LPLPO SUB UNIT

SUB UNIT : PERAWATAN

BULAN : AGUSTUS 2016

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 0 2 2 1 1
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 200 200 155 45
3 Amynophylin 200 mg Tablet 100 0 100 0 100
4 Antasid Tablet 15 200 215 215 0
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 70 100 170 170 0
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 7 400 407 347 60
7 Amoxicillin Sirup Botol 2 20 22 14 8
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 40 1000 1040 240 800
11 B Complex Kaplet 200 200 400 186 214
12 Cairan Dextros 5 % Botol 20 20 40 15 25
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 20 140 160 127 33
15 Captropil 12,5 mg Tablet 0 0 0 0 0
16 Captropil 25 mg Pcs 150 0 150 40 110
17 Catgut Tablet 0 10 10 5 5
18 Cholorpheniramine Maleat 4 Kaplet 400 10 410 154 256
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 70 250 320 120 200
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 0 0 0 0
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 120 100 220 70 150
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 4 10 14 8 6
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 130 200 330 220 110
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Digoxin Tablet 0 0 0 0 0

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Donperidon Tablet 25 100 125 40 85
28 Fe Tablet 40 0 40 40 0
29 Glyceryl Guaiacolat Tablet 2000 0 2000 300 1700
30 Handscoun Gloves 85 200 285 210 75
31 Ibuprofen 200 mg Tablet 0 0 0 0 0
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 170 100 270 100 170
33 Infus Set Makro Pcs 0 10 10 9 1
34 Infus Set Mikro Pcs 6 55 61 54 7
35 IV Kateter No. 24 Pcs 1 40 41 34 7
36 IV Kateter No. 22 Pcs 0 22 22 22 0
37 IV Kateter No. 20 Pcs 7 15 22 19 3
38 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
39 Kapas Alkohol Pcs 0 2 2 1 1
40 Kasa Gulung Besar Pcs 0 15 15 15 0
41 Kasa Gulung Kecil Pcs 20 40 60 40 20
42 Kertas Pulvus Obat lbr 0 0 0 0 0
43 Lidocain Ampul 10 30 40 25 15
44 Masker Pcs 10 50 60 20 40
45 Metrodiazol Tablet 98 0 98 18 80
46 OBH Botol 0 10 10 5 5
47 Oralit Sct 30 100 130 30 100
48 Parasetamol 500 mg Kaplet 140 800 940 850 90
49 Parasetamol Sirup Botol 0 20 20 14 6
50 Plastik Obat Pcs 10 100 110 100 10
51 Plester Pcs 0 2 2 2 0
52 Providon Iodin Botol 2 1 3 2 1
53 Ranitidin Tablet Tablet 170 0 170 126 44
54 Regulator O2 Pcs 0 0 0 0 0
55 Ranitidin Injek Ampul 0 0 0 0 0

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
56 Rivanol Botol 2 0 2 1 1
57 Spuit 1 cc Pcs 6 50 56 18 38
58 Spuit 3 cc Pcs 0 40 40 29 11
59 Spuit 5 cc Pcs 3 30 33 16 17
60 Silk Pcs 0 10 10 5 5
61 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
62 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 100 100 0 100
63 Tetracycline 500 mg Kapsul 100 0 100 52 48
64 Vitamin C Tablet 0 100 100 20 80
65 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
66 Vit. K Injek Ampul 28 0 28 0 28
67 Zink 200 mg Tablet 30 100 130 40 90

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 6 108 0 114
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 21 42 1 64
Rujuk RS 8 25 0 33
211
Mengetahui/Menyetujui Widasari, 01 September 2016
Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta
 H. SUKIRNO,SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM
NIP. 19581024 198307 1 002 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004
 LPLPO SUB UNIT
SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : SEPTEMBER 2016

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 1 1 2 1 1
2 Antalgin 500 mg Tablet 45 0 45 45 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 100 0 100 20 80
4 Antasid Tablet 0 400 400 128 272
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 0 500 500 340 160
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 60 300 360 200 160
7 Amoxicillin Sirup Botol 8 10 18 11 7
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 800 0 800 270 530
11 B Complex Kaplet 214 0 214 94 120
12 Cairan Dextros 5 % Botol 25 0 25 19 6
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 33 80 113 76 37
15 Captropil 12,5 mg Tablet 0 0 0 0 0
16 Captropil 25 mg Pcs 110 0 110 42 68
17 Catgut Tablet 5 10 15 14 1
18 Cholorpheniramine Maleat 4 Kaplet 256 400 656 354 302
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 200 0 200 200 0
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 0 0 0 0
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 150 0 150 80 70
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 6 0 6 2 4
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 110 400 510 236 274
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Digoxin Tablet 0 0 0 0 0

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Donperidon Tablet 85 100 185 55 130
28 Fe Tablet 0 0 0 0 0
29 Glyceryl Guaiacolat Tablet 1700 0 1700 250 1450
30 Handscoun Gloves 75 100 175 155 20
31 Ibuprofen 200 mg Tablet 0 0 0 0 0
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 170 300 470 200 270
33 Infus Set Makro Pcs 1 15 16 5 11
34 Infus Set Mikro Pcs 7 40 47 37 10
35 IV Kateter No. 24 Pcs 7 50 57 50 7
36 IV Kateter No. 22 Pcs 0 15 15 3 12
37 IV Kateter No. 20 Pcs 3 5 8 7 1
38 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
39 Kapas Alkohol Pcs 1 0 1 1 0
40 Kasa Gulung Besar Pcs 0 14 14 14 0
41 Kasa Gulung Kecil Pcs 20 30 50 30 20
42 Kertas Pulvus Obat lbr 0 0 0 0 0
43 Lidocain Ampul 15 20 35 15 20
44 Masker Pcs 40 0 40 20 20
45 Metrodiazol Tablet 80 0 80 64 16
46 OBH Botol 5 0 5 5 0
47 Oralit Sct 100 0 100 45 55
48 Parasetamol 500 mg Kaplet 90 900 990 764 226
49 Parasetamol Sirup Botol 6 20 26 16 10
50 Plastik Obat Pcs 10 200 210 190 20
51 Plester Pcs 0 2 2 2 0
52 Providon Iodin Botol 1 1 2 1 1
53 Ranitidin Tablet Tablet 44 300 344 179 165
54 Regulator O2 Pcs 0 0 0 0 0
55 Ranitidin Injek Ampul 0 0 0 0 0

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
56 Rivanol Botol 1 0 1 1 0
57 Spuit 1 cc Pcs 38 20 58 30 28
58 Spuit 3 cc Pcs 11 20 31 11 20
59 Spuit 5 cc Pcs 17 20 37 12 25
60 Silk Pcs 5 24 29 17 12
61 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 5 5 0 5
62 Tetracycline 250 mg Kapsul 100 0 100 40 60
63 Tetracycline 500 mg Kapsul 48 0 48 30 18
64 Vitamin C Tablet 80 0 80 40 40
65 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
66 Vit. K Injek Ampul 28 0 28 0 28
67 Zink 200 mg Tablet 90 100 190 60 130

