PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAKONG KECAMATAN PAKONG UPTD PUSKESMAS PAKONG KECAMATAN PAKONG UPTD PUSKESMAS PAKONG KECAMATAN PAKONG

Nama : ______________ Nama : ______________ Nama : ______________

Umur : ______________ Thn / Bln Umur : ______________ Thn / Bln Umur : ______________ Thn / Bln
No. Kartu BPJS : ______________ No. Kartu BPJS : ______________ No. Kartu BPJS : ______________
Poli Tujuan : ______________ Poli Tujuan : ______________ Poli Tujuan : ______________
Alamat : ______________ Alamat : ______________ Alamat : ______________

Tgl. Kunjungan : Tgl. Kunjungan : Tgl. Kunjungan :

Keluhan ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Keluhan ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Keluhan ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Terapi ……………………………………………………… Terapi ……………………………………………………… Terapi ………………………………………………………

……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
Diagnosa Diagnosa Diagnosa
Tinggi Badan Tinggi Badan Tinggi Badan
Berat Badan Berat Badan Berat Badan
Sistole Sistole Sistole
Diastole Diastole Diastole
Respiratory Rate Respiratory Rate Respiratory Rate
Heart Rate Heart Rate Heart Rate

Pamekasan, ………………. 20….. Pamekasan, ………………. 20….. Pamekasan, ………………. 20…..

Petugas Petugas Petugas

( …………………….. ) ( …………………….. ) ( …………………….. )