BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN

PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

KE

Hari/ Tanggal :
Jenis Kegiatan :
Pukul :
Tempat :

1. Pembahasan dihadiri oleh :

NAMA NIP JABATAN
Kasi Kajian Dampak
Sona Silana, S. Hut 19760304 200901 1 003
Lingkungan
Kasi Pencemaran
Rineu Agustineu, STP 19700805 200901 1 002
Kasubag TU UPTD
Yeti Sumiati, S.AN, MAP 19840407 200801 2 013
Laboratorium
Edi Carhedi
19760912 201411 1 001 Pelaksana
Viddi Octo Supriyadi
19781008 200801 1 003 Pelaksana
Wulan Novitasari Suheri
13083 Kabag HRD & GA
Endih Firmansyah
13156 Kasie GA
Iwan Sopian
14061 WA Kasie WTP-ETP

2. Hasil pembahasan teknis atau verifikasi lapangan

A. Kelengkapan Administrasi :
Check
No Persyaratan Administrasi Keterangan
List
Dokumen Lingkungan √ 660.1/155.a/Wasdal
1
(UKL-UPL) Tanggal 23 Mei 2012
NPWP √ 01.215.917.4-439.001
2
IMB √ 503..647/69-SIMB/2009
3
Izin Lokasi √ 593.1/Kep.012-BPMP/2008
4
SIUP √ 168/T/INDUSTRI/2004
5

B. Titik Koordinat / Titik Penaatan :

- Inlet : S : 06°28’59” dan E : 107° 33’36”
- Outlet : S : 06°28’59” dan E : 107° 33’32”
C. Titik Pembuangan
Lokasi Badan Penerima (Sungai/Laut) : Sungai Cilamaya

D. Sistem Pengelolaan Air Limbah :

 Grit Removal  Koagulasi
 Screening  Sedimentasi
 Grinding  Lumpur Aktif
 Netralisasi  Kolam Oksidasi (lagoon)
 Ekualisasi  Anaerobik
 Tricking Filter  Rotary Biological Cintactor

E. Kapasitas Desain Pengelolaan Air Limbah :

…………………… m3/hari
F. Volume debit rata-rata limbah yang dibuang :
…………………… m3/hari
G. Bahan Baku :
H. Bahan Penolong :
I. Tipe Saluran Pembuangan Air Limbah :
 Pipa
 Sauran Terbuka
 Saluran Tertutup
J. Alat Ukur Debit
o V-Notch o Untrasonic o Inductive Meter
o Electromagnetic o Flowmeter o Triangular Weir
o Flowmeter o Current Meter

K. Kondisi Alat Ukur Debit :

 Baik
 Buruk
L. Log Book
 Ada
 Tidak Ada
M. Gambar skematik /Lay out air limbah

N. Pengukuran Kualitas Air

Acuan Baku Mutu : Per Men LH No.5 Tahun 2014 tentang Baku Mutu Air Limbah
Hasil Pengujian
No Parameter Satuan Baku Mutu
Inlet Outlet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
3. Saran / Masukan :
1. Merevisi dokumen lingkungan terkait adanya penambahan kapasitas produksi
2. Pemasangan flowmeter pada jalur inlet dan perbaiki flowmeter pada jalur outlet
3. Melakukan pencatatan debit harian baik inlet maupun outlet
4. Pemasangan papan informasi mengenai titik koordinat baik inlet maupun outlet
5. Penyesuaian flowmeter sesuai dengan diameter pipa yang menuju flowmeter
6. Melaksanakan uji kualitas air limbah dengan mengacu ke Per Men LHK No
7. Melaksanakan kebersihan disekitar lokasi IPAL.
8. Membuat IPAL domestik sesuai dengan Per Men LHK
9. Melaksanakan uji kualitas air sungai untuk up stream dan dawn stream
10. Memisahkan saluran drainase hujan dan saluran air limbah.
Demikian Berita Acara Verifikasi Lapangan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah dibuat
dengan sebenar-benarnya dan disetujui oleh yang bertandatangan di bawah ini.

TIM VERIFIKASI PIHAK PERUSAHAAN

DLH KABUPATEN SUBANG
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wulan Novitasari Suheri
Jabatan : Kabag HRD & GA
Alamat : Desa Karangmukti Kecamatan Cipeundeuy
Telepon : 085220161237

Selaku penanggung jawab atas pemenuhan Komitmen dari:

Nama Perusahaan : PT. Pelita Cengkareng Paper
Jenis Usaha : Industri Kertas
Nomor telp. Perusahaan :
Alamat perusahaan : Desa Karangmukti Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Subang

Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut:

1. Akan merevisi dokumen lingkungan terkait adanya penambahan kapasitas produksi
2. Akan memasangan flowmeter pada jalur inlet dan akan memperbaiki flowmeter
3. koordinat hasil survei tim IPLC DLH Kab. Subang)
4. Akan melakukan pencatatan debit harian baik inlet maupun outlet
5. Akan memasang papan informasi mengenai titik koordinat baik inlet maupun outlet
6. Akan menyesuaikan flowmeter sesuai dengan diameter pipa yang menuju flowmeter
7. Baku Mutu Air Limbah
8. Akan melaksanakan kebersihan disekitar lokasi IPAL.
9. /Setjen/Kum.1/8/2016 tentang Baku Mutu Air Limbah Domestik
10. Sungai Cinunuk dan Sungai Bekasi.

Akan memisahkan saluran drainase hujan dan saluran air limbah.

 Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan
sungguh-sungguh untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan Komitmen tersebut di atas, dalam jangka waktu
yang telah ditentukan, termasuk apabila di kemudian hari yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini.
Kami bersedia bertanggungjawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha
dan/atau kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin usaha dan izin komersial atau operasional oleh pejabat
berwenang.

Subang,

Yang menyatakan,

Materai
6000

Wulan Novitasari Suheri

Kabag HRG & GA