PERINCIAN BIAYA PERAWATAN & PENGOBATAN

DI RSM SITI KHODIJAH GURAH

DIAGNOSA :
TINDAKAN : LSCS
LAMA PERAWATAN : 4 Hari
BIAYA SUB TOTAL
NO LAYANAN TINDAKAN JUMLAH UMUM klas 3
1 Pendaftaran 1 5,000 5,000
2 Biaya administrasi Biaya administrasi 1 30,000 30,000
3 Materai 1 6,500 6,500
Telpon Rawat Inap 1 6,500 6,500
4 Tindakan Kebidanan Pasang Infus 1 11,000 11,000
5 Pasang Kateter 1 22,000 22,000
6 Memandikan Px 7 11,000 77,000
7 Perawatan Bayi 1 16,500 16,500
8 Rawat Luka Post Op 1 16,500 16,500
Tindik 1 16,500 16,500
Imunsasi BCG 1 22,000 Free
Hb UNIJEC 1 33,000 Free
Polio 1 5,500 Free
Jasa Pelayanan R.Inap Jasa Pelayanan VK/Nifas 1 100,000 100,000
Sewa Kamar VK 1 120,000 120,000
Mina ( Nifas ) 3 70,000 210,000
Konsultasi dr. SpOG 1 50,000 50,000
dr. Anak 1 50,000 50,000
Visite dr. SpOG 4 55,000 220,000
dr. Anak 1 55,000 55,000
dr. Umum 1 20,000 20,000
Laboratorium DL 1 55,000 55,000
Bleding Time 1 16,500 16,500
Cloting Time 1 16,500 16,500
Kamar Operasi Jasa Operator 1 1,100,000 1,100,000
Jasa Ahli Anesthesi 1 400,000 400,000
Jasa Asisten Anestesi 2 100,000 200,000
Jasa Asisten Bedah 1 150,000 150,000
Jasa Instrumen 1 75,000 75,000
Omloop 1 30,000 30,000
Sewa Kamar OK 1 350,000 350,000
Sewa RR / HCU 1 100,000 Free
Apotik Injeksi 1 725,000 725,000
Obat 1 451,000 451,000
Alkes 1 380,000 380,000
BHP 1 119,000 119,000
 Rekam Medik 13,000 Free
Konsultasi Gizi 5,000 Free
Jasa Medis R.Inap 55,000 Free
5,100,500

NO NAMA HARGA JUMLAH OBAT ALKES

1 DECAIN 74500 1 74500
2 DEXA ( CORTIDDEX ) 15000 2 15000
3 METERGYN 10500 2 10500
4 OXITOCYN ( SANTOCYN ) 67000 5 67000
5 EPEDRIN 15500 1 15500
6 MILOZ 24000 1 24000
7 PETHIDIN 17500 1 17500
8 DUROGESIC 12,5 138500 1 138500
9 RANITIDIN 3500 1 3500
10 ONDANCETRON 8 MG 11000 1 11000
11 SPUIT 10 cc 6500 1 6500
12 SPUIT 5 cc 8500 2 8500
13 SPUIT 3 cc 12000 3 12000
14 SPINOCAN no 25 16500 1 16500
15 ELECTRODE 4000 1 4000
16 CURAPOR 6000 1 6000
17 MASKER 4500 8 4500
18 KLEM UMBILICAL 3000 1 3000
19 CATGUT ROOL 28500 1 M 28500
20 HANDSCOON MAS 55000 4 55000
21 POLYSORB 2 128500 1 128500
22 UNDERPAD non steril 7500 2 7500
23 MESS 3000 1 3000
24 ISODINE 3000 100 cc
25 ALKOHOL 2000 100 cc
26 HYPAVIK 3000 15 cm
27 MATKES WAJIB 50000

TOTAL 718500 377000 283500

N

BIAYA SUB TOTAL BIAYA SUB TOTAL

BPJS klas 3 ODC
5,000 5,000 5,000 5,000
25,000 25,000 25,000 25,000
6,500 6,500 6,500 6,500
- - - -
11,000 11,000 - -
22,000 22,000 - -
- - - -
16,500 16,500 - -
- di POLI - -
- - - -
22,000 Free - Free
33,000 Free - Free
5,500 Free - Free
100,000 100,000 100,000 100,000
120,000 120,000 - -
70,000 210,000 - -
50,000 50,000 50,000 50,000
50,000 50,000 50,000 50,000
35,000 140,000 - -
35,000 35,000 - -
- - - -
55,000 55,000 55,000 55,000
16,500 16,500 16,500 16,500
16,500 16,500 16,500 16,500
800,000 800,000 - -
320,000 320,000 400,000 400,000
100,000 200,000 100,000 200,000
150,000 150,000 150,000 150,000
60,000 60,000 60,000 60,000
25,000 25,000 25,000 25,000
250,000 250,000 250,000 250,000
100,000 Free 100,000 100,000
725,000 725,000 377,000 377,000
451,000 - - -
380,000 380,000 283,500 283,500
119,000 119,000 58,000 58,000
 13,000 Free - Free
5,000 Free - Free
55,000 Free - Free
3,908,000 2,228,000

