INCMNSZ. ENARM 2017: masculino de 35 afios de edad, comienza hace 2 dias con dolor en flanco y fosa lliaca izquierda, muy intenso, cede a la ingesta de analgésicos, no se modifica el dolor al cambio de posicion, ha presentado nauseas, niega vomitos, fiebre y refiere disminucion de la uresis. Ala ‘exploraci6n fisica Temp 37, Fo.90, TA 130/85, IMC 25, Cardiopulmonar sin compromiso, abdomen sin datos de irritacién peritoneal, dolor a la purio percusion en region lumbar izquierda, dolor a la palpacién media en fosa iliaca izquierda, irradiacién del dolor a flanco izquierdo, no hay viceromegalias, exémenes de laboratorio con Hb 13, Hto 39.5, Leucocitos 12 mil, neutrofilos 75%, plaquetas 340, crea 1.4, Glucosa 90, bacterias escasas. Preguntando : Cual es el diagnostico del Paciente ( Pielonefritis aguda / IVU's / apendicitis aguda / Obstruccién urinaria aguda) siendo la respuesta correcta la Obstruccién urinaria aguda, segtin la etiologia probable, que estudio complementario Inicial solicita? (TAC sin contraste, TAC con contraste, Us renoureteral, Rx abdominopelvica) siendo la respuesta correcta la Rx Abdominopelvica ya que nos preguntan el estudio INICIAL, en caso de preguntarnos el esténdar de oro o el mejor estudio para hacer el diagnostico seria TAC sin contraste, cual seria el tratamiento de eleccién si el lito urinario tiene un diémetro de 2.1 cm? ( Litotripsia extracorpérea, Diclofenaco, Morfina, Nefrolitotomia percuténea) siendo la respuesta correcta la Nefrolitotomia percuténea por el didmetro del calculo y debido a que €s el Tratamiento de ELECCION para ese caso. ENARM 2016: Paciente femenina obesa de 33 afios de edad, cursa con embarazo de 19 sdg, acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal intenso en fosa iliaca derecha de inicio agudo hace aproximadamente 20 minutos, a la exploracién fisica se encuentra paciente inquieta, diaforética, no adopta una posicién cémoda, con dolor a la palpacién Profunda en fosa iliaca derecha, obturador y rebote ausentes, Giordano derecho positive. Preguntando cual es el estudio de imagen de primera linea de esta paciente (EGO, BH, Qs, Crea y Urocultivo / TAC sin contraste, Rx abdominopelvica, Ultrasonido renoureteral) siendo la respuesta correcta el US Renoureteral, ya que nos estan indicando el estudio de “imagen” y no el estudio de “gabinete’, de primera linea. Cual es el tratamiento inicial para la paciente? ( Diclofenaco, AINEs, Paracetamol y Morfina o Litotripsia ) siendo la respuesta correcta Paracetamol + Morfina, ya que los AINES y Ia Litotripsia estan contraindicados en una gestante. '* Es necesario saber que la etiologia mas frecuente es por cristales de oxalato de calcio ‘+ Es necesario saber distinguir un dolor abdominal de un dolor por célico renoureteral ya que debido a que cursan con clinica parecida puede confundimos (recuerda que el célico renoureteral te presentaran a un paciente ansioso y que cambia constantemente de posicién, a comparacién de tun paciente con irritacién peritoneal que adopta una sola posicién para minimizar el dolor) * Es necesario saber es estudio diagnostico inicial tanto de gabinete como de imagen, asi como el estandar de oro acorde al paciente * Es necesario saber que el tratamiento farmacol6gico inicial de elecci6n esta encaminado a disminuir el dolor, estos son diferentes en una embarazada, asi como el tratamiento expulsivo e intervencionista de eleccién acorde al tamafio del lto.‘Tratamiento Farmacolégico de Primera linea: 1 AINES:1°- Diclofenaco, indometacinao wuproteno (ademés, repose e hidratacién) 2. Si después de 30 min no responde, esta indicada una segunda dosis de AINES 3. Si continua sin respuesta se agrega un opioide (Morfina o tramadol) 4. Si continua sin respuesta esta indicada una segunda dosis de Opioides 5. Si continua sin respuesta interconsulta a urologia y hospitalizacién. ‘Tratamiento Farmacolégico de Primera linea en la embarazada: 1. Paracetamol + Oxicodona (ademis, reposo e hidratacién) 2. Sino responde: Morfina 3. Sicontinua sin respuesta: Valoracion analgésica por anestesidlogo ‘Tratamiento intervencionista de eleccién: o Litos < 5mm: Expectante itos 2 5 mm -2em: Litotripsia Nefrolitotomia percutanea Tratamiento expulsivo : Alfa 1 — bloqueantes : Tamsulosina (contraindicada en embarazo) En caso de ansiedad: Diazepam (contraindicada en embarazo) En presencia de Nausea / Vomito: Metociopramia Otros: © Catéter doble J © Ureteroscopia rigida: en litos localizados en el uréter proximal © Ureteroscopia flexible: en litiasis que no responde a Litotripsia extracorpérea Contraindicaciones de Ia Litotripsia: ‘© Embarazo © Obesidad © Aneurisma de la aorta © WU no controlada Recuerda que se debe incluir un tratamiento medico especifico acorde al cristal (lito) ya sea célcico, Estruvita, acido irico 0 cistina. ** El pH urinario 2 7 sugiere la presencia de organismos productores de urea y debe conducir a la ‘sospecha de calculo de Estruvita ‘El pH urinario s 5.5 ocasiona que el acido trico se precipite, formando los calculos de acido trico © La complicacién mas frecuente de la Litotripsia es la Hematuria ‘En pacientes con un solo