NO.

REKAM MEDIS :
FORMULIR REKONSILIASI
NAMA :
OBAT DI
RUANG RAWAT INAP TGL LAHIR/UMUR : L/P
RUANGAN :

Diisi oleh Apoteker :

Tgl Masuk :

Tgl Pengkajian :

Apakah Pasien membawa obat dari rumah? Ya Tidak

Jika Ya disebutkan
1
2
3
4
5

Apakah terdapat interaksi antara obat dan makanan?

Jika Ya sebutkan Ya Tidak

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Rekomendasi

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Apoteker Pasien/Keluarga Pasien

( ) ( )
 FORMULIR VISITE APOTEKER
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA CIAMIS

IDENTITAS PASIEN :
Nama Pasien : Ruang :
Umur : No. Rm :
Jenis Kelamin : Alergi :
Tinggi/BB : Cm / Kg Tgl Masuk :
Jenis Pasien : Tgl Pulang :
Nama Dokter DPJP : :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

RIWAYAT SOSIAL :

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT :

1. HASIL PEMERIKSAAN FISIK :

NILAI TGL TGL TGL TGL TGL TGL

PEMERIKSAAN
NORMAL

TD (mm/Hg) 130/80
Suhu ᵒC 36-37
Nadi (x/menit) 80-100
RR (x/menit) 18-24

2. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

NILAI
PEMERIKSAAN Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
NORMAL
DARAH RUTIN :
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

DIAGNOSIS :

3. PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
NAMA OBAT
 4. PEMANTAUAN (S.O.A.P)
Tgl Kondisi Klinis Hasil Observasi Masalah Rekomendasi Ket
(Subjective) Klinik Terkait Obat (Plan)
(Objective) (Assessment)