Capítulo 6

Medición de Estado de Salud

Capítulo Esquema
Introducción 91 Adaptación 101
Contenido 92 Albardilla 101
Calidad de la Salud 92 respuesta cambio 102
Medición de la Salud 92 Cuestionarios y Instrumentos 103 tipos de
atributos 93 instrumentos 104
Selección de Atributos 94 Enfoques de medición 104
Objetivo Subjetivo Versus 95 Alcance 105
Efecto causar Versus 97 Las tradiciones de investigación 106
La adaptación, la superación, y la respuesta de cambio Discusión 107
100 referencias 109

INTRODUCCIÓN

Durante décadas, los profesionales en las ciencias de la salud re médicos, psicólogos, sociólogos, y
epidemiólogos re han tratado de formular un general de fi nición de la salud o estado de salud, que podría
ser ampliamente aceptado. A pesar de su esfuerzo incesante, una descripción significativa de los
componentes especí fi cos de la salud sigue siendo difícil de alcanzar (Capítulo 2). (OMS) la versión de la
Organización Mundial de la Salud es claramente la alternativa más popular a considerar a la salud como
la ausencia de afecciones o rmity. Su definición de salud como “física, mental y el bienestar social, y no
solamente la ausencia de afecciones o rmity” se refiere tanto a los elementos positivos y negativos, pero
acentúa los elementos positivos de la salud. En la década de 1950, que de fi nición fue criticada por no
ser medible. A continuación, se plantearon otras críticas: que era demasiado estrecho y no incluye otros
aspectos, en particular la salud personal / espiritual, el bienestar, etc. Como se discutió en el capítulo 2,
esta última crítica emana desde una perspectiva que bien puede ir más allá de la salud. Sin embargo, la
definición de la OMS de ha sido ampliamente adoptado por los investigadores como un punto de partida
para el desarrollo de instrumentos en los resultados de salud. Pero la aceptación generalizada de la OMS
definición no significa que se ha alcanzado consenso en términos operativos. Por el contrario, la cuestión
de cómo medir los tres dominios principales de la OMS definición ha sido di fi culto de responder ( Larson,
1991 ).

La medición de la salud y estado de salud. http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-801504-9.00006-4

Derechos de autor © 2017 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 91
92 La medición de la salud y estado de salud

CONTENIDO

En su constitución, la OMS describe la salud como un bien la salud física andmental son conceptos
distintos, sino que también están relacionados entre sí “estado de bienestar físico, mental y social
completo.”; el estado de la frecuencia afecta el estado de la otra. La noción de bienestar social, se
extiende el concepto de salud más allá del individuo para incluir la cantidad y calidad de los contactos
sociales y recursos sociales. En un modelo de salud que contiene las variables sociales, un cambio en el
apoyo social serían implicar un cambio en los resultados de salud personal.

Ware et al. (1981) oponerse a la inclusión de bienestar social, sin embargo. Que encontramos que
la evidencia “es compatible con la restricción de la definición del estado de salud personal a sus
componentes físicos y mentales, en lugar de incluir las circunstancias sociales.” Otro argumento se ha
avanzado en la defensa de una restringida definición. Se plantea que a pesar de la experiencia de una
condición particular (por ejemplo, paraplejia) puede variar enormemente dependiendo de dónde vive la
persona y el nivel de atención y apoyo social disponible, el estado de salud subyacente sigue siendo el
mismo ( Voigt y King, 2014 ).

Por otro lado, porque las personas son seres esencialmente sociales, se ha sostenido que una medida de
resultado de salud debe tomar el impacto de la enfermedad física fi gurement en cuenta. Enfermedades y
discapacidades afectan a la función social, de modo función social pueden ser considerados como un componente
central de los resultados de salud ( Kaplan y Anderson, 1990 ). Visto desde otro ángulo, el apoyo social facilita la
capacidad de hacer frente a las condiciones de salud graves. Por lo tanto, el bienestar social es favorable a la
salud, no es un aspecto de la salud misma. Está claro que hay puntos de vista divergentes sobre cómo medir los
tres dominios principales de la salud.

Calidad de la salud

A partir de ahora vamos a utilizar la palabra “salud” como un término genérico para “salud de la calidad de
vida” y “estado de salud percibido.” Por supuesto, existen diferencias sutiles entre estos dos conceptos.
Pero ambos se refieren al punto final y el resultado de la condición humana tal como se entiende en el
entorno médico o de salud. Otra razón para dejar a un lado la cacofonía de la terminología y abreviaturas
es hacer que este libro sea más legible. Por otra parte, este libro se ocupa principalmente de la medición
de las condiciones de salud según la percepción de los individuos, y menos con los conceptos y
construcciones que especifican cómo la percepción de salud se elaboró. Desde mi punto de vista, en lugar
de simplemente utilizar el término “salud”, una mejor alternativa sería un término que podría hacer que
todos los demás obsoleta, y que podría ser “calidad de la salud.”

MEDICIÓN EN SALUD

La medición es esencial para la investigación en las ciencias de la salud, como en otros campos. En las disciplinas
de laboratorio, sin embargo, la medición no es inherentemente difícil.
 Medición de Estado de Salud Capítulo j 6 93

Allí, el juicio subjetivo juega un papel menor; cualquier emisión de reproducibilidad o validez es susceptible
de una solución tecnológica. La medición es entonces un proceso bastante sencillo. La mayor parte de los
problemas de investigación abordado por los investigadores clínicos re cardiólogos, epidemiólogos, y
similares re no dependen de la evaluación subjetiva. Los ensayos de regímenes terapéuticos se centran en
la prolongación de la vida o de otras medidas objetivas. A diferencia de la situación clínica, sin embargo, los
investigadores de diagnóstico se enfrentan con el juicio humano subjetivo, como lo demuestran los errores
que se producen en el diagnóstico radiológico, por ejemplo. Lo mismo es cierto para la atención médica,
donde no hay estándares objetivos se han formulado para expresar la calidad de su entrega.

En las últimas décadas, la situación en la investigación clínica se ha vuelto más compleja. Los
efectos de muchos nuevos fármacos y procedimientos quirúrgicos tienen un impacto marginal en la
cantidad de vida. En cambio, están dirigidos hacia la mejora de la calidad de la salud. Mientras tanto,
existe una mayor conciencia sobre el impacto de la salud y la atención sanitaria de la calidad de la vida
humana. Los esfuerzos terapéuticos en muchas áreas de la medicina, tales como la psiquiatría,
reumatología y rehabilitación se dirigen igualmente, si no principalmente a la mejora de la calidad, no la
cantidad de vida. Si los esfuerzos en estas disciplinas se van a colocar en una base científica de
sonido, los métodos deben diseñarse para medir lo que se pensaba previamente que no se puede
medir.

El problema fundamental es que, a diferencia de longitud o peso, la salud no puede medirse

directamente. En su lugar, su medición es indirecto y paso a paso. La salud no es un fenómeno objetivo que
se puede observar fácilmente en el mundo exterior. La salud y el estado de salud son conceptos abstractos,
construcciones que involucran múltiples factores interrelacionados e influencias. La medición de la salud
puede incluso ser considerada una actividad sociomédica. Debate seguramente continuará sobre la mejor
manera de medirlo, dada la complejidad y la naturaleza abstracta de la salud misma.

ATRIBUTOS

Una de las tareas más difíciles en el desarrollo de un instrumento de medición es determinar qué atributos
(también llamados diversamente artículos, dominios, dimensiones o indicadores) deben ser incorporados para
capturar la salud. Atributo se utiliza aquí como un término genérico que Refleja un aspecto especí fi co o
característica de la salud. La palabra puede ser usada como sinónimo de elemento de salud o incluso la esfera
de la salud / dimensión. En este libro un atributo es más general que un elemento. Un atributo puede ser
cualquier referencia (expresada en una frase, imagen, película, explicación, término, pregunta, etc.) a un
aspecto de la salud especí fi ca, mientras que un artículo es una descripción verbal (lo más a menudo con
categorías de respuesta). atributos de salud pueden ser globales y los conceptos abstractos (por ejemplo, la
independencia, la dignidad) o indicadores que son muy concreta (la capacidad de la visión) y detallado
(capacidad de abrir una lata). Además, ciertos aspectos de la salud se pueden describir en un nivel específico
genérico o. La descripción podría tomar la forma de una estructura jerárquica de atributos que eventualmente
podría ser representado gráficamente como racimos de
94 La medición de la salud y estado de salud

Mental
Social
Triste Meta
Deprimido
atención Conciencia
Ansioso /
Miedo Seguridad personal

Relaciones personales Estado animico Independencia

Memoria Vitalidad

Relaciones sociales
Cognición Privacidad
Concentración Nervioso
crianza de los hijos

aficiones Vigilancia Autoestima

estresado

Orientación Frustrado dignidad de

actividades de ocio /

autonomía
Estudio y trabajo
CVRS
La intimidad

Comiendo Voz / discurso

imagen corporal,
apariencia Las actividades habituales
Sentimientos
eczema, falta
las extremidades, pérdida de cabello) Respiración

Dolor Sentido
Movilidad

Boca seca Toque

Sexualidad resto
Audición
Función

El cansancio (por ejemplo, Incomodidad Visión Sueño /

Continencia (orina,
Oler fecal)
Piel Equilibrar
Apetito Capaz de escribir

El cuidado personal (por ejemplo,

Náuseas vómitos
Físico lavarse, vestirse)

Figura 6.1 atributos de salud representados en una plantilla gráfica (HealthFan ©) reflejando diferentes ámbitos (social, mental, físico, meta)
y subdominios (malestar, la función, los sentidos, los sentimientos, la cognición, el estado de ánimo).

diferentes dominios ( Fig. 6.1 ). Una vez que identificamos los atributos que estamos interesados ​en
estudiar, debemos decidir cómo describirlos.

Selección de Atributos

En los instrumentos existentes, los atributos de salud se seleccionan principalmente sobre la base del
consenso y la opinión de expertos. Sin embargo, existe cierta preocupación de que esos instrumentos no su
fi cientemente re fl ejar la perspectiva del paciente individual. Esta preocupación se ha planteado en
particular con respecto a ciertos grupos de pacientes ( Leple`ge y Hunt, 1997; Carr y Higginson, 2001;
Ridgeway et al., 2013 ). Cuando los investigadores a decidir qué atributos de medir, corren el riesgo de los
omisión de gran relevancia para los pacientes. Por el contrario, corren el riesgo incluyendo aspectos que
tienen poca relevancia. El campo es cada vez más consciente de una mejor estrategia: para seleccionar
atributos basándose en la entrada del paciente ( Cella et al., 1993; Carr y Higginson, 2001; Hamming y De
Vries, 2007; Ridgeway et al, 2013.; Krueger y Stone, 2014 ).

Para generar el contenido de un instrumento de salud, ya sea entrevistas individuales o de grupo de discusión
con los pacientes (por lo general grupos de enfoque) será requerida en
 Medición de Estado de Salud Capítulo j 6 95

la mayoría de las circunstancias. ¿Qué enfoque es más apropiado depende de la sensibilidad del tema a ser
elevado y si hay una necesidad de que los participantes a reaccionar y se alimentan mutuamente cuando se
habla de ella. Los grupos focales necesitan un fuerte moderación para facilitar la conversación y garantizar que
ninguna persona domina la sesión. Las entrevistas individuales permiten una mayor exploración en
profundidad y en general son más fáciles de analizar, pero puede tomar más tiempo para recopilar los datos.
Generalmente, una mezcla de los dos enfoques es beneficioso ( Cappelleri et al., 2014 ). Más información sobre
la investigación cualitativa como un medio para generar y seleccionar atributos, procedimientos para llevar a
cabo tales investigaciones, y consideraciones sobre el texto de los artículos se pueden encontrar en Cappelleri
et al. (2014) y en

Streiner et al. (2015) . Un estudio reciente ( Reneman et al., 2016 ) Se refiere al desarrollo de una

instrumento de resultados para medir el impacto global de las quejas de las personas con dolor crónico. Los
investigadores se propusieron determinar sistemáticamente qué aspectos (atributos) se considera que es
más importante para las personas con dolor crónico. A partir de un gran conjunto de atributos candidatos, se
pidió a las personas con dolor crónico para seleccionar los (un número limitado) que consideren más
importantes. El 20 que se elige con mayor frecuencia se compararon con atributos en instrumentos
ampliamente aplicadas que medir el dolor. Sorprendentemente, varios de los 20 estaban ausentes en los
instrumentos que en base a la selección de atributos en gran medida en el juicio de expertos. Resultó que la
fatiga, con mucho, el atributo más importante, no fue incluido en muchos instrumentos para el dolor (crónico)
actual.

OBJETIVO VERSUS SUBJETIVO

La distinción entre las medidas objetivas y subjetivas Refleja la diferenciación entre los métodos
mecánicos basados ​en ensayos de laboratorio y métodos de razonamiento en el que una persona
(por ejemplo, médico, paciente, familiar) hace un juicio. Hay una diferencia entre una respuesta
sujeto (por la persona que está evaluando) y su contenido subjetivo. Si el contenido es subjetivos
(por ejemplo, sentimientos, creencias), entonces se trata de una perspectiva personal; evaluaciones,
juicios y otros tales respuestas son por definición subjetiva. Las observaciones hechas por una
persona y seguido de una respuesta, sin embargo, pueden ser objetivo.

Valoraciones que implican juicios son generalmente llamados mediciones “subjetivos”. Por el contrario,
las mediciones objetivas no implican ningún juicio humano en la recolección y procesamiento de la
información (aunque puede ser necesaria juicio para su interpretación). Esta distinción menudo no es clara,
sin embargo. Las estadísticas de mortalidad son comúnmente considerados “objetivo”, aunque el juicio
puede estar involucrado en la asignación de un código para la causa de la muerte. Del mismo modo, la
observación de comportamientos sólo constituye una medida objetiva si las observaciones se registran sin
interpretación subjetiva. Por lo tanto, di fi cultades en subir escaleras puede ser considerado como un
indicador objetivo de la discapacidad si se observa, mientras que es subjetiva, si se informa por la persona.
Tenga en cuenta que la distinción
96 La medición de la salud y estado de salud

entre “subjetivo” y “objetivo” de medición no se refiere a que hace que la calificación: la objetividad
no es otorgado a una medida meramente porque está hecha por un experto. Tampoco hay que
suponer que las medidas subjetivas son necesariamente “blando”.. En los estudios longitudinales,
subjetivos auto-evaluación de la salud se encuentran constantemente para predecir la mortalidad
posterior, así como, o mejor que, medidas físicas lo hacen. Los términos objetivos y subjetivos son
difíciles de definir, pero el criterio clave es la participación de juicio personal.

Medición objetiva es la estimación o determinación de la extensión, la dimensión, o capacidad en

relación con algún estándar tales como el índice Quetelet y espiratorio forzado puntuación volumen o
en relación con alguna unidad de medida,
por ejemplo, la presión arterial (mm Hg) y la temperatura (grados Celsius o Kelvin). Muchas de las medidas
básicas en materia de salud son objetivos y por lo tanto corresponden a estos principales propiedades de
medición. Por ejemplo, el intervalo entre un punto fi específico en el tiempo y la muerte de una persona (en el
que el intervalo se llama “supervivencia”) se pueden grabar con precisión. El número de quejas y tipo de
efectos secundarios se pueden contarse fácilmente. (Tenga en cuenta que una medición es normalmente
distingue de un recuento. A medida se expresa como un número real y nunca es exacta, mientras que un
recuento se expresa como un número natural y puede ser exactos.) Las pruebas de laboratorio son más
problemáticas. En algunas ocasiones, la prueba en sí puede carecer de precisión (confiabilidad). Más a
menudo, el problema puede ser la variabilidad de los procesos metabólicos dentro y entre los pacientes (por
ejemplo, presión arterial, nivel de colesterol). Otra rama de medida en los resultados de salud utiliza medidas
subjetivas. Algunos ejemplos son el dolor, incapacidad funcional, la gravedad de los efectos secundarios, la
gravedad de los síntomas y quejas, y la claridad del habla.

El error de medición se produce en ambas evaluaciones subjetivas y objetivas; tampoco es

necesariamente más precisa ni preciso en todas las circunstancias. Algunos de los criterios de
valoración biomédicos que consideramos objetivo puede incluir una demostrable alto grado de error de
medición (por ejemplo, presión arterial), fi cación misclassi por expertos, o tienen escasa validez
predictiva y pronóstica.
Es difícil decir si los pacientes deben evaluar los atributos solamente objetivas o subjetivas
única. Algunos autores abogan por el uso combinado de los atributos de salud objetivas y subjetivas,
como las limitaciones de cada tipo son diferentes ( Barofsky, 2012 ). El uso de ambos tiene la ventaja
de romper una falsa dicotomía entre los enfoques objetivos y subjetivos. Similar, Schalock (1996) aboga
por el uso de un conjunto básico que contiene atributos tanto objetivos como subjetivos.

La diferencia entre la medición subjetiva y la medición objetiva ha sido claramente demostrado por Stensman
(1985) . En este estudio se pidió a las personas que califiquen su propia salud en una escala de 0.0 a 10.0.
Un grupo estaba formado por 36 personas con una discapacidad de movilidad severa, mientras que el otro
grupo, también de 36 personas, fue sin discapacidad ( “sano”). Stensman representa los resultados
simplemente pero claramente ( Fig. 6.2 ). Si sumamos todas las puntuaciones de los 36 individuos en cada
grupo, vemos que la puntuación media es comparable para los dos
 Medición de Estado de Salud Capítulo j 6 97

(UNA) (SEGUNDO)

Número n Número n
= 36 = 36

15 15

10 10

5 5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntos

Figura 6.2 Auto-reporte de la calidad de vida en un 0 mi escala de 10 puntos por 36 sujetos con discapacidad de movilidad severa (A) en
comparación con 36 controles no discapacitados (B) ( Stensman, 1985 ).

grupos (discapacitados ¼ 8,0, sana ¼ 8.3). ¿Qué nos dice esto? Pidiendo a la gente a evaluar su propia
salud produce resultados que realmente reflejen la percepción de cómo las personas experimentan su
condición de salud en relación con sus propias normas internas. Este enfoque es lo que suele llamarse la
medición subjetiva. Otros (indirectos) métodos de medición (ver los capítulos 11 y 12) también tratan de
medir la salud de los pacientes (individuales). Sin embargo, estos métodos hacen caso omiso de los
mecanismos de adaptación (ver una de las siguientes secciones) que juegan un papel importante en cómo
las personas responden de medición directa (subjetiva). Los pacientes todavía tienen que hacer juicios, pero
algunas de ellas implican la comparación de una o un conjunto de atributos de salud que sirven como patrón
de referencia.

Causa FRENTE A EFECTO

Algunos autores han tratado de llegar a enfrentarse con las relaciones entre las medidas de resultados de salud
y sus atributos. Leidy (1994) , Se dio cuenta de que la sintomatología relacionada con la enfermedad no se
considera un elemento de salud, sino más bien un precursor o efecto de la misma. El dolor, por ejemplo, puede
obstaculizar la movilidad y conducir a la pérdida de la función muscular, movimiento, y / o flexibilidad,
restringiendo de este modo la capacidad funcional de un individuo. Pero el dolor también puede aumentar el
sufrimiento subjetivo asociado a una actividad determinada, lo que resulta en una elección para funcionar a un
nivel inferior. Sin embargo, también podemos razonar al revés. Cuando los pacientes desarrollan síntomas
graves, su salud en general se cambia por
98 La medición de la salud y estado de salud

esos síntomas. De hecho, la razón para incluir los síntomas en los instrumentos de salud es que los síntomas
se cree que afectan a la salud. La persona con la capacidad funcional más alta tiene la mayor probabilidad de
responder a todas las preguntas de manera positiva, mientras que un paciente con problemas de salud no
necesariamente va a estar sufriendo de todos los síntomas.

Los síntomas y signos similares se pueden resolver como variables que miden un atributo. Por lo tanto
elaborados, éstos se pueden introducir en los modelos estadísticos como indicadores causales ( Fayers y mano de
1997 ). Los síntomas y los efectos secundarios sirven como indicadores causales de la salud en general. Por
ejemplo, algunos pacientes experimentan todos los síntomas y los efectos secundarios posibles, pero uno de los
síntomas graves, tales como el dolor, su fi cinas para reducir la salud en general. atributos de salud y las variables
que se utilizan para medirlos pueden ser parcialmente indicativo y en parte causal. Los términos “indicador causal”
y “Indicador de efecto” son ampliamente utilizados en modelos de ecuaciones estructurales ( Bollen, 1989 ), Un fi
área específica de investigación que combina el análisis de regresión y varios tipos de análisis factorial. Lo que
llamamos indicadores causales y los indicadores de efecto aquí puede en otro contexto se conoce como reflexivo
y constructos o modelos de medición formativa (Capítulo 5). Esta distinción entre los indicadores causales y los
indicadores de efecto ha llegado a ser bien conocido, incluso más allá de la esfera de modelos de ecuaciones
estructurales. Sin embargo, sus implicaciones rara vez se reconocen en el desarrollo de instrumentos de salud.
Deben ser, sin embargo, ya que estos dos tipos de variables se comportan de formas fundamentalmente
diferentes en las escalas de medición. Por otra parte, sus diferencias tienen un impacto considerable sobre el
diseño de las escalas y modelos estadísticos.

En este caso, la variable latente (es decir, el concepto denota como q En la literatura sobre el tema mi la
teoría de respuesta y como h en la literatura sobre el modelado de ecuaciones estructurales) se muestra
como un círculo que representa el constructo inobservable, representado como la letra griega h ( eta). Los
rectángulos representan los elementos observables (por ejemplo, variables). En el modelo de re fl caz
éstas se han escrito como Y, debido a que son las consecuencias de h, mientras que en un modelo
formativo los rectángulos son los determinantes de la h y están escritas como X. Esta convención
corresponde a Y como la notación convencional para variables dependientes y X para las variables
independientes ( Fig. 6.3 ). Cada Y es acompañado por un término de error ε ( la letra griega épsilon). En el
modelo formativo sólo hay un término de error, z ( la letra griega zeta), a menudo llamado el término de
error. Una teoría de cómo las puntuaciones generadas por los elementos representan el constructo a medir
se basa, pues, en las relaciones entre las X y h, o entre las Ys y h

( de Vet et al., 2011 ).

Una diferencia clave entre la formación y re modelos reflectantes es el tratamiento de error de
medición. Una suposición subyacente en el modelo de re fl caz es que todos los términos de error ( re)
asociado con las puntuaciones observadas (X) y, por lo tanto, representan el error de medición en
la variable latente. El modelo formativo no asume tal estructura correlacional. Para el modelo
formativo, el término de perturbación ( z) se asocia con la variable ni individual, ni la
 Medición de Estado de Salud Capítulo j 6 99

Ansiedad Y1 δ1

insomnia Y2 δ2
CVRS

η Movilidad Y3 δ3

Dolor Y4 δ4

las emociones Y5 δ5

X1 Ansiedad

X 2 insomnia
CVRS

X3 Movilidad η ζ

X4 Dolor

X5 las emociones

FIGURA 6.3 relación estructural para reflexivo modelo (parte superior) de medición (indicadores de efecto) y formativa (parte inferior) modelo
de medición (indicadores causales). CVRS, calidad de vida relacionada con la salud.

conjunto de atributos en su conjunto. Este término, por tanto, no representa un error de medición. En el caso de
la re fl modelos ectantes, los investigadores pueden identificar y eliminar los errores de medición para cada
atributo mediante análisis factorial común. En el caso de los modelos de formación, sin embargo, que la
estrategia no es factible. Dos modelos de medición bien conocidos, a saber, la teoría clásica de prueba (capítulo
9) y el tema mi la teoría de respuesta (Capítulo 10), son re modelos reflectantes. Por el contrario, los modelos de
elección (capítulo 11), las técnicas de valoración de economía de la salud (Capítulo

12), y las medidas de índice desarrollado en el marco de clinimetrics (Capítulo

13) se basan en modelos de medición de formación.
La distinción entre los modelos reflectantes de formación y re no siempre es clara. Tome el test de
Apgar, que fue desarrollado por Apgar (1953) para evaluar el estado clínico de un recién nacido
inmediatamente después del nacimiento. Se compone de cinco variables para anotar cinco atributos: color
(apariencia); la frecuencia cardíaca (pulso); re respuesta ex fl a catéter de nariz (mueca); el tono muscular
(actividad); y la respiración re de ahí el acrónimo del mismo nombre. De acuerdo a Feinstein (1987) , La
puntuación de Apgar es un ejemplo típico de un instrumento de medición en el que el
100 La medición de la salud y estado de salud

atributos se refieren a cinco diferentes signos clínicos que no necesariamente están relacionados entre sí. En
ese sentido, el instrumento parece corresponder a las limitaciones de un modelo formativo. Sin embargo, es
cuestionable si en realidad se basa en un modelo formativo. Si tenemos en cuenta la puntuación de Apgar
como una indicación de que un bebé prematuro, entonces puede estar basado en un modelo de re fl caz. Dado
que todos los sistemas de órganos en los bebés prematuros serán menos desarrollados, el bebé puede mostrar
signos de problemas en todos estos sistemas. Por lo tanto, dependiendo del modelo conceptual planteado la
hipótesis subyacente, podemos ver el puntaje de Apgar ya sea como un formativa o un modelo reflexivo re fl.
Esto ilustra la importancia de especificar el modelo conceptual subyacente ( de Vet et al., 2011 ).