rifion (Monorrenos) el tratamiento de eleccidn es Quirirgico En.una liiasis podremos encontrar leucocitos de 10-15 mil ** E1 90% de los litos se observan en una Radiogratia (Radiopacos = Blancos ) * Los litos que no se ven en una radiografia de abdomen, en el US se observan © El porcentaje de recidivas de la ltiasis es del 40% «© Se considera patolégica en la orina: Calcio > 300, Ac. Urico >750, Oxalato >40 ‘En la acidosis tubular renal distal existe una imposibilidad para excretar hidrogeniones a la orina, ‘orinas alcalinas, con subsecuente aumento de la eliminacién de calcio en la orinaSterne me Ceres Cistina ‘Oxalato Célcico 65% — | 10-15% 5-10% 1-3% Fosfato Célcico 15% Hombre Mujer —[Hombre Varén=Mujer Hipercalciuria Infeccién por Gota (50%) Cistinuria Hiperuricosuria Gérmenes Idiopéttica (<50%) productores de Hiperuricemias | ureasa (+) [Aicalino | Alcalino Acido oo OY Radiopacos Radiolucido Formas prismaticas | Cristales Morfologia | Cristales de Oxalato Ca | en “atatid desorganizados, a veces | hexagonales en. formando masas prismas o laminas continuas Tk Hipercalciuria: Tiazidas | Acido propionico y | Alcalinizar la orina + Ingesta hidrica Hiperoxaluria: Piridoxina | acido Alopurinol (en Alcalinizar orina © colestiramina acetohidroxamico + | hiperuricemia) D-penicilamida si no antibioterapia 0 Dieta baja en proteinas | responde a las finalmente cirugia primeras 2. ¢Inicial: Clinico « Estudio paraclinico de primera linea: EGO « Estudio de imagen de primera linea: Rx abdominopelvica + US Renal «ra « Estandar de oro: TAC helicoidal sin contraste « Estandar de oro en Embarazada y nifios : US renoureteral « Estudio de 2da linea en embarazada: RM G) Complementarios (GPC): © En pacientes con fiebre: Proteina C reactiva y cuenta de eritrocitos © En pacientes con Vomito: Sodio y potasio plasmatico © Urografia excretora: valora la morfologia (ya que proporciona una imagen especifica de| los rifiones la via excretora) y funcion (ya que nos da informacion precisa sobre la depuracién renal) de los rifiones; esta contraindicada en alergia al contraste de yodado, creatinina mayor a 2, mieloma multiple o deshidratacién importante (Multiples bibliografias la indican como estdndar de oro, pero las GPC prefieren a la TAC) El diagnostico inicial es clinico (dolor tipo célico neftitico que irradia de zona lumbar hacia fosas iliacas ipsilaterales), como estudios de primera instancia para corroborar el diagnostico (GPC) se realizan: EGO, Bh, Qs, Urocultivo, Creatinina sérica y Rx abdominopelvica: esta ultima detecta hasta €190 % de los calculos ya que la mayoria de los célculos son radiopacos, a excepcién de los de acid rico. De segunda instancia esta inidicado el Us Renal (siendo el estandar de oro en embarazadas y nifios) el cual puede visualizar incluso las litiasis radiotransparentes, asi como pudiendo valorar el grado de hidronefrosis, por ultimo, como estandar de oro, esta la TAC helicoidal sin contraste, siendo el mejor estudio para la deteccién de litiasis renal, pero debido a la radiacién provocada y el alto costo se indica como de ultima instanciaCético Renoureteral: Es el dolor agudo de tipo céiico, unitateral o bilateral localizado en flanco e irradiado a ingles o genitales, secundario ala obstruccién del uréter por un calculo “» Hombres 2:1, Edad de 30- 50 afios, antecedentes familiares, infecciones, hiperparatiroigismo, enfermedades gastrointestinales, alteraciones anatémicas, sedentarismo, pobre ingesta hidrca, Hipercalciuria, Hipocitraturia, Hiperoxaluria entérica, Volumen urinario reducido, Acidosis tubular ronal “La formacion de los calculos renales sucede cuando la concentracion de los componentes de Ia rina alcanzan un nivel elevado, existiendo un acumulo excesivo (Sobresaturaci6n) en el que €s imposible su solublizacion. ‘Al existir sobresaturacién de sales y moléculas, estas se preciptan (acumulan, agregan, ‘unen) y forman litos, estos pueden fuir normalmente en la orina o queda retenidos y obstruir a los sitios anatémicos altos (Renal y ureteral) y bajos (vejiga, préstata y uretra) causando una obstruccién patolégica Sales de Calcio (80 %): #1°- Oxalato de Calcio, eats acim EO courvesros runcos:#1°- Acido Orlco, #2 nn Anna #7 Uno aa POST INFECCIONES: #1°- Estruvita Cah Cara nada Fook Bet 6S * Dolor tipo célico nefritico * lumbalgia de tipo sordo que irradia a fosa iliaca ipsilateral, ingle y genitales FARE - Pusde estar acomparado de nauseas, vomits, hematuria yen ciertos casos cursando con Sx Miccional + Cuando el dolor se rata a ingle ogentales el calcuo esta en el urter + Siel calcul esta en la porcin media del uréter derecho el dolor se radia al punto de me burmey y ‘puede confundirse con une apencicits + Cuando se encuentra sindrome Miccional(polaquluria, sua, tenesmo vesical el calculo se ‘encuentra alrededor dela vajiga 0 dentro de esta. + Exploracionfisica: Pacenteansioso y que cambia constantements de posicén, a comparacién do un paciente con itacién peritoneal que adopta una sola psicén para minimizar el dolor + La pu percusiin ser positva (Giordano +) en el lado ipsiatral donde se localizad el ito A "plod Seren