hàm dưới thường lấp đầy khoảng trống tạo bởi vùng tam
giác hậu hàm phía xa R7.
Ở hàm trên, xương có thể bảo đảm đủ hay không đủ chổ cho R8 mọc, và do đó, nó
có thể mọc đúng vị trí hay lệch ngoài. Và thường những thành phần mô mềm bên trên
gây cản trở răng mọc đúng vị trí.
Trong giai đoạn sớm của quá trình calci hoá, R8 hàm dưới thường có hướng mọc
gần trong. Sự đổi hướng sau này làm răng mọc đứng, xảy ra trong khoảng 14-16 tuổi
(Richardson-1978).
Cũng theo Richardson, nếu sự phát triển thân hướng về đường giữa sẽ làm răng nằm
ngang; nếu chân răng phát triển về phía xa thì thân R sẽ
mọc đứng (hình 1-1).
Theo Silling, tương quan xương hàm dưới và hàm trên theo hạng II, ngắn xương
hàm dưới kết hợp với góc đóng hàm dưới thì có liên quan đến hiện tượng mọc kẹt R8.
Ngược lại, tỉ lệ kẹt giảm đi khi quá sản xương hàm dưới (tương quan xương hạng III).
3
J-M. Korbendau __________________________________
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Ở bệnh nhân đang phát triển, bắt đầu từ 8 tuổi, trung bình mỗi năm tăng thêm độ dài
1.5 mm ở mỗi cung hàm thì có thể đáp ứng được khoảng cách chấp nhận (available
space) mọc răng, và có thể kết luận răng mọc được hay không vào khoảng 17 tuổi ở
nam, và 15 tuổi ở nữ (Tweed). Khoảng không gian thêm vào này là kết quả của hiện
tượng tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới trong quá trình phát triển (hình 1.2a-
1.2b). Tuy nhiên, cũng theo Tweed, khoảng xương phía sau đủ để mọc răng ảnh hưởng
bởi nhiều yếu tố:
Hình 1-2a
Hình 1-2b
Ricketts năm 1970 đã đo khoảng gần xa tại vị trí mọc R8 trên phim đo sọ và
phát hiện:
• Với xương hàm trên, khoảng cách từ mặt xa R6 đến mặt phẳng đứng qua
cánh xương bướm, xuyên bờ sau khe bướm hàm cần được đo cẩn thận.
Khoảng cách này bằng tuổi bệnh nhân cộng thêm 3mm với độ lệch +/-
2mm.
• Với xương hàm dưới, khả năng mọc R8 được đánh giá dựa trên khoảng
cách giữa điểm Xi (điểm trung tâm cành cao XHD trên phim đo sọ) đến
mặt xa R7, song song với mặt phẳng cắn. Turley và Chaconas đã xây
dựng một đường cong nhằm xác định khả năng kẹt R8 liên quan đến
khoảng cách chấp nhận. Cụ thể như sau:
o 21 mm thì răng có thể mọc kẹt.
o 25 mm thì răng có thể mọc kẹt một phần (bờ xa).
o 30 mm thì răng có thể mọc hoàn toàn và thực hiện được chức
năng.
Sự mất hài hòa răng nhìn chung có hai cơ chế sinh học:
4
J-M. Korbendau __________________________________
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
• Trong quá trình phát triển, có hiện tượng giảm thể tích mặt, liên quan
đến loài và di truyền.
• Khoảng cách giữa răng và bờ xương bên dưới.
Yêu cầu nhổ răng tiền cối tùy vào kích thước cũng như sự phát triển các răng trước,
độ nghiêng phía môi của răng cửa hàm dưới, sự bất xứng hệ xương quá nhiều, góc tạo
bởi nền sọ hay mặt phẳng Frankfort và bờ dưới xương hàm dưới đo trên lâm sàng. Theo
Schulhof, khoảng cách chấp nhận tăng 1 mm sẽ tăng nguy cơ kẹt R8 10%.
Ricketts (1979) và Richardson (1975) đã chứng minh rằng, tỉ lệ kẹt R8 tăng lên ở
những trường hợp chỉnh hình không nhổ răng (như răng tiền cối), hay trong những
trường hợp nhổ R4 so với nhổ R5.
Tuy nhiên, việc nhổ răng tiền cối không có nghĩa là chắc chắn R8 mọc hoàn chỉnh.
Vì vậy, không có
bằng chứng cho rằng
nhổ răng tiền cối sẽ
giải quyết vấn đề R8
kẹt.
Nhổ răng tiền cối hàm trên trong điều trị sai khớp cắn hạng II thì không nhất thiết
phải nhổ tất cả các R8, vì nhổ R8 hàm dưới cũng có thể là đủ.
Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh
hưởng của nó đối với R8
Điều trị chỉnh hình nên lập kế hoạch sao cho tạo điều kiện tốt nhất giúp R8 mọc.
Điều trị mất hài hòa răng mặt, nếu có, và thiết lập khớp cắn chức năng không nhằm
dự phòng hiện tượng lệch hay tái phát lệch răng, thường xảy ra ở răng cửa. Lệch lạc này
còn có liên quan đến nhiều yếu tố khác nữa.
Theo tác giả Van der Linden, hiện tượng phát triển xương hàm dưới trễ có ảnh
hưởng đến nhóm răng cửa, và nó xảy ra ngay cả trong lúc không hiện diện R8.
Björk cho rằng sự phát triển xương hàm dưới chủ yếu gây ra hiện tượng lệch lạc
răng cửa dù xương hàm trên có phát triển theo một cách hoàn chỉnh.
Nhiều tác giả (Darqué và Langlade, Bolender, Deblock, Raberin, Brunner) cho rằng
những yếu tố sau có thể ảnh hưởng đến chen chúc răng:
5
J-M. Korbendau __________________________________
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
• Hướng răng mọc có liên quan trực tiếp đến kiểu xoay hướng hàm dưới
trong quá trình phát triển; nếu xoay trước, góc tạo bởi thân xương hàm
dưới và cành cao xương hàm dưới nhỏ, răng cửa hàm dưới sẽ chìa ra
trước, kèm hướng nghiêng gần của các răng khác. Điều này gây chen
chúc nhóm răng cửa.
• Xương hàm dưới phát triển trễ, theo sau sự phát triển của xương vùng
răng trước, xoay trước làm tăng thêm hiện tượng chen chúc răng.
• Xét về mặt phát triển cơ thần kinh, sự co kéo của môi ảnh hưởng đến vị
trí răng cửa theo chiều dọc, làm tăng khoảng cách giữa các răng với
nhau, vì thế cần có khoảng trống đủ cho răng thẳng hàng.
• Sự bất xứng răng mặt (bất cân xứng về tỉ lệ răng cửa hàm trên và dưới)
cũng ảnh hưởng đến hiện tượng lệch lạc răng.
• Sự thay đổi khoảng cách xương hàm dưới từ R3 này sang R3 kia (thường
giảm sau điều trị) làm giảm khoảng không cách chấp nhận.
• Sự sấp xếp R và khớp cắn không hoàn chỉnh sau điều trị chỉnh hình.
• Tốc độ lành mô nha chu, giảm ở người lớn tuổi, ảnh hưởng đến hiện
tượng tái phát sau điều trị.
Bệnh căn học của chen chúc răng sau điều trị không hoàn toàn do sự phát triển của
R8. Sự phát triển muộn, quay ra trước của xương hàm dưới, cơ môi cằm và một số các
yếu tố khác nên được đánh giá kỹ trước khi quyết định nhổ R8.
Đa số các trường hợp, nhổ R8 không có triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nhỏ hơn
16 tuổi thì không được khuyến cáo. Nên đánh giá một cách toàn diện để tiên lượng sự
phát triển của bệnh nhân sau này.
6
J-M. Korbendau __________________________________
Sự bất thường
về phát triển răng khôn
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn
Răng ngầm là răng có bao mầm của nó không thông với môi trường miệng.
Răng mọc kẹt một phần là răng có bao mầm thông một phần hay hoàn toàn với môi
trường bên ngoài. (hình 2-2a; 2-2b)
Hình 2-2b
Hình 2-2a
Vì vậy răng ngầm nằm hoàn toàn trong bao mầm và trong xương, hay chân răng đã
được thành lập và nằm ngoài bao mầm răng cắm trong xương. Thân răng và bao mầm của
nó có thể tiếp xúc với mặt trong lớp mô sợi của niêm mạc, mà thường bao phủ toàn bộ bề
mặt xương; ở giai đoạn này, răng thường nằm dưới niêm mạc. Tuy nhiên, răng vẫn được
xem là ngầm miễn là bao mầm của nó chưa thông với môi trường bên ngoài.
Nang răng
Chóp răng tạo ra các loại mô cần thiết cho quá trình mọc răng như: cementum, màng
nha chu, và thành xương ổ. Điều này có nghĩa là một phần bao mầm răng sẽ biến mất khi
chân răng thành lập. Nói cách khác, bao mầm tồn tại ở vị trí cổ răng đến khi răng mọc.
Trong giai đoạn này, hủy cốt bào hình thành, hủy xương tương ứng giúp răng mọc (Marks
và Cahill). Bao mầm quanh cổ răng dần dần thông với lớp thượng mô bên trên. Lưu ý rằng,
bao mầm không kết dính trực tiếp vào cổ răng, mà vào mô nha chu phía dưới men răng
(hình 2-3; 2-6). Dây chằng xương ổ hình thành và phát triển sau khi răng mọc, thường
hướng về phía chóp. (Korbendau và Guyomard).
Sự phát triển của nang hay u trong bao mầm răng xảy ra khi răng đang ngầm. Nang do
răng theo cơ chế này thường gặp. Khoảng 50% nang này có liên quan với R8 hàm dưới.
Giống như R3 trên hay răng tiền cối dưới, sự mọc R8 hàm dưới thường bị cản trở do thiếu
khoảng xương tương ứng (Korbendau và Guyomard). Bệnh học hình thành và phát triển
sang thương này chưa được biết rõ, dù sự thành lập dịch nang giữa men và bao mầm răng
có tính chất là nang tăng trưởng.
