REPUBLIKA NG PILIPINAS )

LALAWIGAN NG )S.S.
LUNGSOD NG )

SINUMPAANG SALAYSAY NG
PAG UURONG NG DEMANDA

Ako si AAA, nasa hustong gulang, Pilipino, at naninirahan sa

_______________________, matapos makapanumpa ng naaayon sa
batas ay malaya at kusang loob na nagpapahayag ng mga
sumusunod:

1. Hinabla ko si BBB sa kasong ________________ (Crim Case No.

__________________) at ang kasong ito ay kasalukuyang
dinidinig sa Branch ______________;
2. Nang dahil sa di pagkakaunawaan at sa bugso na din ng
damdamin ay humantong ako sa pagsasampa ng
demanda laban kay Jenny Mariano;
3. Matapos kaming magkausap ni BBB ay napagdesisyunan
kong iurong na ang demanda laban sa kanya;
4. Ang pag-uurong ng demandang ito ay ginawa ko ng
malaya at kusang loob;
5. Batid ko na hindi na ako maaring magsampa pang muli ng
kaso laban kay BBB na base sa parehong dahilan ng
pagsasampa ko ng kasong ito.

Bilang patunay, nilagdaan ko ang salaysay na ito ngayong ika-

_________________________ sa Malolos City, Bulacan.

AAA
Nagsalaysay

SINUMPAAN AT NILAGDAAN sa harap ko ngayong

_____________ sa ________________.

Public Prosecutor