BHP

3000
2000
3000
50000

58000
 DAFTAR PRODUK LAYANAN

RSM SITI KHODIJAH GURAH

TARIF PASIEN (UMUM) TARIF BPJS 1 Jan 14

UNIT LAYANAN NAMA LAYANAN KELAS TARIF RSM Dokter Asisten TARIF RSM Dokter Asisten
POLI KANDUNGAN Pemeriksaan ( USG tanpa print ) Pemeriksaan tanpa Cetak USG Tanpa Klas 60,000 20,000 40,000 - 60,000 20,000 40,000 -
Pemeriksaan ( Cetak USG print ) Pemeriksaan dan Cetak USG Tanpa Klas 50,000 10,000 40,000 - 50,000 10,000 40,000 -
CTG NST CTG NST Tanpa Klas 48,000 9,000 36,000 3,000 48,000 9,000 36,000 3,000
ISSG ISSG Tanpa Klas 600,000 120,000 480,000 - 600,000 120,000 480,000 -
Tindakan Sp. Kandungan Biopsi Tanpa Klas 209,500 39,000 156,000 14,500 209,500 39,000 156,000 14,500
Incisi Tanpa Klas 107,000 21,000 84,000 2,000 107,000 21,000 84,000 2,000
Kontrol KB Tanpa Klas 46,000 9,000 36,000 1,000 46,000 9,000 36,000 1,000
Lepas IUD Tanpa Klas 209,000 41,000 164,000 4,000 209,000 41,000 164,000 4,000
LEPAS IUD ( SULIT ) Tanpa Klas 365,000 60,000 300,000 5,000 365,000 60,000 300,000 5,000
Lepas Susuk KB Tanpa Klas 209,000 41,000 164,000 4,000 209,000 41,000 164,000 4,000
Papsmear Tanpa Klas 24,500 4,800 19,200 500 24,500 4,800 19,200 500
Pasang / Lepas presarium Tanpa Klas 102,000 20,000 80,000 2,000 102,000 20,000 80,000 2,000
Pasang IUD Tanpa Klas 219,500 43,000 172,000 4,500 219,500 43,000 172,000 4,500
Pasang Susuk KB Tanpa Klas 209,000 41,000 164,000 4,000 209,000 41,000 164,000 4,000
Rawat Luka Post Op Tanpa Klas 24,500 4,800 19,200 500 24,500 4,800 19,200 500
Spekulum Tanpa Klas 102,000 20,000 80,000 2,000 102,000 20,000 80,000 2,000
Suntik KB Tanpa Klas 41,000 8,000 32,000 1,000 41,000 8,000 32,000 1,000
TVS TVS Tanpa Klas 150,000 30,000 120,000 - 150,000 30,000 120,000 -
RAWAT INAP Visite Dokter Spesialis Visite Perawatan Intensif Tanpa Klas 75,000 15,000 60,000 - - - - -
Visite Dokter Spesialis VIP 70,000 14,000 56,000 - - - - -
Visite Dokter Spesialis Kelas I 55,000 11,000 44,000 - - - - -
Visite Dokter Spesialis Kelas II 50,000 10,000 40,000 - - - - -
Visite Dokter Spesialis Kelas III 40,000 8,000 32,000 - - - - -
Visite Dokter Spesialis BPJS VIP VIP 56,000 - 56,000 - 56,000 - 56,000 -
Visite Dokter Spesilais BPJS Tanpa Klas 35,000 - 35,000 - 35,000 - 35,000 -
 Konsultasi Dokter Konsultasi Dokter Tanpa Klas 50,000 10,000 40,000 - 50,000 10,000 40,000 -
KAMAR BERSALIN (VTindakan Sp.OG (VK) Aff IUD dr. SpOG Kelas III 215,000 40,000 160,000 15,000 180,000 40,000 128,000 12,000
Biopsi/ pasang laminaria Kelas III 209,500 39,000 156,000 14,500 175,400 39,000 124,800 11,600
curetage Kelas III 800,000 105,000 650,000 45,000 661,000 105,000 520,000 36,000
Exterpasi/incisi/explorasi dgn GA Kelas III 625,000 85,000 515,000 25,000 517,000 85,000 412,000 20,000
Exterpasi/incisi/explorasi Kelas III 376,000 70,000 280,000 26,000 314,800 70,000 224,000 20,800
Manual Placenta Kelas III 430,000 80,000 320,000 30,000 360,000 80,000 256,000 24,000
Partus Normal ( dr. SpOG) Kelas III 752,500 140,000 560,000 52,500 630,000 140,000 448,000 42,000
Partus Patologis (dr. SpOG) Kelas III 914,000 170,000 680,000 64,000 765,200 170,000 544,000 51,200
Pasang Presarium Kelas III 161,000 30,000 120,000 11,000 134,800 30,000 96,000 8,800
Repair Hecting Kelas III 430,000 80,000 320,000 30,000 360,000 80,000 256,000 24,000
VE/FE Kelas III 913,000 170,000 680,000 63,000 764,400 170,000 544,000 50,400
Aff IUD dr. SpOG Kelas II 303,000 48,000 240,000 15,000 204,000 - 192,000 12,000
Biopsi/ pasang laminaria Kelas II 314,500 50,000 250,000 14,500 211,600 - 200,000 11,600
curetage Kelas II 945,000 150,000 750,000 45,000 636,000 - 600,000 36,000
Exterpasi/incisi/explorasi dgn GA Kelas II 685,000 110,000 550,000 25,000 460,000 - 440,000 20,000
Exterpasi/incisi/explorasi Kelas II 506,000 80,000 400,000 26,000 340,800 - 320,000 20,800
Manual Placenta Kelas II 690,000 110,000 550,000 30,000 464,000 - 440,000 24,000
Partus Normal ( dr. SpOG) Kelas II 1,012,500 160,000 800,000 52,500 682,000 - 640,000 42,000
Partus Patologis (dr. SpOG) Kelas II 1,264,000 200,000 ### 64,000 851,200 - 800,000 51,200
Pasang Presarium Kelas II 233,000 37,000 185,000 11,000 156,800 - 148,000 8,800
Repair Hecting Kelas II 570,000 90,000 450,000 30,000 384,000 - 360,000 24,000
VE/FE Kelas II 1,203,000 190,000 950,000 63,000 810,400 - 760,000 50,400
Tindakan Sp.OG (VK) Aff IUD dr. SpOG Kelas I 327,000 52,000 260,000 15,000 220,000 - 208,000 12,000
Biopsi/ pasang laminaria Kelas I 344,500 55,000 275,000 14,500 231,600 - 220,000 11,600
curetage Kelas I 1,065,000 170,000 850,000 45,000 716,000 - 680,000 36,000
Exterpasi/incisi/explorasi dgn GA Kelas I 805,000 130,000 650,000 25,000 540,000 - 520,000 20,000
Exterpasi/incisi/explorasi Kelas I 566,000 90,000 450,000 26,000 380,800 - 360,000 20,800
Manual Placenta Kelas I 750,000 120,000 600,000 30,000 504,000 - 480,000 24,000
Partus Normal ( dr. SpOG) Kelas I 1,072,500 170,000 850,000 52,500 722,000 - 680,000 42,000
Partus Patologis (dr. SpOG) Kelas I 1,384,000 220,000 1,100,000 64,000 931,200 - 880,000 51,200
Pasang Presarium Kelas I 257,000 41,000 205,000 11,000 172,800 - 164,000 8,800
 Repair Hecting Kelas I 600,000 95,000 475,000 30,000 404,000 - 380,000 24,000
VE/FE Kelas I 1,323,000 210,000 1,050,000 63,000 890,400 - 840,000 50,400
Tindakan Sp.OG (VK) Aff IUD dr. SpOG Kelas VIP 375,000 60,000 300,000 15,000 252,000 - 240,000 12,000
Biopsi/ pasang laminaria Kelas VIP 374,500 60,000 300,000 14,500 251,600 - 240,000 11,600
curetage Kelas VIP 1,185,000 190,000 950,000 45,000 796,000 - 760,000 36,000
Exterpasi/incisi/explorasi dgn GA Kelas VIP 925,000 150,000 750,000 25,000 620,000 - 600,000 20,000
Exterpasi/incisi/explorasi Kelas VIP 626,000 100,000 500,000 26,000 420,800 - 400,000 20,800
Manual Placenta Kelas VIP 930,000 150,000 750,000 30,000 624,000 - 600,000 24,000
Partus Normal ( dr. SpOG) Kelas VIP 1,192,500 190,000 950,000 52,500 802,000 - 760,000 42,000
Partus Patologis (dr. SpOG) Kelas VIP 1,504,000 240,000 ### 64,000 1,011,200 - 960,000 51,200
Pasang Presarium Kelas VIP 317,000 51,000 255,000 11,000 212,800 - 204,000 8,800
Repair Hecting Kelas VIP 690,000 110,000 550,000 30,000 464,000 - 440,000 24,000
VE/FE Kelas VIP 1,503,000 240,000 ### 63,000 1,010,400 - 960,000 50,400
KAMAR OPERASI Tindakan Sp.OG ( OK ) Operasi Kecil Kelas III 660,000 60,000 600,000 - 480,000 - 480,000 -
Operasi Sedang Kelas III 880,000 80,000 800,000 - 640,000 - 640,000 -
Operasi Besar 1 Kelas III 1,100,000 100,000 1,000,000 - 800,000 - 800,000 -
Operasi Besar 2 Kelas III 1,540,000 140,000 1,400,000 - 1,120,000 - ### -
Operasi Khusus Kelas III 1,760,000 160,000 1,600,000 - 1,280,000 - ### -
Operasi Kecil Kelas II 825,000 75,000 750,000 - 600,000 - 600,000 -
Operasi Sedang Kelas II 1,100,000 100,000 1,000,000 - 800,000 - 800,000 -
Operasi Besar 1 Kelas II 1,540,000 140,000 1,400,000 - 1,120,000 - ### -
Operasi Besar 2 Kelas II 1,870,000 170,000 1,700,000 - 1,360,000 - ### -
Operasi Khusus Kelas II 2,090,000 190,000 1,900,000 - 1,520,000 - ### -
Operasi Kecil Kelas I 990,000 90,000 900,000 - 720,000 - 720,000 -
Operasi Sedang Kelas I 1,375,000 125,000 1,250,000 - 1,000,000 - ### -
Operasi Besar 1 Kelas I 1,870,000 170,000 1,700,000 - 1,360,000 - ### -
Operasi Besar 2 Kelas I 2,090,000 190,000 1,900,000 - 1,520,000 - ### -
Operasi Khusus Kelas I 2,420,000 220,000 2,200,000 - 1,760,000 - ### -
Operasi Kecil Kelas VIP 1,320,000 120,000 1,200,000 - 960,000 - 960,000 -
Operasi Sedang Kelas VIP 1,650,000 150,000 1,500,000 - 1,200,000 - ### -
Operasi Besar 1 Kelas VIP 2,200,000 200,000 2,000,000 - 1,600,000 - ### -
Operasi Besar 2 Kelas VIP 2,750,000 250,000 2,500,000 - 2,000,000 - ### -
 Operasi Khusus Kelas VIP 3,630,000 330,000 3,300,000 - 2,640,000 - ### -

Catatan tidak dikenakan tarif ke pasien

 USULAN TARIF UMUM
TARIF RSM Dokter Asisten
 DAFTAR PRODUK LAYANAN
RSM SITI KHODIJAH GURAH
No JENIS LAYANAN JASA DOKTER ( UMUM ) JASA DOKTER ( BPJS ) USULAN JASA DOKTER ( UMUM )
KAMAR BERSALIN ( VK ) Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP Klas I Klas II Klas III
1 Aff IUD dr. Sp.OG 300,000 260,000 240,000 220,000 240,000 208,000 192,000 176,000
2 Biopsi/pasang laminaria 300,000 275,000 250,000 214,000 240,000 220,000 200,000 171,200
3 Kuretase 950,000 850,000 750,000 650,000 760,000 680,000 600,000 520,000
4 Exterpasi/incise/explorasi dgn GA 750,000 650,000 550,000 515,000 600,000 520,000 440,000 412,000
5 Exterpasi/incise/explorasi 500,000 450,000 400,000 385,000 400,000 360,000 320,000 308,000
6 Manual Placenta 750,000 600,000 550,000 500,000 600,000 480,000 440,000 400,000
7 Partus Normal (dr.SpOG) 950,000 850,000 800,000 750,000 760,000 680,000 640,000 600,000
8 Partus Patologis (dr.Sp.OG) 1,200,000 1,100,000 1,000,000 900,000 960,000 880,000 800,000 720,000
9 Pasang Presarium 255,000 205,000 185,000 165,000 204,000 164,000 148,000 132,000
10 Repair Hecting 550,000 475,000 450,000 400,000 440,000 380,000 360,000 320,000
11 VE/FE 1,200,000 1,050,000 950,000 900,000 960,000 840,000 760,000 720,000
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP Klas I Klas II Klas III
1 OPERASI KECIL 1,200,000 900,000 750,000 600,000 960,000 720,000 600,000 480,000
2 OPERASI SEDANG 1,500,000 1,250,000 1,000,000 800,000 1,200,000 1,000,000 800,000 640,000
3 OPERASI BESAR I 2,000,000 1,700,000 1,400,000 1,000,000 1,600,000 1,360,000 1,120,000 800,000
4 OPERASI BESAR 2 2,500,000 1,900,000 1,700,000 1,400,000 2,000,000 1,520,000 1,360,000 1,120,000
5 OPERASI KHUSUS 3,300,000 2,200,000 1,900,000 1,600,000 2,640,000 1,760,000 1,520,000 1,280,000
KETERANGAN :
1. TINDAKAN CITO : HR OPERATOR DITAMBAH 20% 5. KONDISI KHUSUS
2. TARIF SC GEMELI : 1,5 X TARIF YANG BERLAKU - SC BY REQUEST : Ditambah Rp. 500.000,-
3. KRITERIA CITO : - RIWAYAT SC/OPERASI DENGAN PERLENGKETAN :Ditambah Rp.300.000,-
- Perdarahan, KET, tali pusat menumbung - SC + MOW : MINIMAL 50 % MOW
- Berdasar waktu : tindakan pada pkl 00.00-06.00 - SVH/TAH +BSO : MINIMAL 40 %.
4. KRITERIA JENIS OPERASI: 6. TINDAKAN JOIN OPERASI, JASA OPERATOR 1,5 KALI DARI TARIF BIASA DIBAGI 2 (BILA ADA HUBUNGAN)
- KHUSUS : REKANALISASI 7. BILA TINDAKAN JOIN OPERASI TIDAK ADA HUBUNGANNYA, JASA OPERATOR MASING-MASING SESUAI KASUS
- BESAR 2 : SVH,TAH,BSO
- BESAR 1 : SC, KISTEKTOMI, MIOMEKTOMI, KET
- SEDANG : KURETASE,MOW,INSISI
 - KECIL : -
DAFTAR PRODUK LAYANAN
RSM SITI KHODIJAH GURAH
POLI KANDUNGAN
No JENIS LAYANAN TARIF LAMA 1 JAN 2014 TARIF BARU 1 JAN 2015 USULAN JASA ( UMUM )
JASA ( UMUM ) JASA ( BPJS ) JASA ( UMUM ) JASA ( BPJS )
POLI KANDUNGAN TANPA KELAS TANPA KELAS TANPA KELAS TANPA KELAS TANPA KELAS
1 Pemeriksaan tanpa Cetak USG 40,000 40,000 40,000 40,000
2 Pemeriksaan dan Cetak USG 40,000 40,000 40,000 40,000
3 CTG NST 36,000 36,000 45,000 45,000
4 ISSG 480,000 480,000 600,000 600,000
5 Biopsi 156,000 156,000 195,000 195,000
6 Incisi 84,000 84,000 105,000 105,000
7 Kontrol KB 36,000 36,000 45,000 45,000
8 Lepas IUD 164,000 164,000 205,000 205,000
9 LEPAS IUD ( SULIT ) 300,000 300,000 375,000 375,000
10 Lepas Susuk KB 164,000 164,000 205,000 205,000
11 Papsmear 19,200 19,200 24,000 24,000
12 Pasang / Lepas presarium 80,000 80,000 100,000 100,000
13 Pasang IUD 172,000 172,000 215,000 215,000
14 Pasang Susuk KB 164,000 164,000 205,000 205,000
15 Rawat Luka Post Op 19,200 19,200 24,000 24,000
16 Spekulum 80,000 80,000 100,000 100,000
17 Suntik KB 32,000 32,000 40,000 40,000
18 TVS 120,000 120,000 150,000 120,000
 DAFTAR PRODUK LAYANAN
RSM SITI KHODIJAH GURAH
RAWAT INAP
Tarif Lama per 1 Januari 2014
No JENIS LAYANAN JASA ( UMUM ) JASA ( BPJS )
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP TANPA KELAS
1 Visite Perawatan Intensif 60,000
2 Visite Dokter Spesialis 56,000 44,000 40,000 32,000
3 Visite Dokter Spesialis BPJS VIP 56,000
4 Visite Dokter Spesilais BPJS 35,000
5 Konsultasi Dokter 40,000 40,000

Tarif Baru per 1 Januari 2015

No JENIS LAYANAN JASA ( UMUM ) JASA ( BPJS ) USULAN JASA ( UMUM )
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP TANPA KELAS Klas VIP Klas I Klas II Klas III

1 Visite Perawatan Intensif 75,000

2 Visite Dokter Spesialis 70,000 68,750 62,500 40,000
3 Visite Dokter Spesialis BPJS VIP 61,600
4 Visite Dokter Spesilais BPJS 38,500
5 Konsultasi Dokter 50,000 50,000
 DAFTAR PRODUK LAYANAN

