‘Syarikat Takaful Malaysia Keluarga Berhad Jabatan Perkhidmatan & Endorsemen Sij Tingkat 7, Blok Annex. Menara Takaful Malaysia No. 4, Jalan Sultan Sulaiman 50000 Kuala Lumpur Nombor Sif : 103209846 Nama Pelan TAKAFUL SISWA Nama Peserta MUHAMMAD IRFAN BIN MOHD MOKHTAR MAKLUMAT AKAUN BANK UNTUK BAYARAN MATANG WAJIB untuk melengkapkan borang di bawah dengan maklumat yang berkenaan. Nama Peserta MUHAMMAD IRFAN fan MotHD MoKATAR No Kad PengensianiNo Pespor, Tq 1 T peeeereren [9 [7 | ola [o [5 [o|7]5|1 |a|7 wo. 31, TALAN BERTAm PERMAL, Taman pee BRTAM Pema, (3300 /KBPALA BATAS , S-P.U ea Tee perbayeran) irPan _ man%7 @ yahoo. Com . Nomar Telefon Om3025256 " Nama Bank TIMB Nombor Akaun Bank TG) I HAlALO|6 | of) HEEAREE secre | 7/6 [4] [2[0]5 [Ol seis Akaun | simpenan Semasa Saya mengesahien bahawa butran akaun saya dl dalam borang in adalah sahin can tepat. Skiranya makiumat yang ‘saya berikan tidak sah atau tidak tepat, mengakibatkan pembayaran Kredit Terus ke dalam akaun bank pihak ketiga, Bembayeren yang dibvat iy masih kanagep pembayaran penuh den Takaful Malaysia akan dlepaskan dan cbebaskar detpade serue fbi seca ada dan juga lait pada masa hadapan,tunulan dan pormintaan yang berkallan dengan ayaran tersebut Nota Penting: “= Perkhidmatan e-Pembayaran hanya boleh digunakan bagi akaun bank yang diselenggara di Malaysia sahaja. Kam Wak menetna sorarg akeun TABUNG HAI & AMARA SRAM * Sila kemukakan satu salinan buku simpanan bank dan salinan Kad Pengenalan anda untuk tujuan pengesahan kami aml A Tandetangan Pesera tain 3/5] [4