Desde re modelos de medición reflectantes tienen correlaciones positivas entre las variables, los
investigadores pueden utilizar rutinas estadísticas tales como el análisis de los factores y de Cronbach una para
evaluar empíricamente su fiabilidad. Sin embargo, las estadísticas de confiabilidad asumen consistencia
interna re es decir, las altas correlaciones entre las variables en cuestión. Tales rutinas estadísticas no son
apropiados para modelos de medición de formación, donde se hace ninguna suposición teórica sobre la
correlación interitem. Una de las cuestiones operativas clave en el uso de modelos de formación es que no
existe un criterio simple, fácil, y universalmente aceptados para evaluar su fiabilidad.

Estas son las cuestiones más complicadas. Todavía existe un considerable debate entre los
científicos sobre cómo tratar con ellos, tanto a nivel conceptual y analíticamente. Por otra parte, la
representación de la estructura de la relación (asumido) entre las variables (es decir, el constructo) es
importante. Esa relación puede expresarse verbalmente, se puede representar gráficamente ( Fig. 6.3 ), Y
se puede demostrar en notación matemática. Pero al final, estamos anotando ciertas características de
salud que tienen que ser procesado en un modelo estadístico especí fi ca para llegar a las medidas de
salud.

ADAPTACIÓN, remates, y la respuesta de cambio

Afrontamiento y la adaptación son hechos de la vida. La gente tiende a adaptarse a los nuevos estados de situación.
Se desarrollan mecanismos de defensa como la mejora de la capacitación o ajustes de actividad. Aquellos que
adquieran una discapacidad por lo general pueden movilizar respuestas especí fi cos para tratar su condición. Sus
respuestas incluyen la adaptación, la superación, la adaptación, y otros mecanismos.

Cuando se les preguntó qué características de la vida hacen que la contribución más importante a su
calidad, a un individuo “sano” es probable que diga “mi vida social y familiar, mi trabajo, mi salud, y mis
circunstancias financieras.” Sin embargo, un año más tarde, el mismo individual, después de haber sido
diagnosticados y tratados de cáncer de laringe, puede responder a la misma pregunta de otra manera:
“mi capacidad de hablar y comer, mi familia y la vida social, y mi felicidad espiritual.” los términos de
referencia (y por lo tanto la norma) este individuo usos han cambiado por completo. Es importante
reconocer dos factores implicados en este cambio. Los dominios o atributos que contribuyen a la
evaluación de ese individuo de su / su propia
 Medición de Estado de Salud Capítulo j 6 101

calidad de vida han cambiado, pero también lo ha hecho su importancia relativa ( Allison et al., 1997 ).

Adaptación

El significado de adaptación que es el más apropiado en el contexto de la salud es uno mismo para ajustar
a las circunstancias nuevas o modificadas. Los pacientes pueden encontrarla difícil de admitir lo pobre que
su objetivo, la salud funcional que realmente es. A pesar de la negación es en gran medida una cuestión
cognitiva, todavía puede expresar necesidad de una persona para adaptarse a una nueva realidad y, por
tanto, puede fácilmente ser tomado para la adaptación. Un cognitiva deficiencia relacionada que
comprende parte del ajuste a la enfermedad crónica, a largo plazo se produce cuando los pacientes dejan
de darse cuenta de lo que la plena salud es similar o lo que les permitiría hacer. Con el tiempo, los
enfermos crónicos o discapacitados pueden desarrollar una mayor destreza en el uso de cualquier
capacidad física o mental que retienen. La gente simplemente mejorar su capacidad de alcanzar los
objetivos anteriores en sus actividades actuales, más allá de lo que jamás podría haber imaginado posible. re
no sólo las actividades que seleccionan para alcanzar sus objetivos, pero la dirección de los propios
objetivos.

Los pacientes con enfermedades crónicas suelen adaptarse física y emocionalmente a su estado de
salud. La adaptación es en parte física. Una persona con ceguera puede aprender a leer en Braille y cómo
para caminar con un bastón. La adaptación también es psicológico. Cuando las personas pierden la capacidad
para realizar ciertas actividades, comienzan a preferir las alternativas. Las personas también pueden bajar sus
expectativas. Un paciente con enfisema grave puede olvidar que las largas caminatas en el parque solía ser
una parte importante de su / su vida ( Ubel et al., 2003 ). La adaptación puede implicar la alteración de los
planes de uno para dar mayor importancia a las actividades en las que el rendimiento es menos disminuida por
la discapacidad. Por ejemplo, se podría dedicar menos tiempo a escuchar música y más tiempo a la lectura
como resultado de la pérdida de audición severa.

Albardilla

El concepto de afrontamiento es similar a la de la adaptación. Sin embargo, el afrontamiento sugiere la presencia

de factores de estrés (por ejemplo, un agente biológico, condiciones ambientales, estímulo externo, o un evento
que causa el estrés) y los intentos de la persona a tratar con ellos. Lazarus y Folkman (1984) de fi ne
afrontamiento como “cambia constantemente esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar las demandas fi
co externos y / o internos específicos que se aprecian como gravar o superan los recursos de la persona.” Así que
para hacer frente puede verse como un proceso, una estrategia y una respuesta a todos los elementos (por
ejemplo, medio ambiente, disposición individual) que juegan un papel en el esfuerzo de adaptación. Hacer frente
se entiende mejor como un proceso individual subyacente que como un resultado. El producto de un proceso de
afrontamiento puede ser visto como una adaptación “abierta”.
102 La medición de la salud y estado de salud

El apoyo social es un factor externo que pueda afectar directamente a la salud, pero al ser un factor
externo, es una circunstancia que no se de fi ne la salud personal. Por lo tanto, ninguno de afrontamiento ni
apoyo social pueden ser considerados como parte de los resultados de salud. Su posición externa también
se puede discernir en el modelo de salud (Capítulo 2) de Wilson y Cleary (1995) .