Sự hiện diện nang này khó phát hiện qua khám lâm sàng, vì tổn thương nhìn chung
không triệu chứng. Thường được phát hiện vào tuổi R hổn hợp hay tuổi trẻ lớn, sau một đợt
viêm, nhưng thường gặp nhất là bệnh nhân khám và chụp phim kiểm tra định kỳ, phát hiện:
Hình 2-8a
Hình 2-8b
Hình 2-8c
Hình 2-9
Cần đánh giá giải phẫu bệnh những sang thương này sau mổ (Glosser và Campell).
Tăng sinh tế bào (xảy ra nhanh trong một số trường hợp) thì cần khảo sát toàn diện và theo
dõi để chẩn đoán xác định và điều trị kịp thời (Craig et al).
Hình 2-10 b
Hình 2-10a
Hình 2-10 c
Hình 2-10 d
Với răng lạc chổ, sang thương có thể lan ra thân xương hàm dưới, cành cao, hay xoang
hàm trên tương ứng. Cần phẫu thuật loại bỏ nang và răng (hình 2-10a đến 2-10d). Đối với
trường hợp không triệu chứng và bệnh nhân từ chối phẫu thuật, chụp phim theo dõi định kỳ
là cần thiết (hình 2-11a; 2-11b). Phải cho bệnh nhân biết những hậu quả có thể có của việc
bệnh nhân từ chối nhổ R8 như: gãy xương hàm dưới, nhiễm trùng thứ phát, tổn thương mô
mềm tại chổ (xơ cứng cơ và viêm mô tế bào vùng tương ứng). Và nhất thiết yêu cầu bệnh
nhân ký tên vào hồ sơ bệnh án khi từ chối phẫu thuật.
Hình 2-11 a
Hình 2-11 b
Tính chất
Phản ứng viêm khi R8 mọc thường xảy ra ở bệnh
nhân tuổi từ 17 đến 25. Có thể cấp hay bán cấp, nhưng
thường là mạn tính (Lee và Kim).
Viêm nướu có thể thấy khi khám trong miệng. Mô sau răng cối sung huyết nặng. Mô
mềm bao phủ quanh R8 sưng đỏ, in dấu ấn của răng đối diện xuống. Viêm đỏ này thỉnh
thoảng lan đến trụ trước amidan, hay xuống ngách hành lang tương ứng. Ấn đau vùng mô
mềm tại vị trí R8, có thể thoát mủ ra ngoài. Khám trong miệng cần thám sát hai bên sàn
miệng để chẩn đoán viêm sơ sau viêm do R8.
Dùng kháng sinh, kháng viêm tại chỗ có thể cải thiện những triệu chứng lâm sàng; tuy
nhiên, khoảng thời gian hết viêm ngắn. Khi răng không được lấy ra, viêm nhiễm tái phát là
quy luật, và viêm lợi trùm trở thành mạn tính. Trong giai đoạn này, chụp X-ray là phương
tiện cần thiết giúp quyết định có phẫu thuật hay không.
Biến chứng
Viêm nướu hoại tử lở loét, là trình trạng viêm cấp, hủy hoại mô nha chu nhiều, do vi
trùng trong mảng bám gây ra (Lindhe). Khi vệ sinh răng miệng kém, bệnh nhân căng thẳng,
hút thuốc lá nhiều, trình trạng viêm nướu hoại tử lở loét tăng, đau nhiều vùng tam giác hậu
hàm, thỉnh thoảng lan đến R3 đối bên (hìh 2-13a-b). Vết loét màu nâu, chia gai nướu thành
phần má và phần lưỡi, ở giữa hoại tử như miệng núi lửa sâu xuống, mô mềm trở nên dễ
chảy máu (hình 2-13c).
Hình 2-13 a
Hình 2-13 b
Mảng bám và mảnh vụn thức ăn luôn hiện diện dưới
khe nướu. Vi khuẩn thừơng gặp trong viêm nướu hoại tử
lở loét là Fusiform bacilli và spirilla, sprochetes và những
chủng vi khuẩn khác. Khi đó, vùng tam giác hậu hàm
biểu hiện viêm lợi trùm nặng, rất đau.
Viêm kèm khít hàm tạm thời là một trong những dấu hiệu cho thấy có rối loạn mọc R8,
và một trong 3 cơ của xương hàm dưới- cơ thái dương, cắn, chân bướm trong- đã bị ảnh
hưởng. Cơ có xu hướng co cứng khi xảy ra viêm lợi trùm mưng mủ, và khi có khít hàm
nhiều thì bệnh nhân dùng kháng sinh trước mổ là bắt buộc.
16
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
17
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
Trong chiều thế đứng ngang, rất khó đưa được phim xuống sâu hơn, vì cạnh bén của
phim có thể làm tổn thương sàn miệng.
Trong chiều thế tr ư ớc sau, có thể không thấy đầy đủ chân R8 trên phim tia-X. Yêu cầu
đặt phim vào đúng trung tâm lệch về phía xa trên Bite Rim bằng cách di chuyển đầu cone
chụp phim về đúng vị trí (hình 3-3 và 3-4). Để có được hình ảnh toàn bộ chân R8, cần tiến
hành hai lần chụp phim: lần thứ nhất áp dụng đúng kỹ thuật song song, sau đó chụp lần hai
bằng kỹ thuật đường xiên góc từ phía xa (hình 3-5a đến 3-5d).
Hình 3-4
Hình 3-3
Hình 3-5 a
Hình 3-5 b
Hình 3-5 c
Hình 3-5 d
18
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
Nếu khó có được hình ảnh đầy đủ của chóp chân răng, cần chụp thêm một phim tia X
dưới gây tê tại chổ. Dùng kẹp cầm máu giữ cạnh bén của phim để chụp vùng răng sau, bệnh
nhân tự giữ phim đối với răng cửa hàm dưới.
Phim quanh chóp rất hữu dụng nhằm khảo sát R trong giai đoạn tiền phẫu. Tuy nhiên,
với phim toàn cảnh, sự chồng chéo của các cấu trúc làm cho hình ảnh không rõ nét.
Phim CT-Scanning
Chụp cắt lớp giúp định vị những cấu trúc giải phẫu trong không gian ba chiều mà hình
ảnh không bị biến dạng. Trong trường hợp khó, nó được dùng đánh giá mối tương quan
giữa răng ngầm với kênh hàm dưới (kênh răng dưới) và xoang hàm. Những lát cắt khác
nhau cho phép xác định dễ dàng những vị trí quan trọng có nguy cơ gây tai biến trong quá
trình phẫu thuật (Lacan) (hình 3-8a).
• Hàm trên: Lát cắt song song với khẩu cái cứng. Hình ảnh thu được từ dưới lên trên
phía đỉnh, từ thân răng hàm trên tới 1/3 giữa của xoang hàm.
• Hàm dưới: dựa trên nguyên tắc giống với phim thông thường, các lát cắt song song
nhau cho đến tận bờ xương vỏ. Đánh phim tia X theo một qui trình từ đáy tới đỉnh,
bắt đầu từ bờ dưới xương hàm dưới tới các thân răng hàm dưới (Jouanvà Pajoni).
19
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
• Tái tạo các lát cắt xiên chéo theo hướng vuông góc với trục xương hàm dưới (hình
vòng cung).
• Các lát cắt theo chiều xiên này phải được đánh số từ phải sang trái.
Sự tái tạo các cấu trúc cong trên PHIM TOÀN CẢNH
Chọn 3 đến 5 đường cong được tái tạo trên phim toàn cảnh, thường song song với cung
răng, cách nhau 2mm, và đánh số thứ tự từ lưỡi đến má: L1, L2, M3, B4, B5.
Sự tái tạo cấu trúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới
Hình ảnh trên phim tương ứng với tiếp tuyến cung răng, không bị biến dạng trong phạm
vi má- lưỡi. Các cấu trúc lõm hay cong (như răng) cũng không biến dạng. Phim tái tạo cấu
trúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới cho thấy mối liên quan giữa các cấu
trúc giải phẫu với nhau. Hình ảnh của kỹ thuật chụp xiên góc để khảo sát R8 trong phim
quanh chóp (không thể thực hiện được trên phim toàn cảnh) thì có thể thu được trên phim
cắt lớp tái tạo này (hình 3-8d đến 3-8f).
Số thứ tự và cách đọc các lát cắt (slice): từ phải qua trái
Bên phải cung răng, máy chụp phim quét tia từ ngọai biên vào trung tâm, đầu cone ghi
hình trên phim cho hình ảnh từ sau R8 phải ra trước, tất cả tạo nên hình ảnh nữa phải phim.
Ngược lại, bên trái cung răng, máy chụp phim quét tia ghi hình lên phim cho hình ảnh
từ trung tâm đến ngoại biên, từ trước R8 trái. Toàn bộ bên trái của cung răng hiện lên ở nữa
trái phim.
20
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X
Hình 3-8a
Hình 3-8b
Hình 3-8e
Hình 3-8 f
21
J-M. Korbendau ___________________________________
Phân loại răng khôn
trên phương diện lâm sàng
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
23
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Việc chia cắt răng là cần thiết ngay cả khi chân răng chụm và thường trong
những trường hợp chóp chân răng cong móc nhiều (hình 4-3 đến hình 4-7).
Cũng cần thận trọng chia cắt chân răng trong những trường hợp chân răng đi
qua ống hàm dưới (kênh răng dưới).
Hình 4-2 b
Hình 4-2a
Hình 4-2 c
Giải phẫu răng
Quan sát và phát hoạ các cấu trúc giải phẫu là quan trọng đối với phẫu thuật viên. Cần
nắm được cả cấu trúc xương và răng để lập kế hoạch tiền phẫu, và phẫu thuật. Răng ngầm
được phân loại, đánh giá theo chiều trước sau và chiều đứng dọc của nó. Theo cách phân
loại cổ điển (nhiều thập kỷ cách đây) thì có khuynh hướng đánh giá:
• Hướng trục răng.
• Sự liên quan giữa răng và cành lên xương hàm dưới.
• Độ sâu của răng kẹt.
