"Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

SOLICITO : REEMBOLSO DE PASAJE, COMBUSTIBLE Y

VIATICOS POR TRASLADO DE PACIENTE
Señor:
Unidad Desconcentrada Regional (UDR)

Personal de Salud Solicitante:

Apellidos y Nombre: Musac Rivadeneyra Tanja Giovanna
DNI Nº 22474614 Teléfono(s) de contacto
Condición laboral: Obstetra Nombrada
Labora en el EESS: P.S.R Nuevo San Juan
Micro red: San Fernando

Habiéndome presentando ante usted, expongo que, en cumplimiento de nuestra

labor de salvaguardar la vida y la salud de las personas, se ha efectuado el traslado
del paciente en situación de emergencia, cuyos datos y ocurrencia paso a detallar:

Datos del Paciente Trasladado.

Apellidos y Nombres: Cárdenas Apuela Etelvina
DNI Nº: 60641086
Código de Afiliación: 340-2-60641086
Diagnóstico: Trastornos Mentales y enfermedades del sistema nervioso que
complican el embarazo, parto y puerperio

Datos del Traslado.

Establecimiento de Salud de destino: Hospital Regional de Pucallpa
fecha de salida 22/03/2019, horas: 07:30 am fecha de retorno:...../..../2019 horas
Tramo(s) recorrido: Nuevo San Juan- Pucallpa- Nuevo San Juan
Ocurrencia...........................................................................................................

Monto de gastos
Combustible: s/ 200 (ANEXO Nº 01)
Aceite: s/..........................
Alimentación: s/................Comprobante de Pago Nº............................................
Hospedaje: s/...................Comprobante de Pago Nº............................................
Movilidad: s/......................
Movilidad aérea....................Comprobante de Pago
El monto total del gasto efectuado: s/..........................N/S.
Familiar que acompaña: Lucia Apuela Ramírez
Chofer que acompaña: Johnny Rodríguez
Atentamente,

......................................
Se adjunta:
- FUA digitado en el SIASIS, con código de prestación 117.
-Hoja de referencia.
-anexo 01.
-comprobante de pago de alimentación y alojamiento.
-Epicrisis.
-copia de DNI.
-constancia de SIS.
 "Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

INFORME N° 010 -2019-GRU-DIRESA/ P.S.R Nuevo San Juan

A :

Director de Aseguramiento Universal en Salud.

ASUNTO : REFERENCIA POR TRASLADO DE PACIENTE SIS.

FECHA : Pucallpa, / 16 / 04 / 2019

Grato dirigirme a usted, para expresarle mi saludo cordial, a su vez

para informa la REFERENCIA POR TRASLADO DE PACIENTE, del EESS, P.S.R
Nuevo San Juan al Hospital Regional de Pucallpa la cual amerita ser referido para
salvaguardar la vida y la salud del paciente que a continuación detallo:

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO : Cárdenas Apuela Etelvina

EDAD : 19 años

N° DE AFILIACIÓN : 340-2-60641086

LUGAR DE REFERENCIA : P.S.R Nuevo San Juan Fecha:22/03./2019 Hora 7:30 am

LUGAR REFERIDO : C.S San Fernando Fecha: 22/03/2019 Hora: 11:20

MEDIO DE TRASPORTE : Shalupa Fluvial

TIEMPO UTILIZADO : 3h

DIAGNÓSTICO : Trastornos Mentales y enfermedades del sistema

nervioso que complican el embarazo, parto y
puerperio

PERSONAL QUE ACOMPAÑA AL PACIENTE

 Obstetra Tanja Giovanna Musac Rivadeneyra (PERSONAL DE SALUD)

 Mamá: Lucia Apuela Ramirez (FAMILIAR)

Es todo cuanto informo a usted, agradeciendo por anticipado su amable atención al presente.

Atentamente;
 Epicrisis
Nombre y apellido: Etelvina Cardenas Apuela

H.C: 4245 P/A: 90/60 mmhg F.R: 20 x F.C: 80 x Tº: 36, 7

PESO: 49 kg

TALLA: 1.48 cm

 ANAMNESIS.
Paciente acude a puesto de salud refiriendo presentar contracciones uterinas espaciadas
desde el día de ayer 20:00. Se niega a se evaluada por el personal tornándose agresiva

 ANTECEDENTES
- Retraso Mental.
- Primigesta de 37 ss por FUR.
- Anemia

 EXAMEN FISICO
Piel: T/H/E. Llenado capilar <2”. Palidez +/+++
Cv: RCR de BI. No soplo
ABD: AU 30 CM SPP: LCI LCF: 160 x´
SNC: EG 15/15. No signos meníngeos, No focalización

DIAGNOSTICO: 1) Trastornos Mentales y enfermedades del sistema nervioso

que complican el embarazo, parto y puerperio

INDICACIONES: 1) Nacl 9 000 ] I vía

2) CFV

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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL