IN THE NAME OF GOD ‫بسمه تعالی‬

POLICE ADMINSTRATION OF ISLAMIC REPUBLIC OF ‫نیروی انتظامی جمهوری اسالمی ایران‬

IRAN
IMMIGRATION OF PORT ASSALOUYEH ‫دفترگذرنامه‬
STATEMENT OF VESSEL CLEARNCE ‫صورت جلسه پاس کشتی‬

ARRIVAL/DEPARTURE
‫خروج‬/‫ورود‬
NAME OF VESSEL; MT ZOYA 1
:‫نام کشتی‬

NATIONATITY:INDIAN, PAKISTAI,, LIBERIAN

:‫ملیت‬

ARRIVED FROM:DUBAI DRY DOCK

:‫وارده از‬

DESTINATION:ASSALOUYEH
:‫مقصد‬

CARGO:SOUTH PARS CONDENSATE

:‫کاال‬

AGENT: NITC ASALOUYEH OPERATION :‫نماینده‬

THIS IS TO CERTIFY THE ABOVE MENTION VESSEL ‫بدینوسیله اعالم میداردکشتی فوق الذکرمستقر درلنگرگاه‬
BEING AT ASSALUYEH/ANCHORGE JETTY NO :( ) ‫) بوسیله مامورین گذرنامه‬ (‫اسکله شماره‬/‫عسلویه‬
HAS BEEN INSPECTED ON / / AT ( )
HRS BY THE IMMEGRATION OFFICER.
‫) مورد بازرسی قرار‬ (‫ساعت‬ / / ‫درتاریخ‬
‫گرفت‬
VALIDITY OF ALL PASSPORT &SEAMANBOOKS ‫اعتبارگذرنامه وشناسنامه دریانوردی خدمه کشتی کنترل‬
WERECHEKED AND NO UNATHORIZED PERSON HAS .‫وافرادغیرمجاز(فاقدگذرنامه)مشاهده نگردید‬
FOUND ON BOARD THE VESSEL.
ITS HERBY DECLARED THAT THE RESPONSIBILITY OF ‫درپایان اعالم میداردچنانچه پس ازتشریفات بازرسی وپاس‬
ANY UNATHORIZED PERSON WHO MAY BOARD THE ‫واحدفوق شخص شخص یا اشخاص بدون مجوزبه‬
VESSEL AFTER THE INSPECTION OF IMMEGRATION
FORMALITES SHALL BE THAT ON MASTER ENTIR
‫شناوریادشده ملحق گرددمسئولیت آن بعهده فرمانده کشتی‬
RESPONSIBILITY. .‫خواهدبود‬
THE TOTAL NUMBER OF PERSONS ( 27 ) INCLUDING ‫تعداد ملوانان وسرنشینان باتفاق فرمانده کشتی برابر لیست‬
MASTER & THE CREW. .‫) نفرمیباشد‬ (‫خدمه‬
NO:OF IRANIAN PASSPORTS&SEAMANBOOKS ( ) ) (‫تعداد گذرنامه وشناسنامه دریانوردی وخدمه ایرانی‬
NO:OF ACCOMPANYING PERSON. ( ) ) ( ‫تعداد همراه‬
NO:OF FOREIGHN PASSPORTS. ( )
) ( ‫تعداد گذرنامه خارجی‬

‫فرمانده کشتی‬ ‫نماینده کشتیرانی‬ ‫نماینده گذرنامه‬

MASTER SHIPPING AGENT IMMEGRATION