Afrontamiento implica la reducción de las expectativas de uno para el rendimiento a fin de reducir la brecha
entre la percepción subjetiva de las expectativas y el desempeño real de uno. Por ejemplo, el afrontamiento podría
pertenecer a la propia capacidad para subir escaleras cuando se vive con la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Las personas con discapacidad que han pasado por un proceso de afrontamiento general reportan los
niveles más bajos de angustia y la limitación de oportunidades, sino una percepción de salud más alto con su
discapacidad de la DO no discapacitados en la evaluación de la misma condición.

respuesta cambio

Los modelos médicos de la salud tradicionalmente asumen que a medida que surgen más síntomas, la disminución de
la salud y la enfermedad progresa. Contrariamente a la suposición de que, muchas personas con enfermedades
invalidantes crónicamente mantenga el anunciado un alto nivel de salud. Los cuidadores inicialmente califica a la
salud de los pacientes más baja que los propios pacientes hacen, y los cuidadores también califica a la salud más
bajos que los pacientes durante la progresión de la enfermedad ( Boyer et al., 2004; de Wit et al., 2000 ). Tales
mecanismos, que pueden afectar a las medidas de salud, se conocen colectivamente como “la respuesta de cambio.”
En general, este concepto se refiere a un cambio en la medición de la salud a través del tiempo, lo que puede ser el
resultado de un cambio en las normas internas individuales de salud. Respuesta cambio cubre los cambios
psicológicos en la percepción de la salud después de un cambio en la salud y por lo tanto puede afectar a los
resultados de las mediciones en los resultados de salud.

interpretaciones de las personas y las posteriores respuestas conforme a lo registrado en escalas pueden
cambiar como resultado de sus circunstancias cambiantes. Ese fenómeno se conoce como escala de
recalibración ( Sprangers y Schwartz, 1999; Wilson, 1999; Ubel et al., 2010 ). Es uno de los tres mecanismos
posibles que permiten la “respuesta de cambio.” Además, un cambio en la respuesta puede reflejar un cambio
en la importancia relativa al demandado acerca de los dominios de la salud (modificación de las prioridades) o
puede reflejar una redefinición del significado de uno de la salud en sí (reconceptualización) ( Schwartz y
Sprangers, 1999 ).

Se han propuesto varios métodos para estimar la respuesta de cambio: por ejemplo, la continuación de los
ensayos, enfoque ideal escala, la recalibración de anclaje, modelos de ecuaciones estructurales, y la calificación
de viñetas. La prueba entonces es un juicio retrospectivo de la salud antes de la intervención y se utiliza en
combinación con una prueba previa mi postest. La continuación de los ensayos es uno de los métodos menos
complicado de medir la respuesta de cambio. Sin embargo, el aspecto retrospectiva es un serio inconveniente: se
presume correcta recuperación del estado de salud antes de la intervención ( Visser et al., 2005 ). En recalibración
de anclaje, desplaza el que los pacientes individuales colocan los anclajes de escala en el tiempo son evaluados
( Sprangers y Schwartz, 1999 ).
 Medición de Estado de Salud Capítulo j 6 103

En el modelado de ecuaciones estructurales, cambio en la respuesta se deduce de cambios

matemáticamente definido por la realización de análisis longitudinal con fi factor de confirmatoria. Se
afirma que el modelo de ecuación estructural puede detectar reconceptualización, nuevas prioridades,
y la recalibración ( Visser et al, 2013.; Schwartz et al., 2013 ). Si se utilizan métodos que miden de un
individuo percibe y subjetivos de evaluación de su propia salud, y si el paciente se ha adaptado a una
condición de salud deteriorada, entonces el informe dado por ese paciente proporcionará respuestas
que darán lugar a medidas que son contrario a la intuición un observador. Esta discrepancia se deriva
de la naturaleza subjetiva del informe y el tipo de instrumentos de medición utilizados. De hecho, este
tipo de instrumentos de medición no miden el estado de salud “objetivo” de un paciente; más bien,
“medir” la valoración subjetiva del paciente. Si hubiéramos utilizado otros tipos re

es decir, instrumentos que eran especí fi camente desarrollado para llegar a más medidas “objetivas” re habríamos
obtenido resultados diferentes. En ese caso, nuestras medidas no se verían afectados por la respuesta de
cambio.

CUESTIONARIOS E INSTRUMENTOS

Instrumentos para evaluar la salud general comprenden varios elementos (preguntas). Unos instrumentos se basan
en una sola pregunta global como, “En general, lo que tiene su calidad de vida sido así durante la última semana?”
Algunos instrumentos de salud combinan elementos; por ejemplo, las puntuaciones de los ítems pueden ser
promediadas para producir una puntuación global para la salud. La mayoría de los desarrolladores de instrumentos
reconocer que la salud tiene muchos dominios. Por lo tanto, en general, los elementos del grupo en “escalas”
separadas correspondientes a los diferentes dominios.

Una distinción se puede hacer entre los cuestionarios con los objetos que miden variables separadas
(resultados por ejemplo, edad, la duración, o distinto de salud) y cuestionarios con los objetos que se agrupan
por cualquiera de una escala o un índice. La primera se ve generalmente como un componente de
encuestas, mientras que la última se considera como instrumentos en sí mismos. Sin embargo, estos
instrumentos agregados se denominan comúnmente “cuestionarios” en la literatura. Como cuestión de hecho,
la mayoría de estos son los cuestionarios en el sentido de un tipo específico de herramienta de medición.

En la investigación por encuesta, un cuestionario consiste en un conjunto de preguntas que se plantean a los
participantes. Sir Francis Galton, un gran pensador Inglés, introdujo su uso en las encuestas. Las preguntas están
redactadas por lo general para obtener ideas y comportamientos, las preferencias, los rasgos, actitudes y hechos.
Una encuesta es un método para recopilar datos. Se tiene la intención de recoger, analizar e interpretar las
opiniones de un grupo de personas procedentes de una población objetivo. Las encuestas se han aplicado
ampliamente en diversos campos de la investigación, en particular la sociología, la comercialización, la política y la
psicología. Hoy en día, los cuestionarios se administran a menudo en la cara-a-cara, teléfono, papel y lápiz, y los
modos computarizados.

En una primera definición, se dijo un instrumento para incluir el cuestionario, el método de

administración, instrucciones para la administración, el método de puntuación
104 La medición de la salud y estado de salud

y el análisis, y la interpretación ( Guyatt et al., 1991 ). A una más tarde declaró que si la medición de los
resultados de salud se basa en un conjunto de artículos que cubren los fenómenos de interés, y si la redacción
de los artículos y la recogida de la respuesta se llevan a cabo sobre la base de un ormodel teoría
underlyingmeasurement, podemos hablar de un instrumento ( Testa y Simonson, 1996; Feinstein, 1999 ). Un
reciente de fi nición del término “instrumento” tal como se utiliza en el campo de los resultados informados por
los pacientes fue dado por Cappelleri et al. (2014) : “Un medio para capturar datos (es decir, un cuestionario),
además de toda la información y documentación que apoya su uso. En general, que incluye métodos
claramente de fi nido e instrucciones para la administración o de responder, un formato estándar para la
recolección de datos, y métodos bien documentados para la puntuación, análisis e interpretación de los
resultados en la población diana de pacientes.”Si toda la investigación se lleva a cabo en tal una de manera
que puede ser clasificado como “bien documentado” queda por ver. Pero lo que hace esta novela de definición
es que se trata de un cuestionario que sólo la aparición de uno de los componentes de un instrumento. Por lo
tanto, en muchas ocasiones un cuestionario será parte de un marco conceptual más amplio: un instrumento.

En la siguiente discusión de la medición de la salud, los términos “instrumentos” y “resultados” se utilizan

de forma genérica. “Instrumentos” puede referirse a los cuestionarios, pruebas, escalas de clasificación, los
procedimientos de observación, y otros dispositivos o técnicas utilizadas para medir o evaluar las
características o atributos de personas, objetos o eventos fi cas. “puntuaciones” son los números resultantes
de la aplicación de los instrumentos de medición. Remitimos al lector al glosario al final de este libro para una
explicación de los términos especí fi cos; que es donde la mayor parte de los términos introducidos en este
capítulo se definen.

Tipos de instrumentos

instrumentos de salud difieren de varias maneras: por ejemplo, en su énfasis en las dimensiones
objetivas o subjetivas; su cobertura de ciertos dominios; y el formato de sus preguntas.

A veces se considera la salud como un concepto único, que puede ser evaluada por pedir a los pacientes
acerca de su estado de salud. Salud, entonces puede cuantificarse como una única puntuación global de calidad de
vida. Esto se puede hacer mediante el escalado en un tipo de escala. Sin embargo, la mayoría de los investigadores
están de acuerdo en que la salud es un concepto multifacético. Esto implica que sus aspectos se evalúan mejor como
dominios distintos, tales como física, psicológica y social. Una tarea importante en el diseño de escala es determinar
el número de artículos que deben comprender una escala particular. Si parece necesario más de un elemento, es
importante para evaluar la consistencia de estos elementos trabajan juntos.

Enfoques de medición

Se han propuesto tres enfoques contrastantes para medir la salud. La más simple y sencillo es
utilizar un solo método de escala con una sola
 Medición de Estado de Salud Capítulo j 6 105

ít. Existe un considerable desacuerdo sobre si tiene sentido pedir un paciente a preguntas tales como “En
general, ¿cuál diría que su calidad de vida ha sido como durante la última semana?” Una de las principales
objeciones a la utilización de los distintos elementos es que los conceptos tales como la salud, el funcionamiento
de papel y el funcionamiento emocional son complejas y mal de fi nido. Las personas tienen diferentes ideas
acerca de su significado. La medición basado en un instrumento global de un solo artículo asume que los
encuestados tendrán en cuenta todos los aspectos de un fenómeno, ignorar aspectos que no son relevantes para
sus situaciones, y diferencialmente sopesar los otros aspectos de acuerdo con sus valores e ideales para llegar a
una sola calificación. Las respuestas a un único artículo que fue elegido para representar un aspecto de un
concepto complejo es probable que sea poco fiable y probablemente también carecen de validez. Todavía, la
mayoría de los países de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) llevan a cabo
encuestas de salud regulares que permiten a los encuestados que informan sobre diferentes aspectos de su
salud. En estas encuestas, no hay ningún elemento multiitem o sofisticados mi se aplican modelos de medición de
la teoría de respuesta. En cambio, la pregunta más frecuente se relaciona con la salud autopercibida, del tipo:
“¿Cómo está su salud en general?” ( OCDE, 2015 ).

La mayoría de los instrumentos existentes pueden ser clasificados como descriptivos per fi l de instrumentos.
Este enfoque se utiliza para evaluar uno o más dominios de la salud, y cada uno de estos dominios está cubierta por
varios artículos. Los partidarios de la multiitem per fi l de enfoque argumentan que la salud es inherentemente
multidimensional, por lo que las puntuaciones de cada dominio deben ser presentados por separado. la teoría
psicométrica también favorece instrumentos multiitem ya que tienden a ser más fiable y menos propenso a errores de
medición aleatorios que los instrumentos de un único elemento.

En un tercer enfoque, un conjunto de atributos es salud cuanti fi cado como una sola métrica, a menudo
referido como una medida del índice. En general, las medidas de índice se basan en la práctica clínica y la
experiencia en lugar de procedimientos estadísticos. Los artículos están clasificados y luego suman para
obtener una puntuación total. Casi todos estos instrumentos son medidas de índice no ponderado (por
ejemplo, puntaje de Apgar). Otra categoría de instrumentos se ha desarrollado a lo largo de las mismas
líneas, pero con una metodología basada en la preferencia ( Feinstein, 1983; Boyle y Torrance, 1984; Gold et
al., 1996 ). Bajo este marco de medición, los distintos atributos se ponderan de manera diferente sobre la
base de estudios empíricos que asignan importancia relativa de los atributos.

Alcance

En general, hay tres tipos de instrumentos para la medición de la salud: genérica; enfermedades no transmisibles,

Trastorno, o condición específica; y en síntomas o el dominio específico. Los instrumentos genéricos están diseñados para

cubrir una amplia variedad de enfermedades y tratamientos médicos, que permite la comparación de las condiciones y las

intervenciones. Sin embargo, los instrumentos genéricos pueden no captar los aspectos especí fi cos de la experiencia de

los pacientes, lo que significa que carecen de sensibilidad. Los instrumentos genéricos, tales como el impacto de la

enfermedad per fi l, permiten comparar entre las distintas categorías de enfermedades.