RSM SITI KHODIJAH GURAH

TARIF BAGI HASIL

UNIT LAYANAN NAMA LAYANAN KELAS TARIF RSM Dokter Asisten BBA BHP
RAWAT JALAN Pemeriksaan Poli Spesialis Jasa Pelayanan rawat jalan Spesialis Tanpa Kelas 10,000 10000 0 0 0 0
Pemeriksaan Poli Spesialis Poli 50,000 10000 40000 0 0 0
RAWAT INAP Visite Rawat Inap (Gontor) visite dokter spesialis Gontor VIP 52,500 10500 42000 0 0 0
visite dokter spesialis Gontor Kelas I 41,250 8250 33000 0 0 0
visite dokter spesialis Gontor Kelas II 37,500 7500 30000 0 0 0
visite dokter spesialis Gontor Kelas III 30,000 6000 24000 0 0 0
Visite Dokter Spesialis Visite Dokter Spesilais BPJS Tanpa Kelas 35,000 0 35000 0 0 0
Visite Perawatan Intensif Tanpa Kelas 75,000 15000 60000 0 0 0
Visite Dokter Spesialis VIP 70,000 14000 56000 0 0 0
Visite Dokter Spesialis BPJS VIP VIP 56,000 0 56000 0 0 0
Visite Dokter Spesialis Kelas I 55,000 11000 44000 0 0 0
Visite Dokter Spesialis Kelas II 50,000 10000 40000 0 0 0
Visite Dokter Spesialis Kelas III 40,000 8000 32000 0 0 0
SEMUA UNIT Tindakan Sp.Bedah Angkat Jahit Tanpa Kelas 45,000 9900 23100 4000 5000 3000
( rawat jalan ) Angkat Wire dengan LA Tanpa Kelas 275,000 73500 171500 15000 5000 10000
Biopsi Tanpa Kelas 280,000 73950 172550 18500 0 15000
Corpal peluru / logam lain Tanpa Kelas 275,000 72450 169050 18500 5000 10000
Cystotomi Tanpa Kelas 235,000 61500 143500 15000 5000 10000
Exterpasi Ateroma/Lipoma (1 -3 cm) Tanpa Kelas 225,000 58500 136500 15000 5000 10000
Exterpasi Ateroma/Lipoma (4 - 6 cm) Tanpa Kelas 375,000 97500 227500 25000 5000 20000
Exterpasi Ateroma/Lipoma (7 - 10 cm) Tanpa Kelas 500,000 130500 304500 30000 5000 30000
Exterpasi clavus / keloid Tanpa Kelas 375,000 102000 238000 20000 5000 10000
Exterpasi Clavus / Nevus Tanpa Kelas 325,000 88500 206500 15000 5000 10000
Exterpasi Clavus / veruka Tanpa Kelas 325,000 87000 203000 15000 5000 15000
Exterpasi Fibroma/FAM (1 -3 cm) Tanpa Kelas 275,000 72000 168000 20000 5000 10000
Exterpasi Fibroma/FAM (4 - 6 cm) Tanpa Kelas 450,000 120000 280000 25000 5000 20000
Exterpasi Fibroma/FAM (7 - 10 cm) Tanpa Kelas 650,000 174000 406000 35000 5000 30000
Exterpasi Ganglion (1 -3 cm) Tanpa Kelas 250,000 64500 150500 20000 5000 10000
Exterpasi Ganglion (4 - 6 cm) Tanpa Kelas 450,000 120000 280000 25000 5000 20000
Exterpasi Ganglion (7 - 10 cm) Tanpa Kelas 650,000 174000 406000 35000 5000 30000
Exterpasi Polidactil Tanpa Kelas 650,000 175500 409500 30000 5000 30000
Hecting Luka (1 - 3 cm) Tanpa Kelas 50,000 9600 22400 3000 5000 10000
Hecting Luka (4 - 6 cm) Tanpa Kelas 75,000 15000 35000 5000 5000 15000
Hecting Luka (7 - 10 cm) Tanpa Kelas 100,000 20400 47600 7000 5000 20000
Incisi abses Tanpa Kelas 90,000 20250 47250 7500 5000 10000
Injeksi - Flamikot / Keloid Tanpa Kelas 65,000 17100 39900 3000 0 5000
Injeksi - Sitostatika Tanpa Kelas 70,000 18000 42000 5000 0 5000
Injeksi - Varises Tanpa Kelas 75,000 20100 46900 3000 0 5000
Injeksi IM Tanpa Kelas 9,500 4300 1500 3700 0 0
Injeksi IV Tanpa Kelas 12,000 5300 2500 4200 0 0
Lepas Gibs Tanpa Kelas 45,000 12000 28000 0 5000 0
Nigle Exterpasi Tanpa Kelas 135,000 31500 73500 15000 5000 10000
Pasang Elastis Bandage Tanpa Kelas 40,000 10200 23800 3000 0 3000
Pasang Gibs Tanpa Kelas 175,000 47400 110600 12000 5000 0
Pasang Kateter Tanpa Kelas 50,000 6600 15400 3000 5000 20000
Perawatan Luka - Berat Tanpa Kelas 75,000 17250 40250 5000 5000 7500
Perawatan Luka - Ringan Tanpa Kelas 50,000 7800 31200 3000 5000 3000
Perawatan Luka - Sedang Tanpa Kelas 60,000 14400 33600 3000 5000 4000
Pungsi Pleura /efusi pleura Tanpa Kelas 1,000,000 100000 850000 50000 0 0
Thoraycostomy Tanpa Kelas 200,000 46500 108500 20000 5000 20000
Tindik Tanpa Kelas 90,000 20250 47250 7500 5000 10000
Vena sectie Tanpa Kelas 175,000 43500 101500 15000 5000 10000
 TARIF KAMAR OPERASI
REVISI TARIF ( CITO ) REVISI TAR
NO JENIS TINDAKAN OP Kecil Op Sedang Op Besar Op Khusus OP Kecil Op Sedang Op Besar Op Khusus OP Kecil
1 Kelas VIP ( Firdaus / )
* Kamar Operasi 250,000 400,000 500,000 600,000 250,000 400,000 500,000 600,000 250,000
* HR Operator 1,000,000 1,250,000 1,500,000 1,750,000 1,500,000 2,500,000 3,000,000 3,300,000 1,000,000
* HR Anestesi 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40%
* HR Asisten Anestesi 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%
* HR Asisten Bedah 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5%
* HR Instrumen 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5%
* Omloop 40,000 45,000 50,000 50,000 40,000 45,000 50,000 50,000 40,000

2 Kelas I ( Madina / arofah / HCU )

* Kamar Operasi 200,000 350,000 400,000 500,000 200,000 350,000 400,000 500,000 200,000
* HR Operator 1,000,000 1,250,000 1,400,000 1,600,000 850,000 2,300,000 2,750,000 3,000,000 750,000
* HR Anestesi 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40%
* HR Asisten Anestesi 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%
* HR Asisten bedah 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5%
* HR Instrumen 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5%
* Omloop 35,000 40,000 50,000 50,000 35,000 40,000 50,000 50,000 35,000

3 Kelas II ( Sofa / sakinah / UGD )

* Kamar Operasi 200,000 300,000 400,000 500,000 200,000 300,000 400,000 500,000 200,000
* HR Operator 800,000 1,000,000 1,250,000 1,500,000 650,000 1,800,000 2,300,000 2,750,000 500,000
* HR Anestesi 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40%
* HR Asisten Anestesi 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%
* HR Asisten bedah 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5%
* HR Instrumen 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5%
* Omloop 25,000 35,000 40,000 50,000 25,000 35,000 40,000 50,000 25,000

4 Kelas III ( Marwah / muzdalifah / mina )

* Kamar Operasi 200,000 300,000 350,000 400,000 200,000 300,000 350,000 400,000 200,000
* HR Operator 700,000 1,000,000 1,250,000 1,400,000 650,000 1,800,000 2,300,000 2,750,000 500,000
 * HR Anestesi 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40%
* HR Asisten Anestesi 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%
* HR Asisten bedah 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5%
* HR Asisten Instrumen 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5% 7.5%
* Omloop 25,000 35,000 40,000 50,000 25,000 35,000 40,000 50,000 25,000
Keterangan :
1. HR Operator & HR Anestesi shering 20 % dengan RSM
2. Tindakan Joint operasi , jasa operator 1,5 kali dari tarif biasa dibagi 2 (bila ada hubungan)
3. Bila tindakan join operasi tidak ada hubungannya, jasa operator masing2 sesuai kasus
4. Pada kasus fraktur multipel jasa operator ditambah 20%
5. Pada kasus fraktur > 2 tempat, jasa operator 1,5 dari tarif
6. Jika pasien operasi dalam waktu 2 x 24 jam pindah kelas yang lebih tinggi,
maka jasa operasi diperhitungkan sesuai dengan klas yang baru.
7. Bila dalam 1 operasi ada 2 tindakan maka :
sedang dengan sedang menjadi besar
besar dengan besar menjadi khusus
sedang dengan besar menjadi besar
kecil dan sedang menjadi sedang
8. Tarif tersebut belum termasuk alat kesehatan, bahan habis pakai dan obat - obatan
9. Kriteria jenis operasi ;
Operasi Khusus : Colum femur, choleidectomy, Rekanalisasi
Operasi Besar : laparotomy, strumectomy, total paradectomy, BPH,TUR,
plating tibia / fibula, plating ulna / radial
Operasi Sedang : herniotomy, appendictomy, SC, plating clavicula,
Operasi Kecil : lipoma, athroma, dermoid kiste, fibruma,pasang gibs
10. Tarif SC gemeli : 1,5 X tarif yang berlaku
11. Bila terjadi partus di dalam OK, kru hanya dapat jasa transpot ( Rp 20.000 ),
sewa OK 50%, jasa persalinan dimasukkan VK
12. Jasa asisten dari luar adalah 10% dari operator

TARIF TINDAKAN OPERASI ONE DAY CARE

No KETERANGAN TARIF
1 Pembebanan Kamar Operasi Beban Kamar Operasi 40% dari operator

2 One Day Care Sewa OK 40% dari operator

dengan anestesi lokal Tidak kena biaya adm(pakai status rawat jalan)
Tidak Kena tarif kamar
Asisten ODC sama dengan asisten di UGD

3 One Day Care Sewa OK 40% dari Operator

dengan anesthesia general
Dikenakan biaya adm marwah/muzda (status inap)
Dikenakan tarif ruang marwah/muzdalifah
Dokter anestesi 40%
Asisten anestesi ODC 7,5% dari Operator
Asiten bedah/instrumen 5% dari Operator
Omloop Rp 20.000

Keterangan
1. ODC Operasi kecil tarif operator sebesar Rp 500.000 (lima ratus ribu rupiah )
REVISI TARIF ( ELEKTIF )
Op Sedang Op Besar Op Khusus

400,000 500,000 600,000

2,300,000 2,750,000 3,000,000
40% 40% 40%
10% 10% 10%
7.5% 7.5% 7.5%
7.5% 7.5% 7.5%
45,000 50,000 50,000

350,000 400,000 500,000

2,000,000 2,500,000 2,750,000
40% 40% 40%
10% 10% 10%
7.5% 7.5% 7.5%
7.5% 7.5% 7.5%
40,000 50,000 50,000

300,000 400,000 500,000

1,500,000 2,000,000 2,500,000
40% 40% 40%
10% 10% 10%
7.5% 7.5% 7.5%
7.5% 7.5% 7.5%
35,000 40,000 50,000

300,000 350,000 400,000

1,500,000 2,000,000 2,500,000
 40% 40% 40%
10% 10% 10%
7.5% 7.5% 7.5%
7.5% 7.5% 7.5%
35,000 40,000 50,000
 % REVISI BAGI HASIL PER POST 25 %
NAMA LAYANAN revisi RSM Dokter Asisten reagen BBA
CTG NST CTG NST 25% 11250 45000 3750 0 25000
Pemeriksaan Poli Kandungan Pemeriksaan Poli (USG tanpa Print) 0% 20000 40000 0 0 0
Cetak USG Cetak USG 0% / 25 10000 40000 0 0 18750
ISSG ISSG 25% 150000 600000 0 0 37500
Tindakan Sp. Kandungan Biopsi 25% 48750 195000 18125 0 6250
Incisi 25% 26250 105000 2500 0 6250
Kontrol KB 25% 11250 45000 1250 0 6250
Lepas IUD 25% 51250 205000 5000 0 6250
LEPAS IUD ( SULIT ) 25% 75000 375000 6250 0 6250
Lepas Susuk KB 25% 51250 205000 5000 0 6250
Papsmear 25% 6000 24000 625 0 1250
Pasang / Lepas presarium 25% 25000 100000 2500 0 6250
Pasang IUD 25% 53750 215000 5625 0 6250
Pasang Susuk KB 25% 51250 205000 5000 0 6250
Rawat Luka Post Op 25% 6000 24000 625 0 1250
Spekulum 25% 25000 100000 2500 0 6250
Suntik KB 25% 10000 40000 1250 0 6250
TVS TVS 25% 37500 150000 0 0 12500
CURETAGE ASISTEN ANESTESI 1 0% 0 0 150000 0 0
ASISTEN ANESTESI 2 0% 0 0 100000 0 0
JASA DOKTER ANESTESI 0% 32000 288000 0 0 0
JASA DOKTER ANESTESI BPJS 0% 0 208000 0 0 0
JASA OPERATOR 0% 105000 650000 45000 0 0
JASA OPERATOR BPJS 0% 0 520000 45000 0 0
JASA ANESTHESIA ASISTEN ANESTHESIA 1 0% 0 0 150000 0 0
ASISTEN ANESTHESIA 2 0% 0 0 100000 0 0
DOKTER ANESTHESIA 0% 0 320000 0 0 0
DOKTER ANESTHESIA BPJS 0% 0 208000 0 0 0
Tindakan Bidan (VK) Partus Patologis 5% 210000 100000 210000 0 78750
Biopsi / Pasang Laminaria 25% 62500 100000 62500 0 0
Manual Placenta 5% 105000 100000 105000 0 0
Partus Bidan 5% 105000 100000 105000 0 93750
Pasang Presarium 25% 62500 100000 62500 0 0
Repair Hecting 25% 62500 100000 62500 0 0
Biopsi / Pasang Laminaria 25% 62500 75000 62500 0 0
 Manual Placenta 5% 105000 75000 105000 0 0
Partus Bidan 5% 105000 75000 105000 0 93750
Pasang Presarium 25% 62500 75000 62500 0 0
Repair Hecting 25% 62500 75000 62500 0 0
Biopsi / Pasang Laminaria 25% 62500 50000 62500 0 0
Manual Placenta 5% 105000 50000 105000 0 0
Partus Bidan 5% 105000 50000 105000 0 93750
Pasang Presarium 25% 62500 50000 62500 0 0
Repair Hecting 25% 62500 50000 62500 0 0
Biopsi / Pasang Laminaria 25% 62500 50000 62500 0 0
Manual Placenta 5% 105000 50000 105000 0 0
Partus Bidan 5% 105000 50000 105000 0 93750
Pasang Presarium 25% 62500 50000 62500 0 0
Repair Hecting 25% 62500 50000 62500 0 0
Tindakan Sp.OG (VK) Aff IUD dr. SpOG 25% 50000 200000 18750 0 0
Biopsi/ pasang laminaria 25% 48750 195000 18125 0 0
curetage 0% 105000 650000 45000 0 0
Exterpasi / incisi / explorasi dengan GA 25% 106250 643750 31250 0 0
Exterpasi/incisi/explorasi 25% 87500 350000 32500 0 0
Manual Placenta 25% 100000 400000 37500 0 0
Partus Normal ( dr. SpOG) 25% 175000 700000 65625 0 93750
Partus Patologis (dr. SpOG) 25% 212500 850000 80000 0 93750
Pasang Presarium 25% 37500 150000 13750 0 0
Repair Hecting 25% 100000 400000 37500 0 0
SPA VIP 25% 93750 0 31250 0 0
VE/FE 25% 212500 850000 78750 0 0
Visite Dokter Spesialis Visite Dokter Spesialis 25% 13750 55000 0 0 0
Visite Dokter Spesilais BPJS 10% 0 38500 0 0 0
Visite Perawatan Intensif 25% 18750 75000 0 0 0
Visite Dokter Spesialis 25% 17500 70000 0 0 0
Visite Dokter Spesialis BPJS VIP 10% 0 61600 0 0 0
Visite Dokter Spesialis 25% 13750 55000 0 0 0
Visite Dokter Spesialis 25% 12500 50000 0 0 0
Visite Dokter Spesialis 25% 10000 40000 0 0 0
TARIF
85000
60000
68750
787500
268125
140000
63750
267500
462500
267500
31875
133750
280625
267500
31875
133750
57500
200000
150000
100000
320000
208000
800000
565000
150000
100000
320000
208000
598750
225000
310000
403750
225000
225000
200000
 285000
378750
200000
200000
175000
260000
353750
175000
175000
175000
260000
353750
175000
175000
268750
261875
800000
781250
470000
537500
1034375
1236250
201250
537500
125000
1141250
68750
38500
93750
87500
61600
68750
62500
50000
 DAFTAR PRODUK LAYANAN OBGYN
RSM SITI KHODIJAH GURAH
No JENIS LAYANAN JASA DOKTER ( UMUM ) JASA DOKTER ( BPJS ) USULAN JASA DOKTER ( U
KAMAR BERSALIN ( VK ) Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP Klas I
1 Aff IUD dr. Sp.OG 300,000 260,000 240,000 220,000 240,000 208,000 192,000 176,000 360,000 312,000
2 Biopsi/pasang laminaria 300,000 275,000 250,000 214,000 240,000 220,000 200,000 171,200 360,000 330,000
3 Kuretase 950,000 850,000 750,000 650,000 760,000 680,000 600,000 520,000 1,140,000 1,020,000
4 Exterpasi/incise/explorasi GA 750,000 650,000 550,000 515,000 600,000 520,000 440,000 412,000 900,000 780,000
5 Exterpasi/incise/explorasi 500,000 450,000 400,000 385,000 400,000 360,000 320,000 308,000 600,000 540,000
6 Manual Placenta 750,000 600,000 550,000 500,000 600,000 480,000 440,000 400,000 900,000 720,000
7 Partus Normal (dr.SpOG) 950,000 850,000 800,000 750,000 760,000 680,000 640,000 600,000 1,140,000 1,020,000
8 Partus Patologis (dr.Sp.OG) 1,200,000 1,100,000 1,000,000 900,000 960,000 880,000 800,000 720,000 1,440,000 1,320,000
9 Pasang Presarium 255,000 205,000 185,000 165,000 204,000 164,000 148,000 132,000 306,000 246,000
10 Repair Hecting 550,000 475,000 450,000 400,000 440,000 380,000 360,000 320,000 660,000 570,000
11 VE/FE 1,200,000 1,050,000 950,000 900,000 960,000 840,000 760,000 720,000 1,440,000 1,260,000
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP Klas I
1 OPERASI KECIL 1,200,000 900,000 750,000 600,000 960,000 720,000 600,000 480,000 1,440,000 1,080,000
2 OPERASI SEDANG 1,500,000 1,250,000 1,000,000 800,000 1,200,000 1,000,000 800,000 640,000 1,800,000 1,500,000
3 OPERASI BESAR I 2,000,000 1,700,000 1,400,000 1,000,000 1,600,000 1,360,000 1,120,000 800,000 2,400,000 2,040,000
4 OPERASI BESAR 2 2,500,000 1,900,000 1,700,000 1,400,000 2,000,000 1,520,000 1,360,000 1,120,000 3,000,000 2,280,000
5 OPERASI KHUSUS 3,300,000 2,200,000 1,900,000 1,600,000 2,640,000 1,760,000 1,520,000 1,280,000 3,960,000 2,640,000
KETERANGAN :
1. TINDAKAN CITO : HR OPERATOR DITAMBAH 20% 5. KONDISI KHUSUS
2. TARIF SC GEMELI : 1,5 X TARIF YANG BERLAKU - SC BY REQUEST : Ditambah Rp. 500.000,-
3. KRITERIA CITO : - RIWAYAT SC/OPERASI DENGAN PERLENGKETAN :Ditambah Rp.300.000,-
- Perdarahan, KET, tali pusat menumbung - SC + MOW : MINIMAL 50 % MOW
- Berdasar waktu : tindakan pada pkl 00.00-06.00 - SVH/TAH +BSO : MINIMAL 40 %.
4. KRITERIA JENIS OPERASI: 6. TINDAKAN JOIN OPERASI, JASA OPERATOR 1,5 KALI DARI TARIF BIASA DIBAGI 2 (BILA ADA HUBUNGAN
- KHUSUS : REKANALISASI 7. BILA TINDAKAN JOIN OPERASI TIDAK ADA HUBUNGANNYA, JASA OPERATOR MASING-MASING SESUAI
 - BESAR 2 : SVH,TAH,BSO
- BESAR 1 : SC, KISTEKTOMI, MIOMEKTOMI, KET
- SEDANG : KURETASE,MOW,INSISI
- KECIL : -