24
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Hình 4- 4
Hình 4-3
Hình 4-6
Hình 4-5
Hình 4-7
25
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Trục răng
Góc mọc của R8 ảnh hưởng đến khoảng không gian xung quanh trong mối liên hệ với
xương và mặt xa R7. Khi một R8 mọc kẹt thì được mô tả một trong bốn hướng mọc như
sau: nghiêng gần, nằm ngang, thẳng đứng hoặc nghiêng xa. Những vị trí này thường có
liên hệ với tỉ lệ các biến chứng. Những ngoại lệ khác như răng khôn lạc chổ cũng có thể
gặp.
Thứ nhất, dựa trên khảo sát phim tia X, xác định
hướng mọc của răng.
26
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Hình ảnh bờ trước cành lên xương hàm dưới trên phim không nói lên đúng sự thật của
khoảng không gian phía trước R8, vì trục cung răng thì lệch vào phía trong hơn là so với
cành lên xương hàm dưới. Tuy nhiên, khoảng trống có thể chấp nhận được cho R8 mọc thì
bị giới hạn bởi cạnh xương hàm dưới (temporal crest-thường ở phía sau hơn so với bờ
trước cành cao xương hàm dưới). Do vậy, quyết định kế hoạch điều trị không nên đơn độc
chỉ dựa vào hình ảnh trên phim tia X (Hình 4-10).
Tuy nhiên, khoảng cách từ cành đứng tới R7 lại là yếu tố quan trọng cho chẩn đoán và
tiên lượng, và nó là yếu tố cơ bản trong phân loại được đề nghị bởi Pell & Gregory và
Winter (Hình 4-11).
Hình 4-11
27
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Độ C: Đỉnh thân R8 dưới cổ R7. Giống như mức độ B, nhưng cần phải lưu ý là mức độ
khó tăng dần. R7 làm cản trở tầm nhìn và tạo đường vào phẫu thuật khó. Nếu răng kẹt sâu
trong xương nhiều, cần mở nhiều xương trong quá trình phẫu thuật. Cuối cùng, cần đánh
giá cẩn thận xương nâng đỡ R7 còn lại (Hình 4-16).
LOẠI I: Khoảng trống có thể mọc răng được, ở ngang mức tam giác hậu hàm, giữa cành
lên và mặt xa của R7, cho thấy rằng R8 có thể mọc đến ngang mặt phẳng nhai. (hình 4-12a
và 4-12b).
Hình 4-12a
Hình 4-12b
Hình 4-13a
Hình 4-13 b
28
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
LOẠI 3: Cạnh trước của cành cao XHD (temporal crest) có hướng về phía mặt xa R7, và
như vậy sẽ không có chỗ cho R8 mọc lên (Hình 4-14a và 4-14b).
Hình 4-14b
Hình 4-14a
Tác giả Archer (1975) và Kruger (1984) đã đưa ra phân loại răng khôn mọc kẹt. Phân loại
này dựa vào mối tương quan giữa mặt xa R7 và bờ trước cành lên xương hàm dưới, và dựa
vào khoảng cách giữa mặt nhai R7 và điểm cao nhất của thân R8, như hình (4-14c).
Hình 4-14c
29
J-M. Korbendau ___________________________________
Gây tê vùng: kỹ thuật
và nguyên nhân thất bại
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
Lưỡi hàm dưới thỉnh thoảng tạo thành một lồi xương Hình 5-1
lồi ra, che khuất lỗ gai spix. (hình 5-2a).
31
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
Hình 5-2b
Hình 5-2a
Trẻ đang phát triển, khoảng 9 đến 19 tuổi, lỗ hàm dưới có vị trí cao và sau hơn so với
người lớn. Điều này lưu ý các phẫu thuật viên khi gây tê trẻ em.
Hình 5-3
Hình 5-4
32
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
Kim gây tê hướng vào trung tâm cành cao xương hàm dưới, không cần phân biệt người
lớn hay trẻ em, theo hướng dẫn của ngón tay cái. Ống tiêm đặt ở răng tiền cối đối bên (hình
5-3, 5-4). Lưu ý, hình thái cung răng lúc này không quan trọng.
• Ống tiêm, có xylanh bơm bằng tay. Tốt nhất loại kim tiêm có thể hút ngược ra.
• Kim dài (35 mm).
• Dung dịch thuốc tê có chất co mạch dùng cho người khỏe mạnh (Madrid et al).
Nhiều phẫu thuật viên chỉ dùng một loại kim gây tê: kim ngắn dùng gây tê cận chóp, có
đường kính 0.30 hay 0.35 mm, dài 21 mm. Điều này xuất phát từ quan điểm cho rằng kim
nhỏ ít đau và ít sang chấn mô mềm hơn kim to trong lúc gây tê.
Kim quá nhỏ và mềm có thể gây thất bại trong gây tê vùng, vì cơ mút và cân của nó
(bao phủ mặt trong và ngoài của cơ này) có thể gây lệch hướng đi của kim. Khi cho ống
tiêm song song với mặt phẳng cung răng, đầu kim đâm vào thường theo hướng tiếp tuyến
với cân cơ mút. Lệch hướng kim cũng xảy ra khi phẫu thuật viên di chuyển trục xy-lanh với
mục đích tìm hiện tượng chạm xương hay tránh lưỡi xương hàm dưới. Ngược lại, với kim
dài 35 mm và đủ cứng có thể giúp phẫu thuật viên dễ dàng thành công hơn trong gây tê gai.
Đâm kim xuyên qua niêm mạc, giữa bờ trước cành cao xương hàm dưới và cung khẩu
cái lưỡi (hình 5-6), điểm này dễ thấy khi bệnh nhân há miệng tối đa. Sau khi đưa kim vào
33
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
20-25 mm, hút ngược để kiểm tra, sau đó bơm chậm (hình 5-1). Khi dùng kim nhỏ gây tê
thì nguy cơ bơm thuốc vào mạch máu khá cao. Kim có thể đi ngang qua động mạch lưỡi và
động mạch hàm, trước khi đến động mạch hàm dưới (Madrid et al).
Gây tê bổ xung
gây tê thần kinh má
Nhánh thần kinh má tách ra từ nhánh thái dương
ở ngang mức cơ chân bướm ngoài, tạo thành trần
khoang bướm hàm (hình 5-6). Nó chạy dọc theo
mặt sâu của mạc thái dương đến mặt ngoài của cơ
mút. Nơi đây, nó tách ra hai nhánh: nông và sâu.
Khi gây tê gai spix, dung dịch thuốc tê sẽ khuyếch
tán vào khoang bướm hàm- vùng chứa nhánh thần
kinh má.
Hình 5-6
Kỹ thuật gây tê, ngón cái di chuyển từ bờ trước
cành cao xương hàm dưới đến mặt trong má ở vị trí 1 cm trong sau ống tuyến mang tai,
tương ứng khoảng R6-R7 hàm trên. Dùng kim 21 mm và bơm chậm ¼ ống thuốc gây tê
vào vị trí này.
Gây tê dây thần kinh này khi phẫu thuật vùng mô mềm ngách lợi tương ứng nhóm R
cối, cũng như cần thiết khi rạch niêm mạc, bóc tách và bộc lộ xương trong nhổ R8.
Vị trí thần kinh lưỡi thì thay đổi nhiều. Theo Kiesselbach và Chamberlain, có 60%
trường hợp đường đi thần kinh lưỡi có khoảng cách 1 mm từ vỏ xương hàm dưới và 2 mm
dưới đường chéo trong. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nó cũng có thể đi trên xương ổ
răng, chạy ngang qua bề mặt R8 ngầm. Do đó, dây thần kinh lưỡi có thể bị thương tổn
trong quá trình gây tê và phẫu thuật. Tổn thương có thể do kim gây tê, dao phẫu thuật, nạy,
cây bóc tách, hay ngay cả kim khâu trong thao tác khâu sau phẫu thuật. Khi sang chấn thân
thần kinh do kim gây tê hay kim khâu có thể dẫn đến dị cảm, thường chỉ tạm thời. Thân
thần kinh có hình trụ, đường kính trung bình khoảng 1.86 mm. Tuy nhiên, có 20% trường
hợp thân có đường kính 0.5 mm nhưng vẫn có sang chấn sau phẫu thuật (Mozsary và
Middleton). Hiện thương tụ máu sau phẫu thuật làm chèn ép thân thần kinh- nằm trong bao
của nó. Khi điều này xảy ra, trong quá trình lành có thể tăng hay giảm nhạy cảm thoáng qua
trong một vài tuần.
34
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
Gây tê thần kinh lưỡi rất cần trong quá trình phẫu thuật
lấy R8. Có thể đâm kim thẳng xuống niêm mạc lưỡi tại đáy
rãnh nướu mặt lưỡi. Bơm ¼ ống thuốc tê 1.8 ml là đã có thể
hiệu quả (Ginestet) (Hình 5-7).
Đâm kim hơn 25 mm thường sẽ chạm xương. Tuy nhiên, nếu cành cao xương hàm dưới
quá phân kỳ, kim sẽ đi vào phía giữa nhiều hơn và dung dịch thuốc tê sẽ không khuyếch tán
đến thần kinh được.
Kỹ thuật Gow Gates có ưu điểm là có thể gây tê cùng lúc thần kinh má và thần kinh
lưỡi. Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng kỹ thuật gây tê này có nguy cơ đâm kim vào
35
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
mạch máu, vì nơi này có động mạch và nhiều tĩnh mạch quan trọng. Ngoài ra còn có thể
đâm kim và bơm thuốc tê vào bao khớp thái dương hàm.
36
J-M. Korbendau ___________________________________
Quy trình phẫu thuật:
những nguyên tắc cơ bản
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Đường rạch
Đường rạch trên niêm
mạc phải đảm bảo:
• Tạo phẫu trường đủ
rộng cho phép cắt
xương an toàn với vị
trí răng ngầm bất kỳ.
• Tạo đủ chỗ cho dụng
cụ banh đặt vào mà
không kéo quá căng,
gây rách mô mềm.
• Bảo đảm đủ chỗ làm
việc cho các dụng cụ
xoay tròn như mũi
khoan, không nguy cơ Hình 6-1
sang chấn mô xung
quanh.
• Vạt niêm mạc phải được đóng lại sau phẫu thuật sao cho càng kín càng tốt, và mô
quanh răng ở phía xa phải được bảo tồn tối đa.
38
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Để đạt được những mục tiêu trên và mô mềm lành tốt, đường rạch nói chung nên trên
mặt xương sau răng cối và thân răng ngầm (hình 6-2a; 6-2b; 6-2c). Đường rạch có 3 giai
đoạn:
• Rạch niêm mạc phía xa răng cối.
• Rạch giảm căng phía xa.
• Rạch giảm căng phía gần.
39
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
bằng dao số 15. Cắt từ sau ra trước, từ ngoài vào trong về phía mặt xa R7. Đường rạch này
tạo một vòng cung có điểm kết thúc tại giữa mặt xa R7 trên niêm mạc (hình 6-6-;6-7).
Trong trường hợp loại III, phần trước cành cao xương hàm dưới và các cơ tương ứng
phía dưới nằm gần mặt xa R7. Nên cần phải chia đường rạch làm hai thì rõ ràng:
• Rạch phía sau R7, trên nền xương hàm dưới tương ứng.
• Rạch về phía tiền đình ngách lợi, lưu ý cần sát màng xương để cắt đứt màng xương.
Đường rạch cắt đứt màng xương giúp bóc tách vạt một cách dễ dàng, tạo vạt không quá
căng để bộc lộ toàn bộ phẫu trường. Trong đa số các trường hợp loại III, và trong một số
trường hợp loại II, không cần thiết phải rạch hết niêm mạc màng xương ở mặt trước cành
cao xương hàm dưới để giảm căng.
Hình 6-4
Hình 6-3
Hình 6-6
Hình 6-5
40
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Hình 6-8a
Hình 6-7
Hình 6-8b
41
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Khi rạch niêm mạc, ngón trỏ kéo căng, định vị niêm mạc bên trên nó và vị trí dao nằm
trên xương hàm dưới tương ứng là yếu tố quan trọng.
Hình 6-11a
Hình 6-11
Hình 6-11b
Hình 6-11c
42
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Giai đoạn IV: Bóc tách niêm mạc nướu vùng tam giác hậu hàm phía lưỡi. Giai đoạn này
cần cẩn thận bảo vệ thần kinh lưỡi khi bộc lộ xương mặt xa về phía lưỡi. Dùng dao số 12
rạch niêm mạc phía xa R7, sau đó tách sát xương. Dây thần kinh lưỡi nằm trong vạt mới
vừa bóc tách, cần bảo vệ vạt tối đa trong suốt quá trình cắt xương, cắt răng và nạy. Khâu bờ
vạt phía lưỡi giúp banh kéo dễ dàng. Trong trường hợp này, chỉ cần khâu trên mép vạt
nhằm giảm nguy cơ sang chấn thần kinh lưỡi.
43
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Hình 6-12a
Hình 6-12b
Lấy xương
Lấy răng ngầm theo hai bước sau:
• Lấy xương che phủ bên trên răng ngầm.
• Lấy răng ra từ phía ngoài.
a. Mũi khoan phẫu thuật tròn có răng (stainless steel: dài 64 mm; đường kính 0.23,
0.27, 0.31 mm), nên được hấp trong nồi Autoclave ở nhiệt độ 1300C.
b. Mũi khoan trụ nhọn (mũi carbide: dài 25 mm, đường kính 0.16 mm, tốt nhất nên
được gắn vào micromotor với tay khoan khuỷu giúp thao tác hiệu quả hơn trong
cắt xương hay răng.
c. Mũi khoan hình trụ có rãnh cắt (mũi carbide), dùng cắt răng tạo rãnh để đặt nạy.
Lưu ý, cần xịt nước muối sinh lý vào phẫu trường nhằm tránh hiện tượng tỏa
nhiệt và giúp rữa sạch mô vụn sinh ra khi khoan cắt răng hay xương.
44
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Hình 6-16
Hình 6-14
Hình 6-17
Hình 6-18b
Hình 6-18a
45
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Cắt xương
Dùng mũi khoan tròn cắt xương phía trên
thân răng ngầm bằng thủ thuật khoan nhiều lỗ
nhỏ (hình 6-14;6-16). Phẫu thuật viên nên
đánh giá kỹ độ dầy của xương bên trên thân
răng hay bao mầm răng. Ngoài ra trong giai
đoạn này có thể dùng kềm gậm xương. Với
phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm có thể
dùng mũi trụ với tay khoan khuỷu để lấy
xương. (Hình 6-17; 6-18a; 6-18b).
Hình 6-20
46
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Cắt răng
Khi xương phía trên ngoài được lấy đi, thử lấy răng ra mà không cần cắt răng; số lượng
xương lấy ra được xác định bởi kích thước khoảng không gian quanh răng, phụ thuộc vào
mức độ viêm nhiễm của bao mầm răng.
Nếu răng có độ nghiêng trung bình, có thể thử lấy ra bằng nạy. Nếu không thành công,
cần đánh giá khả năng cắt xương hay răng. Điều này tùy vào mức độ kẹt của răng.
Có thể dùng đục để lấy xương quanh răng. Khoan tạo rãnh, sau đó dùng đục đặt tại rãnh
đã tạo. Tuy nhiên, khi đục xương có khả năng tạo đường xương gãy không như mong muốn
do rãnh khoan xương hẹp. Đục lấy ra mảnh xương như mong muốn thật sự là thách thức
đối với các phẫu thuật viên.
Dùng mũi khoan để cắt cho phép phẫu thuật viên kiểm soát thao tác dễ dàng. Có thể cắt
một phần hay toàn bộ thân răng:
Nếu chỉ cắt răng mà không thành công, cần mở một phần xương, nhằm tạo được đường
thoát vừa đủ để lấy răng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mô xương thì không bị đè nén hay vỡ
vụn nhiều quá trong quá trình lấy răng. Cắt xương bằng mũi khoan để tạo khoảng trống lấy
răng thì tốt hơn là dùng lực đè ép xương. Khi đó, những biến chứng phẫu thuật như gãy
xương hàm dưới hoàn toàn hay không hoàn toàn, nhiễm trùng do hoại tử xương có thể
tránh được.
47
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
48
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
khuynh hướng lấy hết những chóp chân răng gãy. Tuy nhiên ngày nay, biến chứng liên
quan đến lấy chóp chân răng trong quá trình phẫu thuật như sang chấn dây thần kinh răng
dưới cần được cân nhắc kỹ (Commissionat et al). Tất nhiên, để lại mảnh chân răng gãy
trong xương hàm tùy thuộc sự đồng thuận của bệnh nhân và chụp phim x-quang theo dõi.
Ta nên lưu ý rằng một số trường hợp phải mở cửa sổ xương mặt lưỡi do hình thái răng.
Trong suốt quá trình nhổ răng, chân răng có thể bị đẩy theo hướng sau xa, ra khỏi đường
chéo trong, vào cơ chân bướm trong. Trường hợp này tốt nhất là không can thiệp gì thêm.
(hình 6-23a; 6-23b).
Dùng thuốc tại chỗ trước khi đóng vết mổ thì không được khuyến cáo. Băng thuốc phẫu
trường chỉ nên thực hiện khi có chảy máu nhiều trong quá trình phẫu thuật.
Khâu
Khâu vết thương sao cho đặt lại mô niêm mạc che phủ bên trên theo vị trí cũ, tiếp xúc
xương bên dưới nhằm kích thích tạo màng xương và cục máu đông được bảo vệ nhiều giờ
sau phẫu thuật.
Khâu mũi rời cho đường rạch sau hàm (trên xương sau tam giác hậu hàm). Khâu đóng
đường rạch giảm căng phía xa dễ dàng khi răng mọc hạng I vì bờ vết thương được nâng đỡ
bởi xương bên dưới. Trường hợp răng mọc một phần, che xương ổ răng bên dưới khó, tuy
nhiên, cần đóng kín đến mức tốt nhất có thể được nhằm chắc chắn rằng cục máu đông được
bảo vệ tốt.
Vạt giảm căng trước cần đặt lại đúng vị trí cũ trên nền xương, đặt lại gai nướu đúng vị
trí kẽ răng. Khâu mũi rời, đưa gai nướu lại vị trí ban đầu bằng cách khâu mũi chữ U cho
mỗi gai nướu. (hình 6-24a đến 6-24d; 6-24e).
Hình 6-24b
Hình 6-24a
49
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Hình 6-24 d
Hình 6-24c
Chỉ khâu thông dụng nhất là chỉ không
tiêu: Silk 3.0, hay Siliconed polyester 4.0,
chỉ liền kim, kim khâu 3/8, 18 mm. Cắt chỉ
sau 7 ngày mổ. Tuy nhiên chỉ tự tiêu 4.0 hay
5.0 cũng được sử dụng.
Hình 6-24e
50
J-M. Korbendau ___________________________________
Phẫu thuật lấy mầm răng
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng
52
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng
gây tê vùng hay tại chỗ. Trong giai đoạn này, phẫu thuật không phải không có biến chứng,
nên phẫu thuật là đúng hay sai vẫn còn đang bàn cãi.
Giai đoạn II: 12-15 tuổi, quá trình khoáng hóa thân răng hoàn thành
Sự calci hóa thân răng bắt đầu sau 10 tuổi.
Khoảng tuổi 14, sự thành lập chân răng mới
khởi đầu. Trong giai đoạn này, trần của bao
mầm răng không thông với môi trường bên
ngoài. Việc phẫu thuật nhằm tạo lỗ thông vào
bao mầm răng để hướng dẫn răng mọc là
không thỏa đáng vì mầm răng tự xác định
hướng mọc đứng. Khi phẫu thuật, cần cắt thân
răng thành nhiều mảnh nhỏ (thường đã đạt
kích thước thật của nó).
Hình 7-4
Hình 7-5a
Hình 7-5b
53
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng
Giai đoạn III: 14- 18 tuổi, sự thành lập một phần chân răng
Sự mọc răng được xem là bắt đầu khi chân răng thứ hai calci hóa (Korbendau &
Guyomard; Van Der Linden, 1983). Răng trong tư thế đứng và bắt đầu mọc trên phần
xương phía xa R7.
Hình 7-6c
Hình 7-7a
Hình 7-7b
Lấy mầm răng trong giai đoạn này là tốt nhất, vì xương bao phủ bên trên bao mầm răng
đang tiêu và thân răng nằm ngay bên dưới niêm mạc (hình 7-6a; 7-6b; 7-6c). Khi mầm răng
trong bao của nó thì không có nguy cơ nhiễm trùng. Nên lấy mầm răng trước khi thân răng
54
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng
mọc lên niêm mạc vì tránh được nguy cơ nhiễm khuẩn cộng sinh trong mô nha chu (hình 7-
7a;7-7b).
Cắt xương
Cắt xương gồm hai giai đoạn. Hình 7-9b
Dùng mũi khoan tròn loại bỏ trần bao mầm răng bằng cách tạo nhiều lỗ nhỏ (Komet or
Thomas) (hình 7-11a; 7-11b). Kiểm soát từng hố được tạo ra, dựa vào sự khác nhau về tính
chất của men và xương, giữa xương và bao mầm răng bên dưới. Lấy toàn bộ phần xương
bên trên bằng đục hay bằng mũi khoan (hình 7-12a).
55
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng
Thường thì cắt thân không đứt ra hoàn toàn, răng được tách bằng nạy thẳng bằng động
tác xoay. Mảnh vỡ được lấy ra bằng ống hút hay kẹp cầm máu. Đường cắt thứ hai (nếu cần)
vuông góc với đường cắt ban đầu và có độ sâu bằng với độ sâu của răng ngầm (hình 7-
12b).
56
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng
Hình 7-12a
Hình 7-12b
57
J-M. Korbendau___________________________________
Tiểu phẫu R8 nghiêng gần
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần
59
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần
Hình 8-2
Hình 8-3
Hình 8-4
60
J-M. Korbendau___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần
tố này. Nhổ R8 kẹt hàm dưới nếu lấy xương rất ít hay không cần phải lấy xương thì được
xem như là nhổ răng thông thường (hình 8-3). Trong trường hợp này, một số điều kiện phải
có là:
1. Thân R8 ngang thân hay cổ R7.
2. Phần kẹt phía gần ít, nghĩa là góc
nghiêng gần trên phim tia X nhỏ.
3. Bờ xương ổ răng phía xa không có khả
năng cản trở răng mọc một cách bình
thường.
4. Khoảng không gian quanh răng cho
phép nạy thân răng về phía xa một
cách dễ dàng.
5. Chân răng chụm, ngắn, song song
(hình 8-4).
6. Chân răng không liên quan đến ống Hình 8-5a
thần kinh răng dưới.
61
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần
Hình 8-6a
Hình 8-6b
Hình 8-6d
Hình 8-6c
62
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần
Hình 8-6f
Hình 8-6e
Hình 8-6i
Hình 8-6j
63
J-M. Korbendau___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần
64
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần
o Nên lấy R7 đồng thời với R8 với những trường hợp người lớn tuổi, có
thương tổn nha chu R7 (mô nha chu R7 không thể tái sinh sau khi nhổ R8 do
mất hết cấu trúc lamina dura).
o Bảo tồn răng kẹt trong trường hợp răng có màng nha chu mỏng. Vì khi phẫu
thuật phải cắt bỏ nhiều xương có thể gây tổn hại chân R7.
Hình 8-7a
Hình 8-7b
Hình 8-7d
Hình 8-7c
Hình 8-7e
65
J-M. Korbendau___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần
Hình 8-8b
Hình 8-8a
66
J-M. Korbendau___________________________________
Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 90o
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900
Hình 9-1a
Hình 9-1b
Hình 9-1c
Hình 9-2
68
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900
Cần giải phóng phần răng kẹt phía xa bằng mũi khoan với tay khoan thích hợp tùy độ
há miệng của bệnh nhân. Bộc lộ chân răng ngầm vùng tam giác hậu hàm qua xương xốp,
khỏi đường nối men- cement từ 1 đến 2 mm. (hình 9-2).
Bộc lộ phần răng kẹt phía ngoài bằng mũi khoan với tay khoan khuỷu đến đường vòng
lớn nhất, không cần cắt toàn bộ thành ngoài xương ổ R8.
Cần kiểm tra khả năng di động của răng trước khi cắt thân răng. Khi có di động nhẹ
dưới đầu nạy, lấy chân răng sẽ thuận lợi sau khi cắt thân răng.
Đường cắt răng nằm giữa đường vòng lớn nhất và đường nối men-cement. Giữ lại mô
răng phía trên cổ răng để có thể dễ dàng lấy chân răng. Cắt theo hướng chóp R7 bằng mũi
khoan trụ, tạo diện cắt mở rộng về phía trên giúp lấy thân răng dễ. (hinh 9-3).
Hình 9-3
69
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900
Khi cắt, mũi khoan xuyên qua thân răng để chắc chắn cắt đứt thân răng hoàn toàn, lưu ý
kiểm soát tốt những trường hợp mặt nhai R8 phẳng, tiếp giáp với R7. Cần cẩn thận kiểm
soát xương và niêm mạc phía lưỡi.
Hình 9-5d
Hình 9-5c
70
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900
Hình 9-5e
Hình 9-5f
Hình 9-5j
Hình 9-5i
71
J-M. Korbendau___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900
72
J-M. Korbendau___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900
Những lưu ý
73
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900
• Nạy luôn luôn đặt phía ngoài gần nhằm bảo tồn tam giác hậu hàm, tránh sang chấn
xương hàm dưới.
• Sau khi bộc lộ thân răng kiểm tra mức độ di chuyển của răng.
• Cắt răng để hạn chế cắt xương.
• Luôn luôn kiểm tra sự di chuyển của R7 nhằm bảo vệ răng trong quá trình phẫu
thuật.
• Mài chỉnh xương ổ răng trước khi đóng vết mổ.
74
J-M. Korbendau ___________________________________
T i ể u p hẫ u
răng khôn mọc thẳng đứng
Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng
Hình 10-1
Hình 10-2a
Quyết định nhổ răng khi răng đang mọc, có thể khoảng 10 tuổi ngay cả chân răng thành
lập chưa hoàn chỉnh. (Hình 10-3;10-4a; 10-4b).
76
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng
Thân răng kẹt sâu nhất là nằm dưới xương, có liên quan đến khoảng cách đường nối
men-cement và bờ xương ổ được đo ở bờ xa răng ngầm (hình 10-2a; 10-2b).
Hình 10-5
77
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng
Hình 10-8b
Hình 10-8a
Hình 10-8d
Hình 10-8c
78
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng
Độ B: thân- cổ răng
Trong loại I, độ khó có liên quan đến hình dạng chân răng. Khi chân chưa thành lập
hoàn toàn hay hình dạng thuận lợi, nhổ răng thường dễ dàng theo chiều thẳng đứng.
Trong loại II, III, thường phải cắt răng (hình 10-7a). Quá trình phẫu thuật gồm:
• Loại bỏ một phần xương che phủ phía xa.
• Bộc lộ đường vòng lớn nhất phía má của R8.
• Cắt thân răng.
Đường cắt chếch về phía cổ răng phía xa nếu chân răng chụm, tùy mức độ há miệng của
bệnh nhân (hình 10-7a). Nếu chân răng không chụm, cắt thân răng dọc theo trục của nó.
Lấy thân và chân răng bằng nạy. Điểm đặt nạy là phía ngoài gần. Đặt nạy Cryer vào khoảng
tiếp giáp giữa xương và răng. Có thể cắt răng để tạo điểm đặt nạy, giúp lấy chân răng dễ
dàng (hình 10-7b).
Hình 10-7a
Hình 10-7b
79
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng
Trong loại III ở người lớn, phẫu thuật đòi hỏi phải cắt
nhiều xương để bộc lộ cho được đường vòng lớn nhất của
răng. Lật vạt niêm mạc đủ rộng, cắt xương mặt ngoài, nạy
thử răng, kiểm tra mức độ lung lay của răng trước khi
quyết định cắt thân răng.
Hình 10-9
80
J-M. Korbendau ___________________________________
T i ể u p hẫ u
răng khôn mọc nghiêng xa
Chương XI: Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa
Hình 11-1
Hình 11-2
Hình 11-5
82
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XI: Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa
83
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XI: Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa
Hình 11-8
Hình 11-7
84
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XI: Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa
Hình 11-10
85
J-M. Korbendau ___________________________________
T i ể u p hẫ u
răng khôn hàm trên
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên
• L
ồ
i
c
ủ
x
ư
ơ
n
g Hình 12-1 Hình 12-2a
hàm trên được bao phủ bởi mô
niêm mạc nướu và màng xương.
Giới hạn phía sau là rãnh bướm
hàm, niêm mạc phía ngoài liên tục
với ngách lợi hàm trên (hình 12-
2a).
• Cơ mút bám vào đáy ngách lợi
hàm trên. Khi kết thúc phẫu thuật,
cần khâu đóng lại vạt niêm mạc
màng xương về đúng vị trí giải
phẫu ban đầu của nó (hình 12-2b).
• Khi lật vạt cần bóc tách kỹ màng
xương cùng với các sợi cơ mút;
Hình 12-2b
rách màng xương có thể làm lộ
khối mở Bichat’s, và thậm chí làm khối mở này vào phẫu trường (hình 12-2b).
• Có mối liên hệ giữa R8 hàm trên và xoang hàm:
o Đáy xoang có thể có liên quan đến chóp răng (hình 12-3).
o Thành sau xoang hàm có thể cùng với thành trước hay thành bên bao quanh
mầm răng (hình 12-4a; 12-4b).
o Xoang hàm có thể thông vào khoang miệng qua ổ răng vừa nhổ.
87
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên
Hình 12-4a
Hình 12-3
Hình 12-4b
Hình 12-5
88
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên
• Calci hóa mầm răng xảy ra sớm từ 8 đến 10 tuổi, và răng mọc trong khoảng 17-21
tuổi. Chân răng có thể:
o 75% dạng chụm, thường ngắn, hình nón.
o Khi chân răng phân kỳ cần lưu ý chân khẩu cái thường bị che khuất trên
phim tia X và gây lầm tưởng là dạng một chân răng (hình 12-18a & 12-18b)
o Nếu có nhiều chân răng, hướng và độ mỏng của nó là nguyên nhân tai biến
trong phẫu thuật.
