IDENTIFICACION DE USUARIOS INICIALES

DECLARACIÓN JURADA DE POSESIÓN DE UN CASILLERO EN LA FACULTAD DE

INGENIERIA INDUSTRIAL DE LA UNMSM

Yo, _________________________________________________________, estudiante de la

Escuela Profesional de ___________________________________________________________
con código de matrícula _______________, identificado (a) con D.N.I. Nº _________________,
con domicilio en _______________________________________________________________
del distrito de __________________________, con número (s) telefónico (s) (fijo y/o
celular)___________________________________________________, con correo
electrónico__________________________________________________, me presento para el
proceso de matrícula del semestre 2018-1 y con el fin de regularizar mi incorporación en el
Registro de Casilleros Adjudicados por la FII, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

(marca solo una opción)

1.- ( ) Tener la posesión de un casillero de la Facultad de Ingeniería Industrial en mi calidad de

alumno regular ( ) ó alumno deportista ( ), ubicado en el _____ piso del pabellón de
estudiantes de Ingeniería Industrial, y que tiene asignado el número ______..

2.- ( ) Compartir la posesión de un casillero de la Facultad de Ingeniería Industrial, ubicado en

el _____ piso del pabellón de estudiantes de Ingeniería Industrial, y que tiene asignado el
número ______, con el alumno _________________________________________
estudiante de la Escuela Profesional ____________________________________.con
código de matrícula ______________.

En mi calidad de alumno regular, al ser usuario de este servicio, acepto ser responsable de su
buen uso y cuidado.

Ciudad Universitaria, …… de………………… de 20......

…………………………………..
Firma

Nombre y apellidos

______________________
N° D.N.I.: