CREDIT UNION PANCUR SOLIDARITAS

Badan Hukum No.:236/BH/XVII.3/2008

TEMPAT PELAYANAN KETAPANG
Jalan MT. Haryono No. 12, Kelurahan Tengah
Kec. Delta Pawan, Kab. Ketapang 78812 - Kalimantan Barat
Website : www.pancursolidaritas.org,Email : pancursolidaritas@yahoo.com

SURAT PERMOHONAN PINJAMAN

No. 80/................ …. …......./MTP/......../20....

*Diisi Oleh Staff *Saldo Simpanan: ….....................................................

*Saldo Pinjaman: ….....................................................
INFORMASI PEMOHON:
1. Nama (sesuai KTP) :
NIK :
Nama Panggilan : Jenis Kelamin: L
No. BA. :
Tempat Tanggal Lahir :
2. Jumlah Permohonan Pinjaman :
3. Tujuan Pinjaman :
4. Lama Pengembalian :
5. Jasa Pinjaman Anggota :
6. Telp. Rumah/HP :
7. Telp. Kantor :
8. Alamat Sekarang :
PARA PEMBERI REFERENSI: Tanda Tangan
1. Nama :
No. Telp. :
Alamat :
2. Nama :
No. Telp. :
Alamat :
3. Nama :
No. Telp. :
Alamat :
JAMINAN PINJAMAN KE CUPS:
Daftar Asset yang dijaminkan: 1
2
3

Pendapatan per-bulan Pengeluaran per-bulan

1 Pendapatan Pokok Sendiri Rp. 1 Total Kewajiban dari pengajuan Rp.
2 Pendapatan Lain Sendiri Rp. 2 Kewajiban Pinjaman di CU Lain Rp.
3 Pendapatan Pokok Suami/Isteri Rp. 3 Kewajiban Pinjaman di Bank Rp.
4 Pendapatan Lain Suami/Isteri Rp. 4 Kewajiban Pinjaman di Dealer Rp.
5 Rp. 5 Kewajiban Pinjaman di Teman/Toko Rp.
6 Rp. 6 Asuransi Rp.
7 Rp. 7 Arisan Rp.
 /P

Tanda Tangan

No. BA. …….......

No. BA. …….......

No. BA. …….......

per-bulan
Total Pendapatan Rp. Total Hutang Rp.
Rasio Hutang = (Total Hutan/Total Pendapatan) x 100 Rasio Hutang

Saya menjamin kebenaran dan keaslian semua data yang saya berikan, dan semua informasi adalah benar adanya.
Semua pernyataan/data yang tidak benar setelah dilakukan penyelidikan kredit secara otomatis akan menyebabkan
penolakan atas permohonan pinjaman ini. Saya mempersilakan staf kredit melakukan penyelidikan untuk menguji
keabsahan data/informasi yang saya berikan.

Ketapang, …....... / …............ / 20.....

Pemohon Mengetahui/Menyetujui Diperiksa Oleh

Suami/Isteri

…................................. …................................ ….............................

No. BA. No. BA. Staf Admin. Kredit

KEPUTUSAN KOMITE KREDIT

Komite Kredit TP. Ketapang* / KP* / Pengurus CU Pancur Solidaritas*(* Coret yang tidak perlu)

Menimbang : dst.
Mengingat : dst.
Memperhatikan : 1. TUKKEPPAR calon peminjam yang bersangkutan
2. Pola kebijakan pengurus tentang pemberian Pinjaman/Kredit
3. Keadaan Kas saat pinjaman dicairkan

Menetapkan
1. Menyetujui permohonan pinjaman anggota tersebut sebesar Rp. …………………......………………………
(……………...……………....…………..……………………………...……...) dan akan dikembalikan secara
angsur selama ………….. (……………………………………………………………………….) bulan dengan
besar angsuran pokok Rp. ……........…….. ( ………………...…………………………………………………)
Jasa pinjaman anggota 1,75% Menurun, 2% Menurun, ..…….…% Menurun
1% Tetap, ……...….% Tetap, terhitung mulai tanggal ………..… / …….………… / 20…..
2. Tanggal jatuh tempo pinjaman anggota tersebut tiap bulan adalah tanggal ………..... dengan batas akhir
pelunasan pinjaman pada tanggal ...…….. bulan …………..…..... tahun 20…...…, bila pembayaran dilakukan
melewati saat jatuh tempo dikenakan administrasi keterlambatan angsuran sebesar 4% dari angsuran
dan jasa pinjaman tertunggak
3. Mewajibkan peminjam yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan pinjaman berupa:
………………........…………………………………………………………………............………………
………………........…………………………………………………………………............………………
………………........…………………………………………………………………............………………
4. Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan ditinjau kembali jika dikemudian hari terdapat kekeliruan

KLASIFIKASI PINJAMAN
 %

adalah benar adanya.

tis akan menyebabkan
idikan untuk menguji

Diperiksa Oleh

….............................
Staf Admin. Kredit

……………………
dikembalikan secara
……….) bulan dengan
………………………)
….…% Menurun

ngan batas akhir

pembayaran dilakukan
ari angsuran

...………………
...………………
...………………
erdapat kekeliruan
PRODUKTIF PPP PM

KONSUMTIF RMH KDR

PBE PDK

KHUSUS KPT QL

AJS/DPI : ……… Bulan

TEMPAT PELAYANAN KETAPANG

Tanggal : ……….. / …………… / 2018

Mengetahui Pemroses Pinjaman

……………………………
Koordinator TP. Ketapang Staff Administrasi Kredit

* Untuk Pinjaman diatas tabungan (Berita Acara Keputusan Kredit Terlampir)

CATATAN:
………………........…………………………………………………………………………............………………
………………........…………………………………………………………………………............………………
………………........…………………………………………………………………………............………………
………………........…………………………………………………………………………............………………
 PUJ

PU

PHR

KETAPANG
……… / 2018

........………………
........………………
........………………
........………………