UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

TALLER DE CASOS CLÍNICOS

Alumna:
Rubiños Rodriguez, Julyssa

Docente:
Dr. Carlos Plasencia

Fecha:
10/06/19
 CASO CLÍNICO DIABETES MELLITUS
ANAMNESIS:
Paciente varón de 32 años de edad acude por que hace 1 semana presenta
aumento de sed, polifagia. Hace 3 dias refiere presentar disnea progresiva,
asociado a dolor en epigastrio tipo colico de moderada intensidad, con poliuria.
Por aumento de disnea acude a Posta de Salud donde realizan examen de
glicemia:500mg/dL. Por lo que es referido a un hospital de mayor nivel de
complejidad.
EXAMEN FISICO:
PA: 110/70 mmHg FC: 118/min FR: 32/min Sat02: 98% Fi02: 21% T: 37°C
Peso: 130Kg Talla: 1.70m
Paciente deshidratado con tendencia al sueño.
Neurológico: ECG: 12 ptos, pupilas isocoricas y fotorreactivas de 3mm de
diámetro, no signos de focalización, no rigidez de nuca.
Aparato Respiratorio: crepitantes y matidez en tercio inferior de hemitorax
derecho.
Abdomen: dolro a la palpacion profunda en epigastrio, no signos de irritacion
peritoneal.
EXAMENES AUXILIARES:
Hma: 13,000 leucocitos Hb: 12g/dL plaquetas: 300,000
pH: 7.21 bicarbonato: 14 mmol/l PaC02: 15 mmHg Na: 130 K: 2.5 Cl: 115
ex orina: glucosa +, proteinas ++
 PROBLEMAS DE SALUD
1. Síndrome hiperglucémico
2. Obesidad mórbida grado III
3. Acidosis metabólica
4. Desequilibrio electrolítico
5. Glucosuria
6. Proteinuria
7. Síndrome de condensación
8. Estupor
9. Anemia
 HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS
1. Cetoacidosis diabética (1,2,3,4,5)
2. Nefropatía diabética (1, 5 y 6)
3. Sepsis a foco pulmonar por NAC por Streptococcus pneumoniae
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1. Cetoacidosis diabética
a. HbA1c
b. PTO glucosa
c. Control glucosa capilar cada 2h
d. Cetonemia
e. Orina: cuerpos cetónicos
2. Nefropatia diabética
a. Creatinina sérica
b. TFG
c. BUN
3. Sepsis a foco pulmonar por NAC por Streptococcus pneumonia
a. Hemocultivo
b. Rx de tóra AP
c. Procalcitonina y PCR
 TRATAMIENTO
1. Hospitalizacion
2. Reposo en cama
3. CFV c/30 min
4. BHE c/4h y FG c/h
5. NaCl 0.9% de 2 a 3 L durante las primeras 1 a 3 h (15 a 20 ml/kg/h); de
manera subsecuente, solución salina al 0.45% a la dosis de 250 a 500 ml/h
6. Corregir K sérico: 40 a 80 meq/h con ampollas de Kalium
7. Insulinoterapia una vez corregida hipokalemia:
 Insulina de acción corta: IV (0.1 unidades/kg) y acto seguido 0.1
unidades/kg/h en solución IV continua.
8. Ceftriaxona 1 g/ día EV por 10 días
9. Dieta hipograsa y baja en carbohidratos
 CASO CLINICO ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ANAMNESIS:
Paciente varón de 68 años con Dx HTA hace 20 años en tratamiento irregular con
enalapril, refiere que hace 1 hora presenta de forma brusca afasia de expresion y
hemiparesia derecha, por lo que acude a emergencia; además se agrega dificultad
para respirar.
Funciones biológicas: normales.
Hace 2 años presenta disnea y ortopnea.
EXAMEN FISICO:
PA: 180/110 mmHg Pulso: 123/min FR:28/min Sat02: 89% Fi02: 21% T: 37°C
Aparato Respiratorio: subcrepitos difusos en ambos campos pulmonares.
Aparato Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, FC: 138/min, ingurgitación
yugular positiva, edema de miembros inferiores +/+++.
Neurológico: agitado, ECG:8ptos, hemiplejía derecha, afasia de expresión, no
signos meningeos, pupilas anisocoricas, reactividad lenta, diámetro pupila
derecha: 5mm diámetro pupila izquierda 2mm.
EKG: signos de hipertrofia ventricular izquierda.
Hto: 20%, creatinina: 2,3 mg/dL glicemia:188mg/dl
 PROBLEMAS DE SALUD:
1. HTA arterial mal controlada.
2. Déficit de pulso.
3. Hemiplejia derecha.
4. Síndrome de Arteria Cerebral Media del hemisferio izquierdo
5. Hiperglucemia.
6. Hipertrofia ventricular izquierda.
7. Anemia moderada.
 HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
1. ICTUS Isquémico cardioembolico de la ACM (1,2,3,4,5).
2. Tumor cerebral (2,3,4).
3. Insuficiencia cardiaca congestiva.
4. Fibrilación auricular (6).
5. Diabetes mellitus.
 PLAN DIAGNÓSTICO
1. ICTUS ISQUEMICO CARDIOEMBOLICO DE LA ACM
a. TAC craneal sin contraste
b. Ecocardiografía transesofágica: para evaluar la presencia de trombos
c. Hemograma
d. Pruebas de coagulación
2. TUMOR CEREBRAL
a. TAC sin contraste.
3. FIBRILACIÓN AURICULAR
a. EKG
4. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
a. EKG
b. Ecocardiograma transtoracico
5. DIABETES MELLITUS
a. HbA1c
b. Prueba de tolerancia oral
 TRATAMIENTO
1. Hospitalización del paciente
2. Posición semisentado
3. NPO
4. Monitorización continúa de funciones vitales
5. Colocación de sonsa nasogástrica
6. Colocación de sonsa Foley y control de diuresis c/24 hrs
7. Intubación endotraqueal
8. Colocar vía endovenosa permeable con ClNa 0.9%. 1500 ml en 24 hrs
9. Alteplasa recombinante 50 mg
10. Aspirina 325 mg en las primeras 24 a 48 hrs.
11. Clopidogrel 300 mg, dosis inicial
12. Heparina de bajo peso molecular: Enoxaparina 40 mg c/24 hrs SC
13. Omeprazol 40 mg IV stat y luego pasara VO
14. Captopril 25 mg. trillurado por SNG
15. Labetalol en bolos IV 10 mg c/20 min
16. Furosemida 20 mg IV
17. Digoxina o.25 mg IV
18. Administrar insulina cristalina
19. Oxígeno a través de máscara facial de alto flujo a 3 lt/min
20. Balance hidroeléctrico c/24 hrs
21. Control de la glucemia c/6hrs en 26 hrs