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बैं क खाते का वििरण

1. बैं क का नाम
2. बैं क शाखा का नाम
3. बैं क खाता सं ख्या 4. IFSC कोड
बे विक वििरण
6. ग्रामीण/नगर क्षे त्र 7. वाडड न.
8. राशन दु कानदार का नाम
9. गृ हस्थी के मुखखया का नाम (अंग्रेजी मे)
(हहन्दी में)
10 पहत का नाम (हहन्दी में) (अंग्रेजी मे)
.
11 हपता का नाम (हहन्दी में) (अंग्रेजी मे)
.
12 माता का नाम (हहन्दी में) (अंग्रेजी मे)
.
13 वगड (GEN/OBC/SC/ST) 14 मोबाईल स.
. .
15 जन्म हतहथ (DD/MM/YYYY) 15 आधार स.
.
16 वोटर काडड स. (EPIC No.) 17. हलंग (M/F)
.
18. व्यवसाय/पेशा 19 वाहषडक आय
.
20 गै स कनेक्शन की खस्थहत (Y/N) 21. कनेक्शन स.
.
22 गै स अजेंसी का नाम गै स कम्पनी का नाम
.
23 ई-मेल ID
.
पते का वििरण (स्थाई वििाि पाता)
25 क्षे त्र नगर/ग्रमीण 26. मकान स.
.
27 ग्राम/मोहल्ले का नाम 28. तहसील का नाम
.
29 हवकास खण्ड का नाम 30. लैण्डमाकड
.
31 हजले का नाम 32. हपन कोड
.
पररिार का वििरण
क्र सदस्य का नाम हपता का नाम जन्म हतहथ हलंग मुखखया से अधार स. वहषडक
(DD/MM/YYYY) (M/F)
स. सम्बन्ध आय
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 मु खखया/िररष्ठ पररिार िदस्य के हस्तक्षर/विशिी अंगूठा

विष्कािि के आधार
1. क्या आयकर दाता है ?
gk¡@ugh
2. पररवार में चार पहहया वाहन है ? gk¡@ugh
3. पररवार में टर े क्टर है ? gk¡@ugh
4. पररवार में हारवे स्टर है ? gk¡@ugh
5. पररवार ए0 सी0 है ? gk¡@ugh
6. पररवार 5 के0वी0ए0 या उससे अहधक का जनरे टर है ? gk¡@ugh
7. पररवार समस्त सदस्यों के पास कुल उपलब्ध हसहचत भू हम (एकड मे) कुल भु हम
8. पररवार के पास कुल उपलब्ध शस्त्र लाइसें सों की सं ख्या कुल स
इन्क्लूजि क्राइटे ररया (यवद विष्कािि के आधार के अन्तगग त ि आते हो)-
1. क्या व्यखि या उनके पररवार हनम्न में से है - gk¡@ugh
2. हभक्षावृहि करने वाले gk¡@ugh
3. घरे लू काम-काज करने वाले gk¡@ugh
4. जूते-चप्पल की मरम्मत करने वाले gk¡@ugh
5. फेरी लगाने वाले/ खोमचे वाले/ ररक्शा चालक आहद gk¡@ugh
6. कुष्ठ रोग/कैंसर/ एड् स से पीहडत gk¡@ugh
7. अनाथ/मात-हपता हवहीन बच्चे gk¡@ugh
8. स्वच्छकार gk¡@ugh
9. दै हनक वे तनभोगी मजदु र यथा – कुली, पल्लेदार आहद gk¡@ugh
10. भू हमहीन मजदू री के पररवार gk¡@ugh
11. गरीबी रे खा से नीचे जीवन-यापन करने वाले पररवार (राजस्व हवभाग के gk¡@ugh
अघावहधक आय प्रमाण-पत्र के आधार पर)
12. पररत्यि महहलायें gk¡@ugh
13. पररवार हजनका मुखखया हनराहक्षत महहला, हवकलां ग अथवा मानहसक रुप gk¡@ugh
से हवहक्षप्त व्यखि है एवं इस पररवार के कोई अन्य बाहलग पुरुष नही
है
मुखखया/वररष्ठ पररवार सदस्य
...................................
.......
हस्ताक्षर/हनशानी अंगूठा

केिल ित्यापिकताग अवधकारी/कमग चारी के उपयोग हे तु

चेक वलस्ट
1. पररवार के मुखखया की फोटो
gk¡@ugh
2. बैं क पासबु क के प्रथम पृष्ठ की प्रहत gk¡@ugh
3. मोबईल फोन रहजस्टर करे के हलये gk¡@ugh
4. पररवार के मुखखया का वोटर काडड की कापी या आधार काडड gk¡@ugh
िोट- आवश्यकता अनुरुप प्रहवहि हे तु अहतररि पृष्ठ सं लग्न हकया जा सकता है फामड भरने के बाद
फामड को जां च ले
सत्यापनकताड
हदनां क-
.......................
..