DAFTAR PRODUK LAYANAN

RSM SITI KHODIJAH GURAH
POLI KANDUNGAN
No JENIS LAYANAN TARIF LAMA 1 JAN 2014 TARIF BARU 1 JAN 2015 USULAN JASA ( UMUM )
JASA ( UMUM ) JASA ( BPJS ) JASA ( UMUM ) JASA ( BPJS )
POLI KANDUNGAN TANPA KELAS TANPA KELAS TANPA KELAS TANPA KELAS TANPA KELAS
1 Pemeriksaan tanpa Cetak USG 40,000 40,000 40,000 40,000 48,00
2 Pemeriksaan dan Cetak USG 40,000 40,000 40,000 40,000 48,00
3 CTG NST 36,000 36,000 45,000 45,000 54,00
4 ISSG 480,000 480,000 600,000 600,000 720,00
5 Biopsi 156,000 156,000 195,000 195,000 234,00
6 Incisi 84,000 84,000 105,000 105,000 126,00
7 Kontrol KB 36,000 36,000 45,000 45,000 54,00
8 Lepas IUD 164,000 164,000 205,000 205,000 246,00
9 LEPAS IUD ( SULIT ) 300,000 300,000 375,000 375,000 450,00
10 Lepas Susuk KB 164,000 164,000 205,000 205,000 246,00
11 Papsmear 19,200 19,200 24,000 24,000 28,80
12 Pasang / Lepas presarium 80,000 80,000 100,000 100,000 120,00
13 Pasang IUD 172,000 172,000 215,000 215,000 258,00
14 Pasang Susuk KB 164,000 164,000 205,000 205,000 246,00
15 Rawat Luka Post Op 19,200 19,200 24,000 24,000 28,80
16 Spekulum 80,000 80,000 100,000 100,000 120,00
 17 Suntik KB 32,000 32,000 40,000 40,000 48,00
18 TVS 120,000 120,000 150,000 120,000 180,00

DAFTAR PRODUK LAYANAN

RSM SITI KHODIJAH GURAH
RAWAT INAP
Tarif Lama per 1 Januari 2014
No JENIS LAYANAN JASA ( UMUM ) JASA ( BPJS )
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP TANPA KELAS
1 Visite Perawatan Intensif 60,000
2 Visite Dokter Spesialis 56,000 44,000 40,000 32,000
3 Visite Dokter Spesialis BPJS VIP 56,000
4 Visite Dokter Spesilais BPJS 35,000
5 Konsultasi Dokter 40,000 40,000

Tarif Baru per 1 Januari 2015

No JENIS LAYANAN JASA ( UMUM ) JASA ( BPJS ) USULAN JASA ( UMUM )
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP TANPA KELAS Klas VIP Klas I Klas II

1 Visite Perawatan Intensif 75,000 90,000

2 Visite Dokter Spesialis 70,000 68,750 62,500 40,000 84,000 82,500 75,000
3 Visite Dokter Spesialis BPJS VIP 61,600
4 Visite Dokter Spesilais BPJS 38,500
5 Konsultasi Dokter 50,000 50,000 60,000
A DOKTER ( UMUM )
Klas II Klas III
288,000 264,000
300,000 256,800
900,000 780,000
660,000 618,000
480,000 462,000
660,000 600,000
960,000 900,000
1,200,000 1,080,000
222,000 198,000
540,000 480,000
1,140,000 1,080,000
Klas II Klas III
900,000 720,000
1,200,000 960,000
1,680,000 1,200,000
2,040,000 1,680,000
2,280,000 1,920,000

Rp.300.000,-

ADA HUBUNGAN)
MASING SESUAI KASUS
A ( UMUM )

KELAS
48,000
48,000
54,000
720,000
234,000
126,000
54,000
246,000
450,000
246,000
28,800
120,000
258,000
246,000
28,800
120,000
 48,000
180,000

MUM )
Klas III

90,000
48,000

60,000
 DAFTAR PRODUK LAYANAN KAMAR OPERASI
RSM SITI KHODIJAH GURAH
No JENIS LAYANAN JASA DOKTER ( Pasien BPJS ) JASA DOKTER ( Pasien UMUM )
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP Klas I Klas II Klas III
1 OPERASI KECIL 960,000 720,000 600,000 480,000 1,200,000 900,000 750,000 600,000
2 OPERASI SEDANG 1,200,000 1,000,000 800,000 640,000 1,500,000 1,250,000 1,000,000 800,000
3 OPERASI BESAR I 1,600,000 1,360,000 1,120,000 800,000 2,000,000 1,700,000 1,400,000 1,000,000
4 OPERASI BESAR 2 2,000,000 1,520,000 1,360,000 1,120,000 2,500,000 1,900,000 1,700,000 1,400,000
5 OPERASI KHUSUS 2,640,000 1,760,000 1,520,000 1,280,000 3,300,000 2,200,000 1,900,000 1,600,000
KETERANGAN :
1. HR Operator & HR Anestesi shering 20 % dengan RSM ( untuk pengembangan RS )
2. Tindakan Joint operasi , jasa operator 1,5 kali dari tarif biasa dibagi 2 (bila ada hubungan)
3. Bila tindakan join operasi tidak ada hubungannya, jasa operator masing2 sesuai kasus
4. Pada kasus fraktur multipel jasa operator ditambah 20%
5. Pada kasus fraktur > 2 tempat, jasa operator 1,5 dari tarif
6. Jika pasien operasi dalam waktu 2 x 24 jam pindah kelas yang lebih tinggi,
maka jasa operasi diperhitungkan sesuai dengan klas yang baru.
7. Bila dalam 1 operasi ada 2 tindakan maka :
sedang dengan sedang menjadi besar
besar dengan besar menjadi khusus
sedang dengan besar menjadi besar
kecil dan sedang menjadi sedang
8. Tarif tersebut belum termasuk alat kesehatan, bahan habis pakai dan obat - obatan
9. Kriteria jenis operasi ;
Operasi Khusus : Colum femur, choleidectomy, Rekanalisasi
Operasi Besar : laparotomy, strumectomy, total paradectomy, BPH,TUR,
plating tibia / fibula, plating ulna / radial
Operasi Sedang : herniotomy, appendictomy, SC, plating clavicula,
Operasi Kecil : lipoma, athroma, dermoid kiste, fibruma,pasang gibs
10. Tarif SC gemeli : 1,5 X tarif yang berlaku
11. Bila terjadi partus di dalam OK, kru hanya dapat jasa transpot ( Rp 20.000 ),
 sewa OK 50%, jasa persalinan dimasukkan VK

