LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

(Bulan) (Tahun)
Bagi :

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan

Gred / Kategori

Jawatan

Gaji RM

Pendapatan (RM) Elaun-elaun RM

Jumlah RM -

Jeni s/ Model

Kenderaan No. Pendaftaran

Kuasa (c.c.)

Kelas Tuntutan (A/B/C/D/E)

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

Alamat Penginapan

No. Akaun Bank

Nama dan Alamat Bank

No. Telefon Bimbit

Alamat Emel
 KENYATAAN TUNTUTAN

WAKTU JARAK
TARIKH TUJUAN / TEMPAT
Bertolak Sampai (KM)

JUMLAH JARAK (KM) -

 Jadual kadar tuntutan mengikut jarak dan kelas
A B C D E
500 KM PERTAMA 70 60 50 45 40
501 KM - 1,000 KM 65 55 45 40 35
1,001 KM - 1,700 KM 55 50 40 35 30
1,701 KM SETERUSNYA 50 45 35 30 25
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi
500 km pertama km X 0.70 RM/km RM -
501 km - 1,000 km selepas - km X 0.60 RM/km RM -
1,001 km - 1,700 km selepas - km X 0.50 RM/km RM -
1,701 km seterusnya - km X 0.45 RM/km RM -
JUMLAH RM -

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit : ] RM -
Bas [Resit : ] RM -
Keretapi [Resit : ] RM -
Feri [Resit: ] RM -
Lain-lain RM -
JUMLAH RM -
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM /hari RM -

X Elaun Makan sebanyak RM -
X Elaun Harian sebanyak RM /hari RM -
JUMLAH RM -
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) & ELAUN LOJING

BSH sebanyak x hari RM /hari RM -

[Resit : ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

Elaun Lojing sebanyak hari RM /hari RM -

JUMLAH RM -
 TUNTUTAN PELBAGAI
Tol RM
Tempat Letak Kereta RM
Lain-lain RM
Pos RM
Telefon, Teleks, Faks RM
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3% (Bagi Singapura RM
Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalaam sahaja]
JUMLAH RM -
JUMLAH TUNTUTAN RM

Saya mengaku bahawa :-

a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah
dibuat atas urusan rasmi;
b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyata-
kan dibawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi
dan/atau pegawai berkursus berkuatkuasa semasa;
c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya.
d) Panggilan Telefon Sebanyak RM ………….di buat atas urusan rasmi;
dan
e) Butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar
dan saya bertanggung jawab terhadapnya

Tarikh : …………………… ……………………………………….

(Tandatangan)
 PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : …………………………. ...............................................

(TANDATANGAN)

…………………………………….…..
(Nama & Cop Jawatan)
b.p KETUA SETIAUSAHA /
PEGAWAI PENGAWAL

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

 SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN YANG DIPERLUKAN
BAGI TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN

PERINGATAN :

1 Hanya satu Tuntutan Elaun Perjalanan sahaja boleh dibuat bagi satu-satu bulan.
2 Borang tuntutan hendaklah diisi dengan lengkap dan teratur sekiranya tidak lengkap
borang tuntutan akan dikembalikan kepada pemohon.
3 Borang tuntutan hendaklah dikemukakan tidak lewat daripada 10 haribulan dalam bulan
berikutnya mengikut Arahan Perbendaharaan AP 100(a).

4 Dokumen-dokumen sokongan yang diperlukan :-

a) Salinan buku akaun bank / penyata bank

(Bagi yang kali pertama membuat tuntutan)

b) Lampiran A - Borang permohonan untuk bertugas di luar Ibu Pejabat

yang telah diluluskan oleh Ketua Jabatan.

c) Surat panggilan mesyuarat / seminar / kursus termasuk aturcara /

tentatif program

d) Resit pendaftaran (jika ada)

e) Resit-resit ASAL (sekiranya tidak dilampirkan, surat penjelasan

yang disokong oleh Ketua Jabatan perlu dilampirkan)

f) Salinan kad Touch N Go (jika ada)

g) Flight Itenary / Boarding Pass

(Jika menaiki kapal terbang)

h) Lapor diri lantikan kali pertama ke Perkhidmatan Awam

salinan surat lantikan ke Perkhidmatan Awam (jika berkenaan)