Elaboró: CSS

Aprobó: GG
Fecha: 25/08/2016
LISTA DE CHEQUEO DE BOTIQUINES Código: F-HSEQ-015
Versión: 02
Página 1 de 1
Nombre del inspector: Nombre del inspector:
Cargo: Cargo:
Fecha de Inspección: Fecha de Inspección:
Ubicación o vehículo donde se encuentra el Botiquín: Ubicación o vehículo donde se encuentra el Botiquín:
CANTIDAD ESTADO CANTIDAD ESTADO
DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO DEL FECHA DE DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO DEL FECHA DE
RECOMEN CANTIDAD RECOMEN CANTIDAD
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS* NO VENCIMIENTO (SI BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS* NO VENCIMIENTO (SI
DADA CONFORME DADA CONFORME
CONFORME APLICA) CONFORME APLICA)
ANTISÉPTICOS ANTISÉPTICOS
Yodopovidona Espuma 1 unidad Yodopovidona Espuma 1 unidad
Yodopovidona Solución 1 unidad Yodopovidona Solución 1 unidad
Alcohol 1 unidad Alcohol 1 unidad
Solución salina 250 cc 1 unidad Solución salina 250 cc 1 unidad
MATERIAL PARA CURAS MATERIAL PARA CURAS

Gasas 5 unidad Gasas 5 unidad

Curas 8 unidad Curas 8 unidad
Algodón individual 1 unidad Algodón individual 1 unidad
Apósito 3 unidad Apósito 3 unidad
Microporo 1 unidad Microporo 1 unidad
Vendas elásticas 3" 5 yardas 1 unidad Vendas elásticas 3" 5 yardas 1 unidad
INSTRUMENTALES Y ELEMENTOS ADICIONALES INSTRUMENTALES Y ELEMENTOS ADICIONALES
Guantes quirúrgicos 2 unidad Guantes quirúrgicos 2 unidad
Tapabocas 6 unidad Tapabocas 6 unidad
Tijeras 1 unidad Tijeras 1 unidad
Listado de números de emergencia 1 unidad Listado de números de emergencia 1 unidad
Manual de primeros auxilios 1 unidad Manual de primeros auxilios 1 unidad
Bajalenguas 5 unidad Bajalenguas 5 unidad
REHIDRATACIÓN ORAL REHIDRATACIÓN ORAL
Sobres de suero oral 5 unidad Sobres de suero oral 5 unidad
Observaciones: Observaciones:

Firma inspector Vo.Bo. Coordinador SISO Firma inspector Vo.Bo. Coordinador SISO

Nombre del inspector: Nombre del inspector:

Cargo: Cargo:
Fecha de Inspección: Fecha de Inspección:
Ubicación o vehículo donde se encuentra el Botiquín: Ubicación o vehículo donde se encuentra el Botiquín:
CANTIDAD ESTADO CANTIDAD ESTADO
DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO DEL FECHA DE DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO DEL FECHA DE
RECOMEN CANTIDAD RECOMEN CANTIDAD
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS* NO VENCIMIENTO (SI BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS* NO VENCIMIENTO (SI
DADA CONFORME DADA CONFORME
CONFORME APLICA) CONFORME APLICA)
ANTISÉPTICOS ANTISÉPTICOS
Yodopovidona Espuma 1 unidad Yodopovidona Espuma 1 unidad
Yodopovidona Solución 1 unidad Yodopovidona Solución 1 unidad
Alcohol 1 unidad Alcohol 1 unidad
Solución salina 250 cc 1 unidad Solución salina 250 cc 1 unidad
MATERIAL PARA CURAS MATERIAL PARA CURAS
Gasas 5 unidad Gasas 5 unidad
Curas 8 unidad Curas 8 unidad
Algodón individual 1 unidad Algodón individual 1 unidad
Apósito 3 unidad Apósito 3 unidad
Microporo 1 unidad Microporo 1 unidad
Vendas elásticas 3" 5 yardas 1 unidad Vendas elásticas 3" 5 yardas 1 unidad
INSTRUMENTALES Y ELEMENTOS ADICIONALES INSTRUMENTALES Y ELEMENTOS ADICIONALES
Guantes quirúrgicos 2 unidad Guantes quirúrgicos 2 unidad
Tapabocas 6 unidad Tapabocas 6 unidad
Tijeras 1 unidad Tijeras 1 unidad
Listado de números de emergencia 1 unidad Listado de números de emergencia 1 unidad
Manual de primeros auxilios 1 unidad Manual de primeros auxilios 1 unidad
Bajalenguas 5 unidad Bajalenguas 5 unidad
REHIDRATACIÓN ORAL REHIDRATACIÓN ORAL
Sobres de suero oral 5 unidad Sobres de suero oral 5 unidad
Observaciones: Observaciones:

Firma inspector Vo.Bo. Coordinador SISO Firma inspector Vo.Bo. Coordinador SISO