DAFTAR PRODUK LAYANAN SPESIALIS

RSM SITI KHODIJAH GURAH
No JENIS LAYANAN JASA ( UMUM ) JASA ( BPJS )
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP TANPA KELAS
1 Visite Perawatan Intensif 75,000
2 Visite Dokter Spesialis 70,000 68,750 62,500 40,000
3 Visite Dokter Spesialis BPJS VIP 61,600
4 Visite Dokter Spesilais BPJS 38,500
5 Konsultasi Dokter 50,000 50,000
6 Jasa Medis Poli Spesialis 40,000 40,000
 TARIF KAMAR OPERASI
REVISI TARIF ( CITO ) REVISI TARIF ( ELEKTIF )
NO JENIS TINDAKAN OP Kecil Op Sedang Op Besar Op Khusus OP Kecil Op Sedang Op Besar Op Khusus
1 Kelas VIP ( Mina & Arofah)
* Kamar Operasi 250,000 400,000 500,000 600,000 250,000 400,000 500,000 600,000
* HR Operator 1,500,000 2,500,000 3,000,000 3,300,000 1,000,000 2,300,000 2,750,000 3,000,000
* HR Anestesi 600,000 1,000,000 1,200,000 1,320,000 400,000 920,000 1,100,000 1,200,000
* HR Asisten Anestesi 150,000 250,000 300,000 330,000 100,000 230,000 275,000 300,000
* HR Asisten Bedah 150,000 250,000 300,000 330,000 100,000 230,000 275,000 300,000
* HR Instrumen 112,500 187,500 225,000 247,500 75,000 172,500 206,250 225,000
* Omloop 40,000 50,000 50,000 75,000 40,000 50,000 50,000 75,000
OBAT & ALKES KAMAR OPERASI 600,000 800,000 1,200,000 1,600,000 600,000 800,000 1,200,000 1,600,000
TOTAL BIAYA KAMAR OPERASI 3,402,500 5,437,500 6,775,000 7,802,500 2,565,000 5,102,500 6,356,250 7,300,000
2 Kelas I ( Madinah, Shofa, Arofah )
* Kamar Operasi 200,000 350,000 400,000 500,000 200,000 350,000 400,000 500,000
* HR Operator 850,000 2,300,000 2,750,000 3,000,000 750,000 2,000,000 2,500,000 2,750,000
* HR Anestesi 340,000 920,000 1,100,000 1,200,000 300,000 800,000 1,000,000 1,100,000
* HR Asisten Anestesi 85,000 230,000 275,000 300,000 75,000 200,000 250,000 275,000
* HR Asisten bedah 85,000 230,000 275,000 300,000 75,000 200,000 250,000 275,000
* HR Instrumen 63,750 172,500 206,250 225,000 56,250 150,000 187,500 206,250
* Omloop 40,000 50,000 50,000 75,000 40,000 50,000 50,000 75,000
OBAT & ALKES KAMAR OPERASI 600,000 800,000 1,200,000 1,600,000 600,000 800,000 1,200,000 1,600,000
TOTAL BIAYA KAMAR OPERASI 2,263,750 5,052,500 6,256,250 7,200,000 2,096,250 4,550,000 5,837,500 6,781,250
3 Kelas II (Sofa/Madinah/Mina/HCU/UGD)
* Kamar Operasi 200,000 300,000 400,000 500,000 200,000 300,000 400,000 500,000
* HR Operator 650,000 1,800,000 2,300,000 2,750,000 500,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000
* HR Anestesi 260,000 720,000 920,000 1,100,000 200,000 600,000 800,000 1,000,000
* HR Asisten Anestesi 65,000 180,000 230,000 275,000 50,000 150,000 200,000 250,000
* HR Asisten bedah 65,000 180,000 230,000 275,000 50,000 150,000 200,000 250,000
* HR Instrumen 48,750 135,000 172,500 206,250 37,500 112,500 150,000 187,500
* Omloop 40,000 50,000 50,000 75,000 40,000 50,000 50,000 75,000
OBAT & ALKES KAMAR OPERASI 600,000 800,000 1,200,000 1,600,000 600,000 800,000 1,200,000 1,600,000
 TOTAL BIAYA KAMAR OPERASI 1,928,750 4,165,000 5,502,500 6,781,250 1,677,500 3,662,500 5,000,000 6,362,500
4 Kelas III ( Arofah / Madinah / Mina )
* Kamar Operasi 200,000 300,000 350,000 400,000 200,000 300,000 350,000 400,000
* HR Operator 650,000 1,800,000 2,300,000 2,750,000 500,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000
* HR Anestesi 260,000 720,000 920,000 1,100,000 200,000 600,000 800,000 1,000,000
* HR Asisten Anestesi 65,000 180,000 230,000 275,000 50,000 150,000 200,000 250,000
* HR Asisten bedah 65,000 180,000 230,000 275,000 50,000 150,000 200,000 250,000
* HR Asisten Instrumen 48,750 135,000 172,500 206,250 37,500 112,500 150,000 187,500
* Omloop 40,000 50,000 50,000 75,000 40,000 50,000 50,000 75,000
OBAT & ALKES KAMAR OPERASI 600,000 800,000 1,200,000 1,600,000 600,000 800,000 1,200,000 1,600,000
TOTAL BIAYA KAMAR OPERASI 1,928,750 4,165,000 5,452,500 6,681,250 1,677,500 3,662,500 4,950,000 6,262,500

Keterangan :
1. Tarif Obat dan Alkes menyesuaikan yang dipakai selama operasi
2. Tindakan Joint operasi , jasa operator 1,5 kali dari tarif biasa dibagi 2 (bila ada hubungan)
3. Bila tindakan join operasi tidak ada hubungannya, jasa operator masing2 sesuai kasus
4. Pada kasus fraktur multipel jasa operator ditambah 20%
5. Pada kasus fraktur > 2 tempat, jasa operator 1,5 dari tarif
6. Jika pasien operasi dalam waktu 2 x 24 jam pindah kelas yang lebih tinggi,
maka jasa operasi diperhitungkan sesuai dengan klas yang baru.
7. Bila dalam 1 operasi ada 2 tindakan maka :
sedang dengan sedang menjadi besar
besar dengan besar menjadi khusus
sedang dengan besar menjadi besar
kecil dan sedang menjadi sedang
8. Tarif SC gemeli : 1,5 X tarif yang berlaku
9. Kriteria jenis operasi ;
Operasi Khusus : Colum femur, choleidectomy, Rekanalisasi
Operasi Besar : laparotomy, strumectomy, total paradectomy, BPH,TUR,
plating tibia / fibula, plating ulna / radial
Operasi Sedang : herniotomy, appendictomy, SC, plating clavicula,
Operasi Kecil : lipoma, athroma, dermoid kiste, fibruma,pasang gibs
 10. Bila terjadi partus di dalam OK, kru hanya dapat jasa transpot ( Rp 40.000 ),
sewa OK 50%, jasa persalinan dimasukkan VK
11. Obat, Alkes dan BHP diatas tidak termasuk bila ada pemakaian implat ( ex : platt, wire,
screw, dj stand )

