PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115, Email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien: Pasien/Spesimen Rujukan:

Nomor Register : ................ Jenis : ..................
Nama : ................ Asal Bahan : ..................
Umur : ................ Tgl/jam pengambilan sp : ..................
Jenis Kelamin : ................ Petugas : ..................
Alamat : ................ Gejala Penyakit : ...................
Pengobatan : ...................

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI & KIMIA KLINIK
o Hemoglobin PARASITOLOGI o Glukosa
o Hematokrit o BTA (Tuberkulosis) o Protein
o Hitung Erytrosit o Malaria o Albumin
o Hitung Trombosit - RDT o Bilirubin total
o Hitung Leukosit - Mikroskopis o Bilirubin direk
o Laju Endap Darah (LED) o SGOT
o Hitung Jenis Leukosit o SGPT
o Masa Perdarahan IMMUNOLOGI o Alkali fosfatase
o Masa Pembekuan Darah o Tes kehamilan o Asam urat
o Golongan Darah o Ureum /BUN
URINALISA o WIDAL o Kreatinin
o Urine Lengkap o VDRL (syphilis) o Trigliserida
o Sedimen Urine o HbsAg o Kolesterol
o HIV o Kolesterol HDL
TINJA o Kolesterol LDL
o Makroskopis
o Darah samar

.....................,......................
Dokter/Pengirim

( )