• Sự di chuyển mỏm quạ xương hàm dưới khi bệnh nhân há miệng cũng làm phẫu
thuật trở nên khó khăn.
Hình 12-18a
Khám trong miệng và khảo sát tia X nhằm xác định vị trí
răng. Viêm lợi trùm do răng thì ít gặp hơn so với hàm dưới.
Chỉ định nhổ răng có thể bao gồm dự phòng các biến chứng
hay trong kế hoạch điều trị chỉnh hình. Hình 12-7
Khám kỹ bằng qua gương bằng thám trâm khi bệnh nhân há miệng nhỏ (25-30 mm).
Nếu răng dưới niêm mạc, dùng ngón trỏ sờ để xác định tính chất bờ xương hay có thể dự
đoán được hình dạng răng. Tuy nhiên, thao tác này chủ yếu có ý nghĩa xác định kích thước
lồi củ xương hàm trên theo chiều trước sau. Nó không có giá trị xác định độ sâu của răng.
Các phương pháp cận lâm sàng giúp gián tiếp xác định răng.
Trong nhiều trường hợp, nhổ răng không cần cắt răng vì thao tác này rất khó thực hiện.
Nên tránh can thiệp quá thô bạo hay những thao tác sai. Nó có thể gây:
• Vỡ lồi củ xương hàm trên.
• Làm rơi răng vào xoang hàm.
89
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên
• Làm rơi răng vào khoang bướm hàm hay vào mô mềm má (hình 12-9a & 12-9b).
• Gãy chân răng.
Gây tê
Gây tê nhổ răng cối hàm trên có thể tại chổ hay vùng.
Mục tiêu là:
• Phong bế nhánh thần kinh ổ răng sau hay trên.
• Phong bế thần kinh khẩu cái trước.
Thần kinh khẩu cái trước xuống tại lổ khẩu cái sau, khoảng 2
mm trước đường giới hạn khẩu cái trước và sau. Sự khuyếch tán
thuốc tê vào vị trí này tùy vào mô niêm mạc sợi khẩu cái. Gây tê
vùng nhằm phong bế nhánh thần kinh này chỉ nhằm duy nhất là
can thiệp phẫu thuật liên quan đến R8 (hình 12-11a; 12-11b; 12-
11c). Hình 12-9b
90
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên
Trong tất cả các trường hợp, khi răng ngầm sâu trong xương, gây tê vùng thì cần thiết.
Khống chế các nhánh thần kinh cảm giác trước khi nó đi vào lồi củ xương hàm trên. Nên
dùng kim 35-mm (hình 12 -10; 12-11a đến 12-11c).
Hình 12-11a
Hình 12-11b
Dùng dao số 12 rạch trên lồi củ xương hàm trên theo trục của cung răng, bắt đầu từ rãnh
bướm hàm phía sau, kéo dài đến phía xa R7 (hình 12-12a; 12-12b).
Đối với những răng ngầm sâu trong xương, đường rạch có thể bắt đầu từ vị trí lệch về
phía má nhằm giúp giảm căng trong quá trình phẫu thuật sau này.
91
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên
Khoan xương
Vùng thân răng cần được bộc lộ với kích thước đủ rộng để có thể lung lay và lấy răng
ra mà không gây tổn thương gì đến xương xung quanh. Trong giai đoạn này có thể có:
• Gãy chân răng khôn
• Vỡ lồi cũ xương hàm trên
• Di lệch R
Mở xương cứng bằng mũi khoan tròn. Bộc lộ thân răng một cách chính xác bằng mũi
và tay khoan tốc độ chậm. Nếu phẫu trường hẹp, dùng mũi khoan tròn thì an toàn hơn dùng
mũi trụ, dù mũi trụ khá hữu ích trong việc cắt xương xuống sâu bên dưới.
92
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên
Phẫu thuật viên thường không thể thấy trực tiếp vào phẫu trường. Tuy nhiên, phẫu thuật
viên có thể sờ và phân biệt được đâu là xương cứng chắc, đâu là xương tủy và có thể thám
sát được răng ngầm bên dưới.
Thành ngoài và trần của bao mầm răng được lấy đi bằng mũi khoan. Khi đã định hướng
chính xác thân răng, phần ổ răng được mở lớn hơn về phía xa, đối diện với đường nối men-
cement bằng mũi khoan nhỏ hơn. Lung lay và lấy răng ra theo hướng ngoài xa.
Cố gắng nhổ răng mà không lắc, di chuyển răng về phía chân răng hay về phía sau vì
gần những khoan và cấu trúc quan trọng kế bên.
Nếu lấy răng ra theo hướng ra ngoài, phẫu thuật viên nên lưu ý bệnh nhân không nuốt
răng khi rơi vào miệng. Dùng kiềm Bayonet để giữa thân răng. Nếu răng đã nhìn thấy trên
lâm sàng, nhổ răng bằng kiềm thường dễ.
Những mãnh mô bao mầm răng phải được lấy ra bằng kẹp cầm máu, nạo Lucas. Làm
nhẵn bờ cửa sổ xương bằng mũi khoan tròn to.
Khâu
Sau khi bơm rữa sạch phẫu trường bằng nước muối sinh lý, vạt niêm mạc màng xương
được đặt lại vị trí cũ. Dùng tay kiểm tra diện xương, phẫu thuật viên cần chắc chắn rằng
không còn bờ xương bén nhọn trước khi khâu đóng. Biến chứng sau nhổ R8 hàm trên
thường hiếm, cục máu đông thường được bảo vệ tốt.
Trong giai đoạn đầu, đóng kín phần trước của vạt. Dùng hai mũi rời nhằm bảo đảm
rằng đóng kín đường rạch theo chiều đứng và gai nướu được đặt lại vị trí cũ, khâu bằng
những mũi rời. Phần vạt còn lại cũng được khâu bằng mũi rời và ép chặc cầm máu bằng
cách cho bệnh nhân cắn gạc hay gòn (thường dùng chỉ tự tiêu, kim 18-mm). Nếu bằng chỉ
không tiêu, cần cắt chỉ sau 8 ngày phẫu thuật.
93
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên
Hình 12-8a
Hình 12-8b
Hình 12-8c
Hình 12-8d
Hình 12-8e
Hình 12-8f
94
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên
Hình 12-8i
Hình 12-8j
95
J-M. Korbendau ___________________________________
Quản lý
và chăm sóc bệnh nhân
Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân
Trước khi quyết định nhổ răng và cho thuốc trước nhổ răng; trong phần bệnh sử, cần
kiểm tra bệnh nhân có bao giờ bị viêm lợi trùm hay chưa.
Để cho cuộc phẫu thuật (bằng gây tê) có thể tiến hành với điều kiện tối ưu; ông/bà phải
thực hiện những yêu cầu sau:
• Không được uống Aspirin hay thuốc có nguồn gốc từ salicylic acid trong 10 ngày
trước phẫu thuật.
• Dùng thuốc theo toa.
• Tránh hút thuốc, uống rượu bia trong 12 giờ trước phẫu thuật.
• Ăn uống bình thường trước phẫu thuật.
97
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân
Để vết thương lành tốt và tránh những biến chứng có thể xảy ra, ông/bà cần thực
hiện những yêu cầu sau:
• Súc miệng bằng nước sạch, lạnh, cắn gạc ngay tại vết thương; gạc nên thay sau mỗi
10 phút nếu có chảy máu. Liên hệ ngay bác sĩ phẫu thuật.
• Đánh răng bằng nước lạnh, tránh vùng mổ.
• Dùng thuốc theo đúng hướng dẫn trên toa và đúng thời gian.
Thuốc trước mổ
Giảm đau
Dùng thuốc giảm đau không có nguồn gốc từ salicylic acid 30 phút trước mổ.
Kháng sinh
Dùng kháng sinh cho bệnh nhân trong tất cả những trường hợp có:
• Bệnh lý valve tim, tiểu đường, thận hay bệnh có liên quan đến hệ thống miễn dịch.
• Tiền sử viêm lợi trùm hay hình ảnh thấu quang trong xương tại vị trí phẫu thuật
nghĩ nhiều do viêm nhiễm.
98
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân
Thuốc an thần
Một số trường hợp cần thuốc an thần, bệnh nhân cần đi tiểu trước phẫu thuật và có hai
người theo dõi liên tục sau phẫu thuật đến khi bệnh nhân ổn định.
• Trước phẫu thuật: chắc chắn rằng bệnh nhân (người lớn) đã tin tưởng điều trị. Sự
thành công của phẫu thuật, đặc biệt dưới gây tê, tùy vào mối liên hệ giữa bác sĩ và
bệnh nhân ở lần hẹn đầu tiên.
• Trong suốt quá trình phẫu thuật: bệnh nhân nên được theo dõi liên tục, đặc biệt là
những dấu hiệu bệnh nhân xỉu.
• Sau phẫu thuật: các hướng dẫn đã được nói ở lần gặp đầu tiên cần nhắc lại, giải
thích cho bệnh nhân rõ.
Giảm đau
Trong 24 giờ đầu cần phải uống thuốc giảm đau, sau 24 giờ tiếp theo thì chỉ uống khi
cần.
Kháng sinh
Kháng sinh toàn thân cần thiết khi bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân như đã đề cập ở
trên, xương bộc lộ nhiều trong quá trình phẫu thuật.
Kháng viêm
Cùng với kháng sinh, thuốc kháng viêm steroid hay non-steroid cần cho bệnh nhân.
Súc miệng
99
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân
Theo dõi
Những lần hẹn theo dõi sau phẫu thuật: lần hẹn đầu tiên sau 7 ngày mổ. Với những lần
hẹn này, bệnh nhân cần được theo dõi và hướng dẫn sau mổ giúp tránh những biến chứng
của phẫu thuật và lành thương.
Cắt chỉ
Ở bệnh nhân hay lo lắng, tốt nhất là dùng chỉ tiêu trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên,
đối với trường hợp khâu bằng chỉ không tiêu, cắt chỉ là thủ thuật nhẹ nhàng, hầu như không
đau. Dùng kéo đầu nhọn và chắc chắn rằng chỉ được cắt và lấy ra hoàn toàn. Bất cứ những
đoạn chỉ nào dù nhỏ còn lại cũng đều có khả năng gây nhiễm trùng.