TARIF TINDAKAN OPERASI ONE DAY CARE

No KETERANGAN TARIF
1 Pembebanan Kamar Operasi Beban Kamar Operasi 40% dari operator

2 One Day Care Sewa OK 40% dari operator

dengan anestesi lokal Tidak kena biaya adm(pakai status rawat jalan)
Tidak Kena tarif kamar
Asisten ODC sama dengan asisten di UGD

3 One Day Care Sewa OK 40% dari Operator

dengan anesthesia general
Dikenakan biaya administrasi rawat inap (status inap)
Dikenakan tarif kamar
Dokter anestesi 40%
Asisten anestesi ODC 10% dari Operator
Asiten bedah/instrumen 7,5% dari Operator
Omloop Rp 40.000
Keterangan
1. ODC Operasi kecil tarif operator sebesar Rp 500.000 (lima ratus ribu rupiah )
2. Jasa belum termasuk alkes, obat dan bahan habis pakai di kamar operasi
3.Jenis tindakan menyesuaikan, selama perawatan < 24 jam
 DAFTAR PRODUK LAYANAN KAMAR OPERASI
RSM SITI KHODIJAH GURAH
No JENIS LAYANAN JASA DOKTER ( Pasien BPJS ) JASA DOKTER ( Pasien UMUM )
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP Klas I Klas II Klas III
1 OPERASI KECIL 960,000 720,000 600,000 480,000 1,200,000 900,000 750,000 600,000
2 OPERASI SEDANG 1,200,000 1,000,000 800,000 640,000 1,500,000 1,250,000 1,000,000 800,000
3 OPERASI BESAR I 1,600,000 1,360,000 1,120,000 800,000 2,000,000 1,700,000 1,400,000 1,000,000
4 OPERASI BESAR 2 2,000,000 1,520,000 1,360,000 1,120,000 2,500,000 1,900,000 1,700,000 1,400,000
5 OPERASI KHUSUS 2,640,000 1,760,000 1,520,000 1,280,000 3,300,000 2,200,000 1,900,000 1,600,000
KETERANGAN :
1. HR Operator & HR Anestesi shering 20 % dengan RSM ( untuk pengembangan RS )
2. Tindakan Joint operasi , jasa operator 1,5 kali dari tarif biasa dibagi 2 (bila ada hubungan)
3. Bila tindakan join operasi tidak ada hubungannya, jasa operator masing2 sesuai kasus
4. Pada kasus fraktur multipel jasa operator ditambah 20%
5. Pada kasus fraktur > 2 tempat, jasa operator 1,5 dari tarif
6. Jika pasien operasi dalam waktu 2 x 24 jam pindah kelas yang lebih tinggi, maka jasa operasi diperhitungkan sesuai dengan klas yang baru.
7. Bila dalam 1 operasi ada 2 tindakan maka :
sedang dengan sedang menjadi besar
besar dengan besar menjadi khusus
sedang dengan besar menjadi besar
kecil dan sedang menjadi sedang
8. Tarif tersebut belum termasuk alat kesehatan, bahan habis pakai dan obat - obatan
9. Kriteria jenis operasi ;
Operasi Khusus : Colum femur, choleidectomy, Rekanalisasi
Operasi Besar : laparotomy, strumectomy, total paradectomy, BPH,TUR,
plating tibia / fibula, plating ulna / radial
Operasi Sedang : herniotomy, appendictomy, SC, plating clavicula,
Operasi Kecil : lipoma, athroma, dermoid kiste, fibruma,pasang gibs
10. Tarif SC gemeli : 1,5 X tarif yang berlaku
11. Bila terjadi partus di dalam OK, kru hanya dapat jasa transpot ( Rp 20.000 ), sewa OK 50%, jasa persalinan dimasukkan VK
 DAFTAR PRODUK LAYANAN SPESIALIS
RSM SITI KHODIJAH GURAH
No JENIS LAYANAN JASA ( UMUM ) JASA ( BPJS )
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP TANPA KELAS
1 Visite Perawatan Intensif 75,000
2 Visite Dokter Spesialis 70,000 68,750 62,500 40,000
3 Visite Dokter Spesialis BPJS VIP 61,600
4 Visite Dokter Spesilais BPJS 38,500
5 Konsultasi Dokter 50,000 50,000
6 Jasa Medis Poli Spesialis 40,000 40,000
 DAFTAR PRODUK LAYANAN KAMAR OPERASI
RSM SITI KHODIJAH GURAH
No JENIS LAYANAN JASA DOKTER ( Pasien BPJS ) JASA DOKTER ( Pasie
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP
1 a. OPERASI KECIL Elektif
960,000 720,000 600,000 480,000 1,200,000
b. OPERASI KECIL Cito
2 a. OPERASI SEDANG Elektif
1,200,000 1,000,000 800,000 640,000 1,500,000
b. OPERASI SEDANG Cito
3 a. OPERASI BESAR I Elektif
1,600,000 1,360,000 1,120,000 800,000 2,000,000
b. OPERASI BESAR I Cito
4 a. OPERASI BESAR 2 Elektif
2,000,000 1,520,000 1,360,000 1,120,000 2,500,000
b. OPERASI BESAR 2 Cito
5 a. OPERASI KHUSUS Elektif
2,640,000 1,760,000 1,520,000 1,280,000 3,300,000
b. OPERASI KHUSUS Cito

KETERANGAN :
1. HR Operator & HR Anestesi sudah diterimakan 100%, untuk RS (pengembangang ) tarif operator ditambah 20% khusu
2. Tindakan Joint operasi , jasa operator 1,5 kali dari tarif biasa dibagi 2 (bila ada hubungan)
3. Bila tindakan join operasi tidak ada hubungannya, jasa operator masing2 sesuai kasus
4. Pada kasus fraktur multipel jasa operator ditambah 20%
5. Pada kasus fraktur > 2 tempat, jasa operator 1,5 dari tarif
6. Jika pasien operasi dalam waktu 2 x 24 jam pindah kelas yang lebih tinggi,
maka jasa operasi diperhitungkan sesuai dengan klas yang baru.
7. Bila dalam 1 operasi ada 2 tindakan maka :
sedang dengan sedang menjadi besar
besar dengan besar menjadi khusus
sedang dengan besar menjadi besar
kecil dan sedang menjadi sedang
8. Tarif tersebut belum termasuk alat kesehatan, bahan habis pakai dan obat - obatan
9. Kriteria jenis operasi ;
Operasi Khusus : Colum femur, choleidectomy, Rekanalisasi, reseksi usus, repair gaster, stoma, flap kulit, STSG, P
Operasi Besar : laparotomy, strumectomy, total paradectomy, BPH,TUR, Amputasi, Mastectomy
plating tibia / fibula, plating ulna / radial
Operasi Sedang : herniotomy, appendictomy, SC, plating clavicula,
Operasi Kecil : lipoma, athroma, dermoid kiste, fibruma,pasang gibs
10. Tarif SC gemeli : 1,5 X tarif yang berlaku
11. Bila terjadi partus di dalam OK, kru hanya dapat jasa transpot ( Rp 20.000 ),
sewa OK 50%, jasa persalinan dimasukkan VK

DAFTAR PRODUK LAYANAN SPESIALIS

RSM SITI KHODIJAH GURAH
No JENIS LAYANAN JASA ( UMUM ) JASA ( BPJS )
KAMAR OPERASI Klas VIP Klas I Klas II Klas III Klas VIP
1 Visite Perawatan Intensif 75,000
2 Visite Dokter Spesialis 70,000 68,750 62,500 40,000
3 Visite Dokter Spesialis BPJS VIP 61,600
4 Visite Dokter Spesilais BPJS
5 Konsultasi Dokter 50,000 50,000
6 Jasa Medis Poli Spesialis 40,000 40,000
RASI

JASA DOKTER ( Pasien UMUM )

Klas I Klas II Klas III

900,000 750,000 600,000

1,250,000 1,000,000 800,000

1,700,000 1,400,000 1,000,000

1,900,000 1,700,000 1,400,000

2,200,000 1,900,000 1,600,000

perator ditambah 20% khusus untuk px umum

ster, stoma, flap kulit, STSG, Platting Mandibula

Mastectomy
JASA ( BPJS )
TANPA KELAS

38,500
50,000
40,000