106 La medición de la salud y estado de salud

TABLA 6.1 Tipos de Salud Instrumentos de Medición

Multiitem Pro preferencia de

Objeto unico archivos Índice base

Genérico VAS, la escalera de Cantril, escala SF-36 Apgar EQ-5D

de calificación (varios)

condición con VAS, la escalera de Cantril, escala EORTC QLQ C30 Barthel DQI
enfermedades o de calificación (varios) (cáncer) (demencia)
específica

Síntoma o dominio VAS (dolor) cuestionario de dolor Zung Dolor

especificidad c de McGill (ansiedad)

Por lo tanto, las herramientas genéricas son convenientes para la evaluación de los temas más amplios, como si la
atención de una enfermera entrega es comparable a la de un médico de familia.

instrumentos enfermedad específica c estrecha en sobre las consecuencias de ciertas enfermedades. Ellos

contienen dominios o atributos que son relevantes para un grupo de pacientes. Aparte de ser diseñado para una

enfermedad en particular, sino que también puede ser específico para un tipo particular de persona (salud de la mujer) o

para un grupo de edad (salud infantil).

instrumentos c fi Síntoma especí centran exclusivamente en síntomas producidos por una enfermedad o
condición particular. Uno de tales instrumentos es el McGill Pain Questionnaire ( Melzack, 1975 ).
instrumentos síntoma específico c son generalmente destinados para la aplicación clínica y están diseñados
para recoger cualquier cambio después del tratamiento.

Tabla 6.1 da ejemplos de instrumentos y escalas de respuesta que se utilizan para medir la salud. Pocas
visiones generales existen de los innumerables instrumentos aplicados en la medición de la salud. Los lectores
interesados ​pueden echar un vistazo a los libros de
Spilker (1996) y McDowell (2006) .

tradiciones de investigación

La evaluación de los resultados de salud se ha desarrollado rápidamente. Por lo tanto, nos

enfrentamos con el aporte de tres disciplinas discretas: psicometría, economía de la salud, y
(clinimetrics Fig. 6.4 ). Psicometría es la rama de la psicología que se ocupa del diseño, administración e
interpretación de pruebas cuantitativas o instrumentos para la medición de variables psicológicas como
la inteligencia, actitudes y rasgos de personalidad. economía de la salud es una rama de la economía
que se ocupan de cuestiones relacionadas con la e fi ciencia, efectividad, los valores y el
comportamiento en la producción y el consumo de la asistencia sanitaria y la salud. Los investigadores
de salud están más orientados hacia la entrada de clinimetrics. Ese término denota una aproximación a
escala de desarrollo en el área de
 Medición de Estado de Salud Capítulo j 6 107

Psicología Economía Medicina

psicometría economía de la salud Clinimetrics

Escalada Valuación Tanteo

~ 1870
psicofísica

magnitud

~ 1904 ~ 1960 1927 1970 1983

La teoría clásica Artículo modelos de Las técnicas de Este

de los tests
capacidad de la elección valoración índice mide

teoría de

gravedad respuesta calidad calidad gravedad

Rasch

elección discreta

comparativos de

juicios
Matemáticas

FIGURA 6.4 Diferentes tradiciones de investigación y los diferentes métodos de medición.

salud, una que difiere ostensiblemente de la aproximación psicométrica más tradicional. Cuenta con un
conjunto de reglas para gobernar la estructura de índices, la elección de las variables que lo componen, así
como la evaluación de la consistencia y validez ( Tabla 6.2 ).

Gran parte del progreso, sino también gran parte de la incomprensión, en los conceptos de
medición y enfoques ha tenido lugar entre los clinimetricians y psicometría. Pero también se ha
avanzado a través de la interacción entre los economistas de la salud y las otras tradiciones de
investigación. Es útil revisar la historia y el desarrollo de la medición de la salud desde este ángulo.
tradiciones de investigación pueden proporcionar un útil conjunto de categorías para examinar las
teorías de la medida ( Engelhard, 2013 ).

DISCUSIÓN

Se ha prestado mucha atención a la comprensión de los procesos que son responsables de producir los
cambios de respuesta. Probablemente uno de los primeros conceptual
 CharacteristicsoftheFiveMeasurementTraditions ClassicalTestTheory

El peor de
Sí los mejores
Absoluto ít
IntervaloPsicología / Educación

Teoría
de respuesta

de

El peor de
Sí los mejores ChoiceModels
Comparativo IntervaloPsicología

Dead-fullhealth
Sí IntervaloCienciasValuationTechniques
Compensación económicas

No especi
Nofi ed Unidimensional
NotspeciNivel Clinimetrics
 Medición de Estado de Salud Capítulo j 6 109

papeles para hacer frente a los problemas con los cambios en las respuestas, además de los efectos de
intervención real, se originaron en las ciencias de la administración. Golembiewski et al. (1976) avanzado una
tipología que distingue cambio observable (modificar alpha) de los cambios en los patrones internos (cambiar
beta) y el significado (cambio gamma). Paralelamente en el tiempo, pero de forma independiente, el término
“cambio de respuesta” fue acuñado por Howard et al. (1979) sobre la base de la investigación sobre la formación
educativa. Se de fi nida la respuesta de cambio en términos de cambios en las normas internas de medición.

Es interesante que una gran parte de los problemas y la dinámica de medición de la salud y la respuesta de
cambio deriva de la naturaleza de los instrumentos de medición utilizados. Todos los estudios que investigan la
respuesta de cambio, o tratar de cuantificarlo, se han aplicado las escalas de calificación simples o multiitem per fi
l de instrumentos (Capítulo
9). Los instrumentos de este tipo se desarrollaron bajo la teoría clásica de los tests. Las preguntas manera
se expresan y se recogen las respuestas en esa tradición permite una respuesta mi cambiar los
mecanismos que surjan y se incrustan. Volveremos sobre estas cuestiones en los capítulos 10 y 11. Allí,
vamos a ver en los marcos de medición que, en principio, pueden producir más medidas “objetivas”, ya
que estos métodos son en gran medida insensible a la respuesta mi cambiar mecanismo.

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