Thời gian lành thương khác nhau đối với từng bệnh nhân, vì thế có nhiều bệnh nhân có
thể cắt chỉ trễ sau 8 ngày mổ.
Dù có yêu cầu bệnh nhân ngưng hút thuốc sau phẫu thuật, phẫu thuật viên nên nhấn
mạnh lại những tác hại của thuốc lá lên quá trình lành mô mềm sau mỗi lần hẹn.
Sau khi nhổ răng và xương ổ răng còn lại được làm sạch, cần đặt vạt lại đúng vị trí ban
đầu của nó. Mô mềm và nuớu vùng lồi củ xương hàm trên khâu lại cẩn thận, chỉ khâu nên
cắt sau 1 tuần. Phẫu thuật này thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi.
Trong những trường hợp răng mọc kẹt một phần, thường không thể khâu kín sau khi
phẫu thuật. Phần niêm mạc của đường rạch được khâu lại theo bờ-bờ. Bờ xương ổ răng
được gọt dũa kỹ đồng thời khâu lại hai mép vết thương bằng mũi giảm căng trên ổ răng.
Mũi khâu phía xa R7 có tác dụng bảo vệ khối xương ổ và chân R7 (có thể lộ trong quá trình
phẫu thuật).
100
J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân
Trong trường hợp bệnh nhân có viêm lợi trùm, cần làm sạch ổ răng để loại trừ các bệnh
tích đồng thời xử lý mặt chân R7 nếu có lộ ra. Điều này giúp kích thích tái bám dính cho
R7.
Trong 3 trường hợp trên, cần tiến hành kiểm tra mô nha chu của răng cối kế cạnh trong
suốt quá trình liền thương.
Sau phẫu thuật, mô niêm mạc cần được đặt lại vị trí cũ. Sự sửa chữa sinh học sẽ tái tạo
lại những cấu trúc và phục hồi lại những chức năng vốn có của mô mềm trước đó. Lớp
thượng mô bắt đầu tái sinh, bắt đầu từ lớp tế bào đáy trong vòng 5 ngày sau mổ. Vùng đỉnh
xương ổ răng, mặt chân răng được bao bọc bởi những lớp mô sợi collagen. Mô còn lại này
giúp hệ thống mô sợi tái bám dính trên R7 sau này (Schroeder). Điều này giải thích tại sao
vạt bao phía trước cần được băng ép bằng gạc sau phẫu thuật tại gai nướu. Giảm đến mức
tối thiểu cục máu đông tại vùng này nhằm giúp sự lành thương nguyên phát.
Gờ xương ổ răng (phía lưỡi và phía má) của ổ răng sẽ tái tạo lại hình thể và trở nên tròn
hơn. Tuy nhiên, phía xa chân R7 có thể xuất hiện mô mới nhưng ở những mức độ khác
nhau trong ổ răng.
Nhiều nghiên cứu cho thấy các vấn đề lành thương vùng này. Kết luận của hầu hết các
nghiên cứu này là:
• Trong hầu hết các trường hợp, nhổ răng trước 25 tuổi sẽ không xảy ra hiện tượng
tiêu xương sau 2 năm theo dõi (Marmary et al; Kugelberg et al)
• Ngược lại, thành lập túi bên trong xương là bình thường ở người lớn tuổi (trên 25
tuổi). Vì thế, tuổi bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong quá trình lành thương.
• Khi R8 kẹt, những vùng quanh thân và chân R7 không phải là yếu tố gây bệnh và
không có hiện tượng tiêu chân xảy ra. Nếu R8 kẹt vào R7, bề mặt chân R7 có thể bị
tiếp xúc với R8, nhưng không có hiện tượng nhiễm trùng xảy ra. Trong trường hợp
này, lúc mổ cần phải bảo vệ bề mặt chân răng này và phần xương ổ giữa R8 & R7.
• Tuy nhiên, ở những trường hợp R8 không mọc ngầm, bao mầm răng thông với môi
trường miệng trong nhiều năm có thể đưa đến tiêu chân R7 và vách xương giữa R7
và R8.
• Trong tất cả các trường hợp, theo dõi hậu phẫu và vệ sinh răng miệng thật kỹ là điều
cần thiết giúp lành thương tốt. Xương quanh ổ R8 thường bị tiêu trong những ngày
đầu tiên sau mổ. Tuy nhiên, nó có thể tái sinh bằng vị trí lúc đầu sau 10 tuần ở bệnh
nhân trẻ hơn 25 tuổi.
101
J-M. Korbendau ___________________________________
Tài liệu tham khảo
1. Sisk AL, Hammer WB, Shelton DW, Joy ED Jr. Complications following removal of impacted third molars: the role of
the experience of the surgeon. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:855–9.
2. Larsen PE. The effect of chlorhexidine rinse on the incidence of alveolar osteitis following the surgical removal of
impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:932–7.
3. Capuzzi P, Montebugnoli L, Vaccaro MA. Extraction of impacted 3rd molars—a longitudinal prospective study on
factors that affect postoperative recovery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:341–3.
4. Rantanen AV. The age of eruption of the third molar teeth. Acta Odontol Scand 1967;25 Suppl 1:48.
5. Engstrom C, Engstrom H, Sagne S. Lower third molar development in relation to skeletal maturity and chronological
age. Angle Orthod 1983;53:97–106.
6. Richardson ER,Malhotra SK, Semenva K. Longitudinal study of three views of mandibular third molar eruption in
males. Am J Orthod 1984;86:119–29.
7. Richardson ME. The effect of mandibular first premolar extraction on third molar space. Angle Orthod 1989;59:291–4.
8. Richardson ME. Pre-eruptive movements of the mandibular third molar. Angle Orthod 1978; 48:187–93.
9. Ng F, Bums M, Ken WJS. The impacted lower third molar and its relationship to tooth size and arch form. Eur J Orthod
1986;8:254–8.
10. Forsberg CM. Tooth size, spacing, and crowding in relation to eruption or impaction of third molars. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1988;94:57–62.
11. Kruger E, Thomson WM, Konthasinghe P. Third molar outcomes from age 18 to 26: findings from a population-based
New Zealand longitudinal study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:150–5.
12. Venta I, Turtola L, Ylipaavalniemi P. Radiographic follow-up of impacted third molars from age 20 to 32 years. Int J
Oral Maxillofac Surg 2001;30:54–7.
13. Hattab FN. Positional changes and eruption of impacted mandibular third molars in young adults—a radiographic 4-
year follow-up study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:604–8.
14. Lysell L, Rohlin M. A study of indications used for removal of the mandibular third molar. Int J Oral Maxillofac Surg
1988;17:161–4.
15. Hattab FN, Abu Alhaija ESJ. Radiographic evaluation of third molar eruption space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 1999;88:285–91.
16. Venta I, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. A device to predict lower third molar eruption. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:598–603.
17. Venta I. Predictive model for impaction of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76:699–703.
18. Mollaoglu N, Cetiner S, Gungor K. Patterns of third molar impaction in a group of volunteers in Turkey. Clin Oral
Investig 2002;6:109–13.
19. Venta I, Schou S. Accuracy of the third molar eruption predictor in predicting eruption. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:638–42.
20. Heimdahl A, Nord CE. Treatment of orofacial infections of odontogenic origin. Scand J Infect Dis 1985;46
Suppl:101–5.
21. Van Winkelhoff AJ, Carlee AW, deGraaff J. Bacteroides endodontalis and other blackpigmented Bacteroides species
in odontogenic abscesses. Infect Immun 1985;49:494–7.
22. Mombelli A, Buser D, Lang NP, Berthold H. Suspected periodontopathogens in erupting third molar sites of
periodontally healthy individuals. J Clin Periodontol 1990;17:48–54.
23. Leone SA, Edenfield MJ, Cohen ME. Correlation of acute pericoronitis and the position of the mandibular third molar.
Oral Surg 1986;62:245–50.
24. Nordenram A, Hultin M, Kjellman O, Ramstrom G. Indications for surgical removal of the mandibular third molar.
Swed Dent J 1987;2:23–9.
25. Stanley HR, Alattar M, Collett WE, et al. Pathological sequelae of “neglected” impacted third molars. J Oral Pathol
1988;17:113–7.
26. von Wowern N,Nielsen HO. The fate of impacted lower third molars after the age of 20. Int J Oral Maxillofac Surg
1989;18:277–80.
27. Schroeder DC, Cecil JC III, Cohen ME. Retention and extraction of third molars in naval personnel.Mil Med
1983;148:50–3.
28. Blakey GH,Marciani RD, Haug RH, et al. Periodontal pathology associated with asymptomatic third molars. J Oral
Maxillofac Surg 2002;60:1227–33.
29. White RP, Madianos PN, Offenbacher S, et al. Microbial complexes detected in the second/ third molar region in
patients with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1234–40.
30. White, RP, Offenbacher S, Phillips C, et al. Inflammatory mediators and periodontitis in patients with asymptomatic
third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1241–5.
31. Ades AG, Joondeph DR, Little RM, Chapko MK. A long-term study of the relationship of third molars to changes in
the mandibular dental arch. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;97:323–35.
32. Bishara SE, Andreasen G. Third molars: a review. Am J Orthod 1983;83:131.
33. Richardson ME. The etiology of late lower arch crowding alternative to mesially directed forces: a review. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 1994;105:592–7.
34. Kahl B, Gerlach L, Hilgers RD. A long-term, follow-up, radiographic evaluation of asymptomatic impacted third
molars in orthodontically treated patients. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:279–85.
35. Curran AE, Damm DD, Drummond JF. Pathologically significant pericoronal lesions in adults: histopathologic
evaluation. J Oral Maxillofac Surg 2002;60: 613–7.
36. Guven O, Keskin A, Akal UK. The incidence of cysts and tumors around impacted third molars. Int J Oral Maxillofac
Surg 2000; 29:131–5.
37. Berge TI. Incidence of large third-molarassociated cystic lesions requiring hospitalization. Acta Odontol Scand
1996;54:327–31.
