KEPOLISIAN DAERAH BANTEN RESORT PANDEGLANG SEKTOR BANJAR JLRaya Cibiuk 08 Banjar 42252 oes UN MARINA ANDRIANL BRIGADIR POLIS! NRP 89060140 \T KETERA\ vy POLICE RECORD Nomor : SKCK / YANMAS / 1561 / VI/ 2019 / SEKTOR This is to certify that Nama + RIYADUS SHOLIHIN Name i ymin : LAKISLAKI sack ? INDONESIA ‘Nationality ama ISLAM Region ‘Tempat dan tal lahir PANDEGLANG, 14 JUNI 1994 Place and date of birth ‘Tempat tinggal sekarang KP.CURUGGARU RT.003, RW 001, DS KADUGEMBLO Current address KEC.KADUHEJO, KAB, PANDEGLANG Pekeriaan - ‘Occupation ‘Nomor Kartu Tanda Penduduk + 3601 Yposose40002 zens card number ‘Nomor Paspor/KITAS/KITAP* - & PassporKITAS/KITAP number ¢ ‘Rumus siik jar - 4 Fiorprnis Formula As of screening ihrough the lesue here of by virtue 0 a Catatan Kepolisian yangada Existing Police record Dy ri Kepal ! information from local Authonties Bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau dalam keglatan kriminal apapun di tan krimi The bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases ‘Selama ia berada di Indonesia dari 10 JUNI 1994 Durring hismer stay in indonesia from ‘Sampai dencan_ 10 JUNI 2019 To ‘Keterangan ini diberikan berhubungan dengan per ‘mohonan : This certificate is assued at the request fo the applicant For the purpose " Berlaku dari tanggal 2 10 JUNI 2019 Valid tro ‘Sampai dengan 10 NOVEMBER 2019 To Di i: BENUAR 5 RS JUNI 2019 ¢ EKTOR BANJAR AEPALAGS3) THIN LAMET IGPPOLIS! NRP 62020384 ‘ $ *) coret yang tidak peru WOR BR oct