38. Nitzan D, Keren T, Marmary Y. Does an impacted tooth cause root resorption of the adjacent one? Oral Surg
1981;51:221–4.
39. Yamada T, Sawaki Y, Tohnai I, et al. A study of sports-related mandibular angle fracture: relation to the position of
the third molars. Scand J Med Sci Sports 1998;8:116–9.
40. Safdar N, Meechan JG. Relationship between fractures of the mandibular angle and the presence and state of eruption
of the lower 3rd molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:680–4.
41. Tevepaugh DB, Dodson TB. Are mandibular third molars a risk factor for angle fractures? A retrospective cohort
study. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:646–9.
42. Peterson LJ. Principles of management of impacted teeth. In: Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR, editors.
Contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed St Louis: CV Mosby; 2003. p. 184–213.
43. Ricketts RM. Studies leading to the practice of abortion of lower third molars. Dent Clin North Am 1979; 23:393–411.
44. Amler MH. The age factor in human extraction wound healing. J Oral Surg 1977;35:193–7.
45. LarsenPE, Mesieha ZS, Peterson LJ, Beck FM. Impacted third molars: radiographic features used to predict extraction
difficulty. J Dent Res 1991;70:551–7.
46. Waite DE, editor. Textbook of practical oral and maxillofacial surgery, 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febinger; 1987.
47. Andreasen JO, Petersen JK, Laskin D. Textbook and color atlas of tooth impactions: diagnosis, treatment, and
prevention. Oxford: Munksgaard; 1998.
48. Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Chakeres DW. Assessment of the lingual nerve in the third molar region using
magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1997;52:134–7.
49. Sweet JB, Butler DP, Drager JL. Effects of lavage techniques with third molar surgery. Oral Surg 1976;42:152–68.
50. Loukota RA. The incidence of infection after third molar removal. Br J Oral Maxillofac Surg 1991; 29:336–7.
51. Happonen RP, Backstrom AC, Ylipaavalniemi P. Prophylactic use of phenoxymethylpenicillin and tinidazole in
mandibular third molar surgery, a comparative placebo controlled clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:12–
5.
52. Bystedt H, Nord CE. Effect of antibiotic treatment on postoperative infections after surgical removal of mandibular
third molars. Swed Dent J 1980;4:27–38.
53. Bystedt H, yon Konow L, Nord CE. Effect of tinidazole on postoperative complications after surgical removal of
impacted mandibular third molars. Scand J Infect Dis 1981;26 Suppl:135–9.
54. Hellem S,Nordenra A. Prevention of postoperative symptoms by general antibiotic treatment and local bandage in
removal of mandibular third molars. Int J Oral Surg 1973;2:273–8.
55. Kariro GSN.Metronidazole (Flagyl) and Arnica montana in the prevention of post-surgical complications; a
comparative placebo controlled clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg 1984;22:42–9.
56. Krekmanov L, Nordenram A. Postoperative complications after surgical removal of mandibular third molars. Int J
Oral Maxillofac Surg 1986;15:25–9.
57. Krekmanov L, Hallander HO. Relationship between bacterial contamination and alveolitis after third molar surgery.
Int J Oral Surg 1950;9:274–80.
58. Krekmanov L. Alveolitis after operative removal of third molars in the mandible. Int J Oral Surg 1981;10:173–9.
59. Macgregor AJ, Addy A. Value of penicillin in the prevention of pain, swelling and trismus following the removal of
ectopic mandibular third molars. Int J Oral Surg 1980;9:166–72.
60. Rood JP,Murgatroyd JM.Metronidazole in the prevention of “dry socket.” Br J Oral Surg 1979;17:62–70.
61. Hooley JR,Francis FH. Betamethasone in traumatic oral surgery. J Oral Surg 1969;27:398–403.
62. Huffman GG.Use of methylprednisolone sodium succinate to reduce postoperative edema after removal of impacted
third molars. J Oral Surg 1977;35:198–9.
63. Pedersen A. Decadron phosphate in the relief of complaints after third molar surgery. Int J Oral Surg 1985;14:235–40.
64. Beirne OH, Hollander B. The effect of methylprednisolone on pain, trismus, and swelling after removal of third
molars. Oral Surg 1986;61:134–8.
65. Bustedt H,Nordenram A. Effect of methylprednisolone on complications after removal of impacted mandibular third
molars. Swed Dent J 1985;9:65–9.
66. Nordenram A. Postoperative complications in oral surgery. Swed Dent J 1983;7:109–14.
67. Goldberg MH, Nemarich AN, Marco WP. Complications after mandibular third molar surgery: a statistical analysis of
500 consecutive procedures in private practice. J Am Dent Assoc 1985;111:277–9.
68. Bruce RA, Frederickson GC, Small CS. Age of patients and morbidity associated with mandibular third molar
surgery. J Am Dent Assoc 1980;101:240–5.
69. Osborn TP, Frederickson C, Small IA, Torgerson TS. A prospective study of complications related to mandibular third
molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 1985; 43:767–9.
70. Hinds EC, Frey KF. Hazards of retained third molars in older persons: report of 15 cases. J Am Dent Assoc
1980;101:246–50
71. McGrath C, Comfort MB, Lo ECM, Luo Y. Changes in life quality following third molar surgery—the immediate
postoperative period. Br Dent J 2003;194:265–8.
72. Shafer DM, Frank ME, Gent JF, Fischer ME. Gustatory function after third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:419–28.
73. White RP, Shugars DA, Shafer DM, et al. Recovery after third molar surgery: clinical and health-related quality of life
outcomes. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:535–44.
74. Forsgren H,Heimdahl AN, Johansson B, Krekmanov L. Effect of application of cold dressings on the postoperative
course in oral surgery. Int J Oral Surg 1985;14:223–8.
75. Seymour RA, Blair GS, Wyatt FAR. Postoperative dental pain and analgesic efficacy. Br J Oral Surg 1983;23:298–
303.
76. Seymour RA,Meechan JG, Blair GS. An investigation into post-operative pain after third molar surgery under local
analgesia. Br J Oral Maxillofac Surg 1985;23:410–8.
77. Pedersen A. Interrelation of complaints after removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Surg
1985;14:241–4.
78. Nordenram A,Grave S. Alveolitis sicca dolorosa after removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Surg
1983;12:226–31.
79. Knutsson K, Lysell L, Rohlin M. Postoperative status after partial removal of the mandibular third molar. Swed Dent J
1989;13:15–22.
80. Nitzan DNW. On the genesis of “dry socket.” J Oral Maxillofac Surg 1983;41:706–10.
81. Sweet JB, Butler DP. The relationship of smoking to localized osteitis. J Oral Surg 1979;37:732–5.
82. Meechan JG,MacGregor IDM, Rogers SN, et al. The effect of smoking on immediate postextraction
socket filling with blood and the incidence of painful socket. Br J Oral Maxillofac Surg 1988;26:402–9.
83. Swanson AE. A double-blind study on the effectiveness of tetracycline in reducing the incidence of fibrinolytic
alveolitis. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:165–7.
84. Nordenram A, Sydens G, Odegaard J.Neomycinbacitracin cones in impacted third molar sockets. Int J Oral Surg
1973;2:279–83.
85. Goldman DR, Kilgore DS, Panzer JD, Atkinson WH. Prevention of dry socket by local application of lincomycin in
Gelfoam. Oral Surg 1973;35:472–4.
86. Hall HD, Bildman BS,Hand CD. Prevention of dry socket with local application of tetracycline. J Oral Surg
1971;29:35–7.
87. Mitchell L. Topical metronidazole in the treatment of “dry socket.” Br Dent J 1984;156:132–4.
88. Kipp DP, Goldstein BH, Weiss WW Jr. Dysesthesia after mandibular third molar surgery: a retrospective study and
analysis of 1,377 surgical procedures. J Am Dent Assoc 1980;100:185–92.
89. Wofford DT, Miller RI. Prospective study of dysesthesia following odontectomy of impacted mandibular third molars.
J Oral Maxillofac Surg 1987;45:15–9.
90. Mason DA. Lingual nerve damage following lower third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17:290–4.
91. Robinson PP. Observations on the recovery of sensation following inferior alveolar nerve injuries. Br J Oral
Maxillofac Surg 1988; 26:177–89.
92. Rood JP. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac
Surg 1990;28:20–5.
93. Blaeser BF, August MA, Donoff RB, et al. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after
third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:417–21.
94. Oberman M, Horowitz I, Ramon Y. Accidental displacement of impacted maxillary third molars. Int J Oral Maxillofac
Surg 1986;15:756–8.
95. Osborne WH, Snyder AJ, Tempel TR. Attachment levels and crevicular depths at the distal of mandibular second
molars following removal of adjacent third molars. J Periodontol 1982;53:93–5.
96. Meister F Jr, Nery EB, Angell DM, Meister RC. Periodontal assessment following surgical removal of mandibular
third molars. Gen Dent 1986; 34–Apr:120–3.
97. Kugelberg CF, Ahlstrom U, Ericson S, Hugoson A. Periodontal healing after impacted lower third molar surgery. Int J
Oral Surg1985;14:29–40.
98. Marmary Y, Brayer L, Tzukert A, Feller L. Alveolar bone repair following extraction of impacted mandibular third
molars. Oral Surg 1985;60:324.
99. Ash MM Jr, Costich ER, Hayward JR. A study of periodontal hazards of third molars. J Periodontol 1962;33:209–19.
100. Kugelberg CF. Periodontal healing two and four years after impacted lower third molar surgery. Int J Oral
Maxillofac Surg 1990;19:341–5.
101. Kugelberg CF, Ahlstrom U, Ericson S, et al. The influence of anatomical, pathophysiological and other factors on
periodontal healing after impacted lower 3rd molar surgery a multiple-regression analysis. J Clin Periodontol
1991;18:37–43.
102. Grondahl HG, Lekholm U. Influence of mandibular third molars on related supporting tissues. Int J Oral Surg 1973;
2:137–42.
103. Chin Quee TA, Gosselin D, Miller EP, Stamm JW. Surgical removal of the fully impacted mandibular third molar. J
Periodontol 1985;56:625–30.