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 10 87 0 97
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 17 23 0 40
Rujuk RS 7 19 0 26
163
Mengetahui/Menyetujui Widasari, 03 Oktober 2016
Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta
 H. SUKIRNO,SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM
NIP. 19581024 198307 1 002 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004

LPLPO SUB UNIT

SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : OKTOBER 2016

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 1 0 1 1 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 80 0 80 25 55
4 Antasid Tablet 272 100 372 302 70
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 160 100 260 220 40
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 160 300 460 376 84
7 Amoxicillin Sirup Botol 7 10 17 13 4
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 530 0 530 230 300
11 B Complex Kaplet 120 0 120 70 50
12 Cairan Dextros 5 % Botol 6 20 26 15 11
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 37 100 137 103 34
15 Captropil 12,5 mg Tablet 0 0 0 0 0
16 Captropil 25 mg Pcs 68 100 168 66 102
17 Catgut Tablet 1 5 6 5 1
18 Cholorpheniramine Maleat 4 Kaplet 302 200 502 322 180
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 0 250 250 20 230
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 5 5 0 5
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 70 0 70 40 30
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 4 10 14 2 12
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 274 200 474 294 180
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Digoxin Tablet 0 0 0 0 0

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Donperidon Tablet 130 0 130 28 102
28 Fe Tablet 0 0 0 0 0
29 Glyceryl Guaiacolat Tablet 1450 0 1450 450 1000
30 Handscoun Gloves 20 100 120 50 70
31 Ibuprofen 200 mg Tablet 0 0 0 0 0
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 270 200 470 298 172
33 Infus Set Makro Pcs 11 25 36 27 9
34 Infus Set Mikro Pcs 10 25 35 18 17
35 IV Kateter No. 24 Pcs 7 25 32 26 6
36 IV Kateter No. 22 Pcs 12 20 32 27 5
37 IV Kateter No. 20 Pcs 1 15 16 4 12
38 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
39 Kapas Alkohol Pcs 0 0 0 0 0
40 Kasa Gulung Besar Pcs 0 4 4 3 1
41 Kasa Gulung Kecil Pcs 20 30 50 17 33
42 Kertas Pulvus Obat lbr 0 0 0 0 0
43 Lidocain/ Pehacain Ampul 20 20 40 29 11
44 Masker Pcs 20 0 20 20 0
45 Metrodiazol Tablet 16 0 16 16 0
46 OBH Botol 0 0 0 0 0
47 Oralit Sct 55 0 55 25 30
48 Parasetamol 500 mg Kaplet 226 600 826 739 87
49 Parasetamol Sirup Botol 10 10 20 13 7
50 Plastik Obat Pcs 20 100 120 95 25
 51 Plester Pcs 0 2 2 2 0
52 Providon Iodin Botol 1 1 2 1 1
53 Ranitidin Tablet Tablet 165 200 365 121 244
54 Regulator O2 Pcs 0 0 0 0 0
55 Ranitidin Injek Ampul 0 0 0 0 0

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
56 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
57 Spuit 1 cc Pcs 28 0 28 28 0
58 Spuit 3 cc Pcs 20 0 20 20 0
59 Spuit 5 cc Pcs 25 0 25 25 0
60 Silk Pcs 12 12 24 15 9
61 Salep Kulit Oxytetra Tub 5 0 5 5 0
62 Tetracycline 250 mg Kapsul 60 0 60 30 30
63 Tetracycline 500 mg Kapsul 18 0 18 6 12
64 Vitamin C Tablet 40 100 140 40 100
65 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
66 Vit. K Injek Ampul 28 0 28 0 28
67 Zink 200 mg Tablet 130 0 130 60 70

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 8 97 0 105
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 12 35 0 47
Rujuk RS 3 16 0 19
171
Mengetahui/Menyetujui Widasari, 02 Nopember 2016
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta
 LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM
NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004

LPLPO SUB UNIT

SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : NOPEMBER 2016

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 0 2 2 2 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 55 0 55 0 55
4 Antasid Tablet 70 400 470 350 120
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 40 400 440 216 224
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 84 300 384 243 141
7 Amoxicillin Sirup Botol 4 0 4 4 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 300 0 300 300 0
11 B Complex Kaplet 50 100 150 30 120
12 Cairan Dextros 5 % Botol 11 20 31 13 18
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 34 160 194 148 46
15 Captropil 12,5 mg Tablet 0 100 100 0 100
16 Captropil 25 mg Pcs 102 0 102 80 22
17 Catgut Tablet 1 0 1 1 0
18 Cholorpheniramine Maleat 4 Kaplet 180 200 380 208 172
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 230 250 480 270 210
20 Choramphenicol Sirup Botol 5 0 5 3 2
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 30 100 130 48 82
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 12 0 12 8 4
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 180 400 580 394 186
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 102 100 202 94 108

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 5 0 5 0 5
28 Eritromycin Sirup Botol 0 5 5 1 4
29 Fe Tablet 0 0 0 0 0
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 1000 0 1000 200 800
31 Handscoun Gloves 70 200 270 200 70
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 172 300 472 264 208
33 Infus Set Makro Pcs 9 30 39 28 11
34 Infus Set Mikro Pcs 17 30 47 39 8
35 IV Kateter No. 26 Pcs 0 10 10 10 0
36 IV Kateter No. 24 Pcs 6 30 36 26 10
37 IV Kateter No. 22 Pcs 5 35 40 35 5
38 IV Kateter No. 20 Pcs 12 20 32 22 10
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 0 0 0 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 1 12 13 8 5
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 33 30 63 36 27
43 Kertas Pulvus Obat lbr 0 0 0 0 0
44 Lidocain/ Pehacain Ampul 11 40 51 26 25
45 Masker Pcs 0 50 50 15 35
46 Metrodiazol Tablet 0 0 0 0 0
47 OBH Botol 0 0 0 0 0
48 Oralit Sct 30 0 30 8 22
49 Parasetamol 500 mg Kaplet 87 800 887 673 214
50 Parasetamol Sirup Botol 7 10 17 14 3
51 Plastik Obat Pcs 25 200 225 95 130
52 Plester Pcs 0 2 2 2 0
53 Providon Iodin Botol 1 0 1 0 1
54 Ranitidin Tablet Tablet 244 0 244 209 35
55 Ranitidin Injek Ampul 0 0 0 0 0

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
56 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
57 Spuit 1 cc Pcs 0 40 40 26 14
58 Spuit 3 cc Pcs 0 45 45 28 17
59 Spuit 5 cc Pcs 0 40 40 23 17
60 Silk Pcs 9 12 21 13 8
61 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
62 Tetracycline 250 mg Kapsul 30 0 30 0 30
63 Tetracycline 500 mg Kapsul 12 0 12 12 0
64 Vitamin C Tablet 100 0 100 88 12
65 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
66 Vit. K Injek Ampul 28 0 28 0 28
67 Zink 200 mg Tablet 70 100 170 70 100

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 23 69 1 93
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 24 38 0 62
Rujuk RS 9 5 0 14

Mengetahui/Menyetujui Widasari, 02 Desember 2016

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004

LPLPO SUB UNIT

SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : DESEMBER 2016

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 0 1 1 1 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 55 0 55 25 30
4 Antasid Tablet 120 300 420 420 0
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 224 100 324 300 24
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 141 100 241 241 0
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 0 0 0 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 120 0 120 100 20
12 Cairan Dextros 5 % Botol 18 20 38 19 19
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 46 160 206 194 12
15 Captropil 12,5 mg Tablet 100 0 100 60 40
16 Captropil 25 mg Pcs 22 0 22 22 0
17 Catgut Tablet 0 5 5 3 2
18 Cholorpheniramine Maleat 4 Kaplet 172 100 272 242 30
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 210 0 210 210 0
20 Choramphenicol Sirup Botol 2 5 7 4 3
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 82 0 82 82 0
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 4 0 4 4 0
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 186 200 386 328 58
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 108 200 308 208 100

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 5 0 5 1 4
28 Eritromycin Sirup Botol 4 5 9 5 4
29 Fe Tablet 0 0 0 0 0
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 0 1000 1000 220 780
31 Handscoun Gloves 70 100 170 170 0
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 208 100 308 260 48
33 Infus Set Makro Pcs 11 30 41 41 0
34 Infus Set Mikro Pcs 8 35 43 43 0
35 IV Kateter No. 26 Pcs 0 5 5 5 0
36 IV Kateter No. 24 Pcs 10 30 40 39 1
37 IV Kateter No. 22 Pcs 5 20 25 25 0
38 IV Kateter No. 20 Pcs 10 15 25 21 4
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 1 1 1 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 5 15 20 15 5
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 27 20 47 37 10
43 Kertas Pulvus Obat lbr 0 0 0 0 0
44 Lidocain/ Pehacain Ampul 25 20 45 26 19
45 Masker Pcs 35 50 85 55 30
46 Metrodiazol Tablet 0 0 0 0 0
47 OBH Botol 0 0 0 0 0
48 Oralit Sct 22 100 122 22 100
49 Parasetamol 500 mg Kaplet 214 700 914 814 100
50 Parasetamol Sirup Botol 3 10 13 13 0
51 Plastik Obat Pcs 130 100 230 203 27
52 Plester Pcs 0 2 2 2 0
53 Providon Iodin Botol 1 1 2 2 0
54 Ranitidin Tablet Tablet 35 200 235 175 60
55 Ranitidin Injek Ampul 0 0 0 0 0

SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
56 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
57 Spuit 1 cc Pcs 14 20 34 17 17
58 Spuit 3 cc Pcs 17 20 37 37 0
59 Spuit 5 cc Pcs 17 30 47 38 9
60 Spuit 10 cc Pcs 0 5 5 2 3
61 Silk Pcs 8 5 13 10 3
62 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
63 Tetracycline 250 mg Kapsul 30 0 30 30 0
64 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 0 0 0 0
65 Vitamin C Tablet 12 0 12 12 0
66 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
67 Vit. K Injek Ampul 28 0 28 3 25
68 Zink 200 mg Tablet 100 0 100 70 30

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 1 92 0 93
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 26 38 0 64
 JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN

Rujuk RS 4 21 0 25
182
Mengetahui/Menyetujui Widasari, 03 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004
 LPLPO SUB UNIT
SUB UNIT : PUSLING
BULAN : NOPEMBER 2016

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Antalgin 500 mg Tablet
2 Amynophylin 200 mg Tablet
3 Antasid Tablet
4 Amoxicillin 250 mg Kapsul
5 Amoxicillin 500 mg Kaplet
6 Amoxicillin Sirup Botol
7 B1 Tablet
8 B6 Tablet
9 B Complex Kaplet
10 Captropil 12,5 mg Tablet
11 Captropil 25 mg Pcs
12 Cholorpheniramine Maleat 4 Kaplet
13 Chloramphenicol 250 mg Kapsul
14 Co-trimoxazol 480 mg Tablet
15 Co-trimoxazol Sirup Botol
16 Dexamethason 0,5 mg Tablet
17 Fe Tablet
18 Glyceryl Guaiacolat Tablet
19 Ibuprofen 400 mg Kaplet
20 Metrodiazol Tablet
21 OBH Botol
22 Oralit Sct
23 Parasetamol 500 mg Kaplet
24 Parasetamol Sirup Botol
25 Plastik Obat Pcs
 STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
26 Vitamin C Tablet
27 Vit. K Tablet
28 Zink 200 mg Tablet

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN

Mengetahui/Menyetujui Widasari
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI,SKM ELY HJ. MUSILAH

NIP. 19720229 199503 2 003 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19650728 198803 1 005
LPLPO SUB UNIT
SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : OKTOBER 2016
PEMAKAIAN
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN Dari Buku HarianSTOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan 1 PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 1 0 1 0 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 25 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 80 0 80 302 55
4 Antasid Tablet 272 100 372 220 70
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 160 100 260 376 40
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 160 300 460 13 84
7 Amoxicillin Sirup Botol 7 10 17 0 4
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 230 0
10 B6 Tablet 530 0 530 70 300
11 B Complex Kaplet 120 0 120 15 50
12 Cairan Dextros 5 % Botol 6 20 26 0 11
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 103 0
14 Cairan Rl Botol 37 100 137 0 34
15 Captropil 12,5 mg Tablet 0 0 0 66 0
16 Captropil 25 mg Pcs 68 100 168 5 102
17 Catgut Tablet 1 5 6 322 1
18 Cholorpheniramine Maleat 4 Kaplet 302 200 502 20 180
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 0 250 250 0 230
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 5 5 0 5
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 0 0 0 40 0
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 70 0 70 2 30
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 4 10 14 294 12
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 274 200 474 0 180
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Digoxin Tablet 0 0 0 0

PEMAKAIAN
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN Dari Buku HarianSTOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan 28 PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Donperidon Tablet 130 0 130 0 102
28 Fe Tablet 0 0 0 450 0
29 Glyceryl Guaiacolat Tablet 1450 0 1450 50 1000
30 Handscoun Gloves 20 100 120 0 70
31 Ibuprofen 200 mg Tablet 0 0 0 298 0
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 270 200 470 27 172
33 Infus Set Makro Pcs 11 25 36 18 9
34 Infus Set Mikro Pcs 10 25 35 26 17
35 IV Kateter No. 24 Pcs 7 25 32 27 6
36 IV Kateter No. 22 Pcs 12 20 32 4 5
37 IV Kateter No. 20 Pcs 1 15 16 0 12
38 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
39 Kapas Alkohol Pcs 0 0 0 3 0
40 Kasa Gulung Besar Pcs 0 4 4 17 1
41 Kasa Gulung Kecil Pcs 20 30 50 0 33
42 Kertas Pulvus Obat lbr 0 0 0 29 0
43 Lidocain/ Pehacain Ampul 20 20 40 20 11
44 Masker Pcs 20 0 20 16 0
45 Metrodiazol Tablet 16 0 16 0 0
46 OBH Botol 0 0 0 25 0
47 Oralit Sct 55 0 55 739 30
48 Parasetamol 500 mg Kaplet 226 600 826 13 87
49 Parasetamol Sirup Botol 10 10 20 95 7
50 Plastik Obat Pcs 20 100 120 2 25
51 Plester Pcs 0 2 2 1 0
52 Providon Iodin Botol 1 1 2 121 1
53 Ranitidin Tablet Tablet 165 200 365 0 244
54 Regulator O2 Pcs 0 0 0 0 0
55 Ranitidin Injek Ampul 0 0 0 0
PEMAKAIAN
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN Dari Buku HarianSTOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan 0 PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
56 Rivanol Botol 0 0 0 28 0
57 Spuit 1 cc Pcs 28 0 28 20 0
58 Spuit 3 cc Pcs 20 0 20 25 0
59 Spuit 5 cc Pcs 25 0 25 15 0
60 Silk Pcs 12 12 24 5 9
61 Salep Kulit Oxytetra Tub 5 0 5 30 0
62 Tetracycline 250 mg Kapsul 60 0 60 6 30
63 Tetracycline 500 mg Kapsul 18 0 18 40 12
64 Vitamin C Tablet 40 100 140 0 100
65 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
66 Vit. K Injek Ampul 28 0 28 60 28
67 Zink 200 mg Tablet 130 0 130 70

JUMLAH
STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP 105
UGD 8 97 0 47
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 12 35 0 19
Rujuk RS 3 16 0 171
 Mengetahui/Menyetujui Widasari, 02 Nopember 2016
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas WidasariPetugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004
 LPLPO SUB UNIT
SUB UNIT : PUSTU BUNDER
BULAN : 2016

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Antalgin 500 mg Tablet
2 Amynophylin 200 mg Tablet
3 Antasid Tablet
4 Amoxicillin 250 mg Kapsul
5 Amoxicillin 500 mg Kaplet
6 Amoxicillin Sirup Botol
7 B1 Tablet
8 B6 Tablet
9 B Complex Kaplet
10 Captropil 12,5 mg Tablet
11 Captropil 25 mg Pcs
12 Cholorpheniramine Maleat 4 Kaplet
13 Chloramphenicol 250 mg Kapsul
14 Co-trimoxazol 480 mg Tablet
15 Co-trimoxazol Sirup Botol
16 Dexamethason 0,5 mg Tablet
17 Fe Tablet
18 Glyceryl Guaiacolat Tablet
19 Ibuprofen 400 mg Kaplet
20 Metrodiazol Tablet
21 OBH Botol
22 Oralit Sct
23 Parasetamol 500 mg Kaplet
24 Parasetamol Sirup Botol
25 Plastik Obat Pcs
 26 Popidon Iodin 10% Botol
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan
Dari Buku HarianPersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Rivanol Botol
28 Plester Roll
29 Vitamin C Tablet
30 Vit. K Tablet
31 Zink 200 mg Tablet
32 Kasa Steril Roll
33 Silk Pcs
34 Lidocain/ Pehacain Ampul
35 Spuit 1cc Pcs
36 Spuit 3 cc Pcs
37 Spuit 5 cc Pcs
38
39

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN

Mengetahui/Menyetujui Widasari
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta
 LIA HERISLIAWATI,SKM ELY UMI DURMIYATI
NIP. 19720229 199503 2 003 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19780519 200801 2 007

LPLPO SUB UNIT

SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : OKTOBER 2016
PEMAKAIAN
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN Dari Buku HarianSTOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan 1 PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 1 0 1 0 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 25 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 80 0 80 302 55
4 Antasid Tablet 272 100 372 220 70
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 160 100 260 376 40
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 160 300 460 13 84
7 Amoxicillin Sirup Botol 7 10 17 0 4
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 230 0
10 B6 Tablet 530 0 530 70 300
11 B Complex Kaplet 120 0 120 15 50
12 Cairan Dextros 5 % Botol 6 20 26 0 11
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 103 0
14 Cairan Rl Botol 37 100 137 0 34
15 Captropil 12,5 mg Tablet 0 0 0 66 0
16 Captropil 25 mg Pcs 68 100 168 5 102
17 Catgut Tablet 1 5 6 322 1
18 Cholorpheniramine Maleat 4 Kaplet 302 200 502 20 180
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 0 250 250 0 230
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 5 5 0 5
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 0 0 0 40 0
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 70 0 70 2 30
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 4 10 14 294 12
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 274 200 474 0 180
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Digoxin Tablet 0 0 0 0

PEMAKAIAN
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN Dari Buku HarianSTOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan 28 PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Donperidon Tablet 130 0 130 0 102
28 Fe Tablet 0 0 0 450 0
29 Glyceryl Guaiacolat Tablet 1450 0 1450 50 1000
30 Handscoun Gloves 20 100 120 0 70
31 Ibuprofen 200 mg Tablet 0 0 0 298 0
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 270 200 470 27 172
33 Infus Set Makro Pcs 11 25 36 18 9
34 Infus Set Mikro Pcs 10 25 35 26 17
35 IV Kateter No. 24 Pcs 7 25 32 27 6
36 IV Kateter No. 22 Pcs 12 20 32 4 5
37 IV Kateter No. 20 Pcs 1 15 16 0 12
38 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
39 Kapas Alkohol Pcs 0 0 0 3 0
40 Kasa Gulung Besar Pcs 0 4 4 17 1
41 Kasa Gulung Kecil Pcs 20 30 50 0 33
42 Kertas Pulvus Obat lbr 0 0 0 29 0
43 Lidocain/ Pehacain Ampul 20 20 40 20 11
44 Masker Pcs 20 0 20 16 0
45 Metrodiazol Tablet 16 0 16 0 0
46 OBH Botol 0 0 0 25 0
47 Oralit Sct 55 0 55 739 30
48 Parasetamol 500 mg Kaplet 226 600 826 13 87
49 Parasetamol Sirup Botol 10 10 20 95 7
50 Plastik Obat Pcs 20 100 120 2 25
51 Plester Pcs 0 2 2 1 0
52 Providon Iodin Botol 1 1 2 121 1
53 Ranitidin Tablet Tablet 165 200 365 0 244
54 Regulator O2 Pcs 0 0 0 0 0
55 Ranitidin Injek Ampul 0 0 0 0
PEMAKAIAN
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN Dari Buku HarianSTOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu
Dari Pengeluaran
Stok Awal + Penerimaan 0 PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
56 Rivanol Botol 0 0 0 28 0
57 Spuit 1 cc Pcs 28 0 28 20 0
58 Spuit 3 cc Pcs 20 0 20 25 0
59 Spuit 5 cc Pcs 25 0 25 15 0
60 Silk Pcs 12 12 24 5 9
61 Salep Kulit Oxytetra Tub 5 0 5 30 0
62 Tetracycline 250 mg Kapsul 60 0 60 6 30
63 Tetracycline 500 mg Kapsul 18 0 18 40 12
64 Vitamin C Tablet 40 100 140 0 100
65 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
66 Vit. K Injek Ampul 28 0 28 60 28
 67 Zink 200 mg Tablet 130 0 130 70

JUMLAH
STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP 105
UGD 8 97 0 47
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 12 35 0 19
Rujuk RS 3 16 0 171

Mengetahui/Menyetujui Widasari, 02 Nopember 2016

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas WidasariPetugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004
 LPLPO SUB UNIT
SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : JANUARI 2017

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 0 1 1 1 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 30 0 30 30 0
4 Antasid Tablet 0 500 500 450 50
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 24 400 424 64 360
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 0 400 400 382 18
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 10 10 6 4
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 20 0 20 20 0
12 Cairan Dextros 5 % Botol 19 40 59 34 25
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 12 160 172 154 18
15 Captropil 12,5 mg Tablet 40 100 140 101 39
16 Captropil 25 mg Pcs 0 0 0 0 0
17 Catgut Tablet 2 5 7 4 3
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 30 500 530 345 185
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 0 500 500 260 240
20 Choramphenicol Sirup Botol 3 10 13 6 7
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 0 0 0 0 0
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 0 0 0 0 0
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 58 500 558 376 182
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 100 200 300 54 246

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 4 0 4 0 4
28 Eritromycin Sirup Botol 4 10 14 12 2
29 Fe Tablet 0 0 0 0 0
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 780 0 780 180 600
31 Handscoun Gloves 0 200 200 150 50
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 48 300 348 300 48
33 Infus Set Makro Pcs 0 55 55 55 0
34 Infus Set Mikro Pcs 0 25 25 25 0
35 IV Kateter No. 26 Pcs 0 10 10 3 7
36 IV Kateter No. 24 Pcs 1 40 41 36 5
37 IV Kateter No. 22 Pcs 0 40 40 36 4
38 IV Kateter No. 20 Pcs 4 30 34 24 10
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 1 1 1 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 5 15 20 15 5
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 10 50 60 50 10
43 Kertas Pulvus Obat lbr 0 0 0 0 0
44 Lidocain/ Pehacain Ampul 19 20 39 34 5
45 Masker Pcs 30 50 80 45 35
46 Metrodiazol Tablet 0 100 100 29 71
47 OBH Botol 0 10 10 6 4
48 Oralit Sct 100 0 100 98 2
49 Parasetamol 500 mg Kaplet 100 800 900 889 11
50 Parasetamol Sirup Botol 0 15 15 13 2
51 Plastik Obat Pcs 27 100 127 127 0
52 Plester Pcs 0 4 4 4 0
53 Providon Iodin Botol 0 1 1 1 0
54 Ranitidin Tablet Tablet 60 300 360 160 200
55 Ranitidin Injek Ampul 0 0 0 0 0

SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
56 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
57 Spuit 1 cc Pcs 17 20 37 25 12
58 Spuit 3 cc Pcs 0 50 50 46 4
59 Spuit 5 cc Pcs 9 20 29 22 7
60 Spuit 10 cc Pcs 3 0 3 2 1
61 Silk Pcs 3 24 27 17 10
62 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
63 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
64 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 0 0 0 0
65 Vitamin C Tablet 0 0 0 0 0
66 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
67 Vit. K Injek Ampul 25 0 25 2 23
68 Zink 200 mg Tablet 30 100 130 110 20

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 5 73 0 78
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 21 58 1 80
Rujuk RS 1 3 0 4
162
Mengetahui/Menyetujui Widasari, 02 Februari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta
 LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM
NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004

LPLPO SUB UNIT

SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : FEBRUARI 2017

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 0 1 1 1 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 0 0 0 0 0
4 Antasid Tablet 50 400 450 240 210
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 360 100 460 312 148
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 18 200 218 118 100
7 Amoxicillin Sirup Botol 4 0 4 4 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 0 0 0 0 0
12 Cairan Dextros 5 % Botol 25 0 25 2 23
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 18 120 138 110 28
15 Captropil 12,5 mg Tablet 39 0 39 19 20
16 Captropil 25 mg Pcs 0 0 0 0 0
17 Catgut Tablet 3 0 3 3 0
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 185 100 285 189 96
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 240 0 240 120 120
20 Choramphenicol Sirup Botol 7 0 7 1 6
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 0 100 100 24 76
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 0 0 0 0 0
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 182 100 282 252 30
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 246 0 246 92 154

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 4 0 4 2 2
28 Eritromycin Sirup Botol 2 10 12 2 10
29 Fe Tablet 0 0 0 0 0
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 600 0 600 300 300
31 Handscoun Gloves 50 200 250 230 20
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 48 400 448 208 240
33 Infus Set Makro Pcs 0 30 30 26 4
34 Infus Set Mikro Pcs 0 30 30 15 15
35 IV Kateter No. 26 Pcs 7 0 7 7 0
36 IV Kateter No. 24 Pcs 5 35 40 33 7
37 IV Kateter No. 22 Pcs 4 35 39 34 5
38 IV Kateter No. 20 Pcs 10 10 20 18 2
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 0 0 0 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 5 5 10 10 0
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 10 40 50 7 43
43 Kertas Pulvus Obat lbr 0 0 0 0 0
44 Lidocain/ Pehacain Ampul 5 20 25 22 3
45 Masker Pcs 35 0 35 35 0
46 Metrodiazol Tablet 71 0 71 32 39
47 OBH Botol 4 0 4 1 3
48 Oralit Sct 2 100 102 42 60
49 Parasetamol 500 mg Kaplet 11 400 411 411 0
50 Parasetamol Sirup Botol 2 20 22 12 10
51 Plastik Obat Pcs 0 200 200 200 0
52 Plester Pcs 0 0 0 0 0
53 Providon Iodin Botol 0 0 0 0 0
54 Ranitidin Tablet Tablet 200 200 400 210 190
55 Ranitidin Injek Ampul 0 0 0 0 0

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
56 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
57 Spuit 1 cc Pcs 12 20 32 31 1
58 Spuit 3 cc Pcs 4 20 24 20 4
59 Spuit 5 cc Pcs 7 20 27 21 6
60 Spuit 10 cc Pcs 1 0 1 1 0
61 Silk Pcs 10 24 34 21 13
62 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
63 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
64 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 0 0 0 0
65 Vitamin C Tablet 0 0 0 0 0
66 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
67 Vit. K Injek Ampul 23 0 23 3 20
68 Zink 200 mg Tablet 20 0 20 20 0

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 5 69 0 74
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 12 35 0 47
Rujuk RS 0 14 0 14
135
Mengetahui/Menyetujui Widasari, 01 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta
 LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM
NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004

LPLPO SUB UNIT

SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : MARET 2017

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 0 2 2 2 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 0 0 0 0 0
4 Antasid Tablet 210 100 310 231 79
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 148 200 348 258 90
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 100 300 400 338 62
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 0 0 0 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 0 200 200 58 142
12 Cairan Dextros 5 % Botol 23 0 23 9 14
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 28 120 148 109 39
15 Captropil 12,5 mg Tablet 20 200 220 60 160
16 Captropil 25 mg Pcs 0 0 0 0 0
17 Catgut Tablet 0 12 12 0 12
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 96 200 296 193 103
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 120 250 370 120 250
20 Choramphenicol Sirup Botol 6 0 6 4 2
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 0 100 100 0 100
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 76 0 76 50 26
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 0 0 0 0 0
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 30 200 230 158 72
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 154 100 254 57 197

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 2 0 2 2 0
28 Eritromycin Sirup Botol 10 0 10 2 8
29 Fe Tablet 0 0 0 0 0
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 300 1000 1300 246 1054
31 Handscoun Gloves 20 200 220 170 50
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 240 200 440 288 152
33 Infus Set Makro Pcs 4 30 34 28 6
34 Infus Set Mikro Pcs 15 25 40 36 4
35 IV Kateter No. 26 Pcs 0 0 0 0 0
36 IV Kateter No. 24 Pcs 7 35 42 38 4
37 IV Kateter No. 22 Pcs 5 40 45 38 7
38 IV Kateter No. 20 Pcs 2 20 22 13 9
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 1 1 1 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 0 15 15 15 0
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 43 30 73 48 25
43 Kasa Steril 16 X 16 Pcs 0 80 80 80 0
44 Kertas Pulvus Obat lbr 0 100 100 70 30
45 Lidocain/ Pehacain Ampul 3 40 43 31 12
46 Masker Pcs 0 0 0 0 0
47 Metrodiazol Tablet 39 0 39 30 9
48 OBH Botol 3 10 13 3 10
49 Oralit Sct 60 0 60 30 30
50 Parasetamol 500 mg Kaplet 0 400 400 369 31
51 Parasetamol Sirup Botol 10 10 20 13 7
52 Plastik Obat Pcs 0 100 100 85 15
53 Plester Pcs 0 3 3 3 0
54 Providon Iodin Botol 0 1 1 0 1
55 Ranitidin Tablet Tablet 190 200 390 150 240
56 Ranitidin Injek Ampul 0 0 0 0 0

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
57 Rivanol Botol 0 1 1 1 0
58 Spuit 1 cc Pcs 1 40 41 29 12
59 Spuit 3 cc Pcs 4 40 44 38 6
60 Spuit 5 cc Pcs 6 40 46 35 11
61 Spuit 10 cc Pcs 0 0 0 0 0
62 Silk Pcs 13 24 37 28 9
63 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
64 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
65 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 0 0 0 0
66 Vitamin C Tablet 0 0 0 0 0
67 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
68 Vit. K Injek Ampul 20 0 20 1 19
69 Zink 200 mg Tablet 0 100 100 50 50

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 12 103 0 115
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 7 57 0 64
 JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN

Rujuk RS 0 8 0 8
187
Mengetahui/Menyetujui Widasari, 03 April 2017
Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004
 LPLPO SUB UNIT
SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : APRIL 2017

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 0 0 0 0 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 0 100 100 4 96
4 Antasid Tablet 79 500 579 295 284
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 90 200 290 240 50
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 62 200 262 262 0
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 0 0 0 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 142 200 342 164 178
12 Cairan Dextros 5 % Botol 14 20 34 16 18
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 39 120 159 144 15
15 Captropil 12,5 mg Tablet 160 0 160 72 88
16 Captropil 25 mg Pcs 0 0 0 0 0
17 Catgut Tablet 12 0 12 12 0
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 103 200 303 283 20
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 250 0 250 70 180
20 Choramphenicol Sirup Botol 2 0 2 2 0
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 100 200 300 234 66
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 26 0 26 26 0
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 0 0 0 0 0
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 72 400 472 322 150
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 197 0 197 57 140

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 0 5 5 0 5
28 Eritromycin Sirup Botol 8 10 18 15 3
29 Fe/ Hemafort Tablet 0 100 100 0 100
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 1054 0 1054 254 800
31 Handscoun Gloves 50 300 350 250 100
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 152 400 552 296 256
33 Infus Set Makro Pcs 6 45 51 39 12
34 Infus Set Mikro Pcs 4 35 39 25 14
35 IV Kateter No. 26 Pcs 0 5 5 0 5
36 IV Kateter No. 24 Pcs 4 40 44 30 14
37 IV Kateter No. 22 Pcs 7 40 47 33 14
38 IV Kateter No. 20 Pcs 9 40 49 28 21
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 0 0 0 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 0 20 20 13 7
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 25 40 65 27 38
43 Kasa Steril 16 X 16 Pcs 0 0 0 0 0
44 Kertas Pulvus Obat lbr 30 0 30 30 0
45 Lidocain/ Pehacain Ampul 12 60 72 28 44
46 Masker Pcs 0 0 0 0 0
47 Metrodiazol Tablet 9 0 9 9 0
48 OBH Botol 10 0 10 5 5
49 Oralit Sct 30 0 30 2 28
50 Parasetamol 500 mg Kaplet 31 900 931 661 270
51 Parasetamol Sirup Botol 7 20 27 25 2
52 Plastik Obat Pcs 15 500 515 215 300
53 Plester Pcs 0 4 4 4 0
54 Providon Iodin Botol 1 0 1 1 0
55 Ranitidin Tablet Tablet 240 100 340 194 146
56 Ranitidin Injek Ampul 0 10 10 0 10

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
57 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
58 Spuit 1 cc Pcs 12 40 52 37 15
59 Spuit 3 cc Pcs 6 40 46 33 13
60 Spuit 5 cc Pcs 11 40 51 25 26
61 Spuit 10 cc Pcs 0 0 0 0 0
62 Silk Pcs 9 24 33 18 15
63 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
64 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
65 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 0 0 0 0
66 Vitamin C Tablet 0 0 0 0 0
67 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
68 Vit. K Injek Ampul 29 0 29 29 0
69 Zink 200 mg Tablet 50 0 50 40 10
 STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH
UGD 8 84 0 92
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 19 36 2 57
Rujuk RS 0 15 1 16
165

Mengetahui/Menyetujui Widasari, 02 Mei 2017

Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004
 LPLPO SUB UNIT
SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : MEI 2017

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 0 1 1 1 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 96 0 96 46 50
4 Antasid Tablet 284 200 484 304 180
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 50 100 150 66 84
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 0 300 300 282 18
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 0 0 0 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 178 0 178 108 70
12 Cairan Dextros 5 % Botol 18 20 38 21 17
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 15 140 155 140 15
15 Captropil 12,5 mg Tablet 88 100 188 116 72
16 Captropil 25 mg Pcs 0 0 0 0 0
17 Catgut Tablet 0 5 5 4 1
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 20 400 420 174 246
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 180 0 180 130 50
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 0 0 0 0
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 66 100 166 86 80
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 0 0 0 0 0
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 0 0 0 0 0
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 150 100 250 173 77
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 140 100 240 50 190

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 5 0 5 2 3
28 Eritromycin Sirup Botol 3 10 13 12 1
29 Fe/ Hemafort Tablet 100 0 100 96 4
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 800 0 800 200 600
31 Handscoun Gloves 100 0 100 100 0
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 256 0 256 196 60
33 Infus Set Makro Pcs 12 25 37 37 0
34 Infus Set Mikro Pcs 14 15 29 21 8
35 IV Kateter No. 26 Pcs 5 5 10 7 3
36 IV Kateter No. 24 Pcs 14 10 24 19 5
37 IV Kateter No. 22 Pcs 14 10 24 24 0
38 IV Kateter No. 20 Pcs 21 15 36 35 1
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 1 1 1 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 7 10 17 17 0
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 38 0 38 38 0
43 Kasa Steril 16 X 16 Pcs 0 0 0 0 0
44 Kertas Pulvus Obat lbr 0 100 100 100 0
45 Lidocain/ Pehacain Ampul 44 0 44 30 14
46 Masker Pcs 0 0 0 0 0
47 Metrodiazol Tablet 0 0 0 0 0
48 OBH Botol 5 0 5 5 0
49 Oralit Sct 28 0 28 28 0
50 Parasetamol 500 mg Kaplet 270 500 770 750 20
51 Parasetamol Sirup Botol 2 15 17 17 0
52 Plastik Obat Pcs 300 0 300 300 0
53 Plester Pcs 0 2 2 2 0
54 Providon Iodin Botol 0 0 0 0 0
55 Ranitidin Tablet Tablet 146 100 246 246 0
56 Ranitidin Injek Ampul 10 0 10 0 10

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
57 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
58 Spuit 1 cc Pcs 15 30 45 44 1
59 Spuit 3 cc Pcs 13 30 43 30 13
60 Spuit 5 cc Pcs 26 30 56 52 4
61 Spuit 10 cc Pcs 0 5 5 3 2
62 Silk Pcs 15 12 27 20 7
63 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
64 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
65 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 0 0 0 0
66 Vitamin C Tablet 0 0 0 0 0
67 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
68 Vit. K Injek Ampul 0 0 0 0 0
69 Zink 200 mg Tablet 10 0 10 10 0
 STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH
UGD 13 78 0 91
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 16 37 0 53
Rujuk RS 0 4 0 4
148

Mengetahui/Menyetujui Widasari, 02 Juni 2017

Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004

LPLPO SUB UNIT

SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : JUNI 2017

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 0 1 1 1 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 50 0 50 35 15
4 Antasid Tablet 180 500 680 480 200
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 84 300 384 234 150
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 18 400 418 368 50
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 0 0 0 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 70 0 70 50 20
12 Cairan Dextros 5 % Botol 17 20 37 16 21
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 15 160 175 155 20
15 Captropil 12,5 mg Tablet 72 0 72 2 70
16 Captropil 25 mg Pcs 0 0 0 0 0
17 Catgut Tablet 1 5 6 3 3
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 246 400 646 396 250
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 50 0 50 50 0
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 0 0 0 0
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 80 0 80 80 0
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 0 200 200 50 150
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 0 10 10 1 9
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 77 600 677 277 400
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 190 500 690 190 500

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 3 0 3 1 2
28 Eritromycin Sirup Botol 1 20 21 12 9
29 Fe/ Hemafort Tablet 4 0 4 0 4
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 600 0 600 200 400
31 Handscoun Gloves 0 400 400 240 160
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 60 500 560 310 250
33 Infus Set Makro Pcs 0 40 40 40 0
34 Infus Set Mikro Pcs 8 40 48 39 9
35 IV Kateter No. 26 Pcs 3 0 3 3 0
36 IV Kateter No. 24 Pcs 5 35 40 32 8
37 IV Kateter No. 22 Pcs 0 35 35 35 0
38 IV Kateter No. 20 Pcs 1 30 31 16 15
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 3 3 2 1
41 Kasa Gulung Besar Pcs 0 30 30 21 9
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 0 130 130 61 69
43 Kasa Steril 16 X 16 Pcs 0 0 0 0 0
44 Kertas Pulvus Obat lbr 0 0 0 0 0
45 Lidocain/ Pehacain Ampul 14 20 34 27 7
46 Masker Pcs 0 0 0 0 0
47 Metrodiazol Tablet 0 0 0 0 0
48 OBH Botol 0 10 10 8 2
49 Oralit Sct 0 100 100 50 50
50 Parasetamol 500 mg Kaplet 20 1000 1020 870 150
51 Parasetamol Sirup Botol 0 15 15 13 2
52 Plastik Obat Pcs 0 100 100 100 0
53 Plester Pcs 0 5 5 5 0
54 Providon Iodin Botol 0 2 2 2 0
55 Ranitidin Tablet Tablet 0 100 100 100 0
56 Ranitidin Injek Ampul 10 0 10 2 8

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
57 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
58 Spuit 1 cc Pcs 1 40 41 31 10
59 Spuit 3 cc Pcs 13 40 53 28 25
60 Spuit 5 cc Pcs 4 20 24 9 15
61 Spuit 10 cc Pcs 2 0 2 2 0
62 Silk Pcs 7 24 31 19 12
63 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
64 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
65 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 0 0 0 0
66 Vitamin C Tablet 0 0 0 0 0
67 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
68 Vit. K Injek Ampul 0 0 0 0 0
 69 Zink 200 mg Tablet 0 0 0 0 0

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 16 87 0 103
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 12 50 0 62
Rujuk RS 0 2 0 2
167

Mengetahui/Menyetujui Widasari, 03 Juli 2017

Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004

LPLPO SUB UNIT

SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : JULI 2017

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
1 Alkohol Botol 0 0 0 0 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 15 100 115 25 90
4 Antasid Tablet 200 200 400 137 263
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 150 0 150 150 0
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 50 0 50 50 0
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 0 0 0 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 0 0 0 0
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 20 100 120 66 54
12 Cairan Dextros 5 % Botol 21 0 21 18 3
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 20 120 140 103 37
15 Captropil 12,5 mg Tablet 70 100 170 70 100
16 Captropil 25 mg Pcs 0 0 0 0 0
17 Catgut Tablet 3 0 3 3 0
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 250 300 550 180 370
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 0 250 250 50 200
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 0 0 0 0
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 0 200 200 20 180
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 150 0 150 62 88
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 9 0 9 3 6
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 400 100 500 250 250
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 500 0 500 100 400

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 2 0 2 1 1
28 Eritromycin Sirup Botol 9 10 19 11 8
29 Fe/ Hemafort Tablet 4 100 104 34 70
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 400 0 400 200 200
31 Handscoun Gloves 160 0 160 160 0
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 250 0 250 202 48
33 Infus Set Makro Pcs 0 35 35 31 4
34 Infus Set Mikro Pcs 9 30 39 29 10
35 IV Kateter No. 26 Pcs 0 5 5 5 0
36 IV Kateter No. 24 Pcs 8 35 43 29 14
37 IV Kateter No. 22 Pcs 0 30 30 21 9
38 IV Kateter No. 20 Pcs 15 35 50 38 12
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 1 0 1 1 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 9 9 18 18 0
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 69 10 79 39 40
43 Kasa Steril 16 X 16 Pcs 0 0 0 0 0
44 Kertas Pulvus Obat lbr 0 100 100 60 40
45 Lidocain/ Pehacain Ampul 7 40 47 23 24
46 Masker Pcs 0 0 0 0 0
47 Metrodiazol Tablet 0 0 0 0 0
48 OBH Botol 2 10 12 6 6
49 Oralit Sct 50 100 150 50 100
50 Parasetamol 500 mg Kaplet 150 400 550 550 0
51 Parasetamol Sirup Botol 2 20 22 12 10
52 Plastik Obat Pcs 0 300 300 200 100
53 Plester Pcs 0 3 3 3 0
54 Providon Iodin Botol 0 0 0 0 0
55 Ranitidin Tablet Tablet 0 0 0 0 0
56 Ranitidin Injek Ampul 8 0 8 2 6

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan LaluDari PengeluaranStok Awal + Penerimaan
Dari Buku Harian PersediaanTotal Permintaan
Total Pemberian
57 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
58 Spuit 1 cc Pcs 10 20 30 13 17
59 Spuit 3 cc Pcs 25 40 65 53 12
60 Spuit 5 cc Pcs 15 20 35 28 7
61 Spuit 10 cc Pcs 0 0 0 0 0
62 Silk Pcs 12 24 36 24 12
63 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
64 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
65 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 200 200 50 150
66 Vitamin C Tablet 0 100 100 30 70
 67 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
68 Vit. K Injek Ampul 0 0 0 0 0
69 Zink 200 mg Tablet 0 0 0 0 0

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 13 65 0 78
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 15 36 0 51
Rujuk RS 0 2 0 2
131

Mengetahui/Menyetujui Widasari, 04 Agustus 2017

Kepala UPTD Puskesmas Widasari Dokter UPTD Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004

LPLPO SUB UNIT

SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : AGUSTUS 2017
 STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
1 Alkohol Botol 0 4 4 4 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 90 0 90 40 50
4 Antasid Tablet 263 100 363 261 102
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 0 200 200 200 0
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 0 0 0 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 100 100 30 70
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 54 100 154 94 60
12 Cairan Dextros 5 % Botol 3 20 23 21 2
13 Cairan NaCl Botol 0 0 0 0 0
14 Cairan Rl Botol 37 180 217 175 42
15 Captropil 12,5 mg Tablet 100 0 100 54 46
16 Captropil 25 mg Pcs 0 100 100 30 70
17 Catgut Tablet 0 12 12 2 10
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 370 200 570 479 91
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 200 0 200 150 50
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 0 0 0 0
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 180 0 180 68 112
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 88 100 188 120 68
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 6 10 16 4 12
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 250 200 450 336 114
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 400 100 500 150 350

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 1 0 1 1 0
28 Eritromycin Sirup Botol 8 10 18 12 6
29 Fe/ Hemafort Tablet 70 0 70 22 48
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 200 0 200 150 50
31 Handscoun Gloves 0 300 300 150 150
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 48 200 248 248 0
33 Infus Set Makro Pcs 4 30 34 24 10
34 Infus Set Mikro Pcs 10 30 40 28 12
35 IV Kateter No. 26 Pcs 0 5 5 0 5
36 IV Kateter No. 24 Pcs 14 30 44 25 19
37 IV Kateter No. 22 Pcs 9 40 49 36 13
38 IV Kateter No. 20 Pcs 12 25 37 25 12
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 1 1 1 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 0 18 18 13 5
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 40 40 80 61 19
43 Kasa Steril 16 X 16 Pcs 0 0 0 0 0
44 Kertas Pulvus Obat lbr 40 0 40 30 10
45 Lidocain/ Pehacain Ampul 24 60 84 44 40
46 Masker Pcs 0 0 0 0 0
47 Metrodiazol Tablet 0 0 0 0 0
48 OBH Botol 6 0 6 6 0
49 Oralit Sct 100 0 100 85 15
50 Parasetamol 500 mg Kaplet 0 700 700 620 80
51 Parasetamol Sirup Botol 10 10 20 18 2
52 Plastik Obat Pcs 100 200 300 250 50
53 Plester Pcs 0 5 5 4 1
54 Providon Iodin Botol 0 0 0 0 0
55 Ranitidin Tablet Tablet 0 0 0 0 0
56 Ranitidin Injek Ampul 6 10 16 2 14

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
57 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
58 Spuit 1 cc Pcs 10 40 50 35 15
59 Spuit 3 cc Pcs 25 40 65 50 15
60 Spuit 5 cc Pcs 15 40 55 40 15
61 Spuit 10 cc Pcs 0 0 0 0 0
62 Silk Pcs 12 36 48 30 18
63 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
64 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
65 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 100 100 60 40
66 Vitamin C Tablet 0 0 0 0 0
67 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
68 Vit. K Injek Ampul 0 0 0 0 0
69 Zink 200 mg Tablet 0 0 0 0 0

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 13 65 0 105
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 15 40 0 60
Rujuk RS 0 3 0 3
168

Mengetahui/Menyetujui Widasari, 04 September 2017

Kepala UPT Puskesmas Widasari Dokter UPT Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004
 LPLPO SUB UNIT
SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : SEPTEMBER 2017

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
1 Alkohol 100 ml Botol 0 2 2 2 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 50 0 50 50 0
4 Antasid Tablet 102 200 302 204 98
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 0 400 400 400 0
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 0 0 0 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 70 0 70 70 0
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 60 100 160 60 100
12 Cairan Dextros 5 % Botol 2 20 22 10 12
13 Cairan NaCl Botol 0 15 15 12 3
14 Cairan Rl Botol 42 100 142 123 19
15 Captropil 12,5 mg Tablet 46 100 146 107 39
16 Captropil 25 mg Pcs 70 0 70 70 0
17 Catgut Tablet 10 0 10 10 0
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 91 300 391 365 26
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 50 0 50 50 0
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 0 0 0 0
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 112 200 312 212 100
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 68 100 168 68 100
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 12 0 12 3 9
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 114 200 314 284 30
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 350 0 350 244 106
 STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 0 0 0 0 0
28 Eritromycin Sirup Botol 6 10 16 6 10
29 Fe/ Hemafort Tablet 48 0 48 48 0
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 50 0 50 50 0
31 Handscoun Gloves 150 300 450 430 20
32 Ibuprofen 400 mg Kaplet 0 0 0 0 0
33 Infus Set Makro Pcs 10 30 40 33 7
34 Infus Set Mikro Pcs 12 20 32 26 6
35 IV Kateter No. 26 Pcs 5 0 5 4 1
36 IV Kateter No. 24 Pcs 19 20 39 35 4
37 IV Kateter No. 22 Pcs 13 15 28 28 0
38 IV Kateter No. 20 Pcs 12 20 32 31 1
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 0 0 0 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 5 23 28 23 5
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 19 40 59 47 12
43 Kasa Steril 16 X 16 Pcs 0 0 0 0 0
44 Kertas Pulvus Obat lbr 10 0 10 10 0
45 Lidocain/ Pehacain Ampul 40 20 60 38 22
46 Masker Pcs 0 0 0 0 0
47 Metrodiazol Tablet 0 0 0 0 0
48 OBH Botol 0 0 0 0 0
49 Oralit Sct 15 0 15 15 0
50 Parasetamol 500 mg Kaplet 80 300 380 380 0
51 Parasetamol Sirup Botol 2 15 17 12 5
52 Plastik Obat Pcs 50 100 150 140 10
53 Plester Pcs 1 3 4 4 0
Prednison 0 200 200 50 150
54 Providon Iodin Botol 0 0 0 0
55 Ranitidin Tablet Tablet 0 0 0 0 0
56 Ranitidin Injek Ampul 14 0 14 4 10

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
57 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
58 Spuit 1 cc Pcs 15 40 55 43 12
59 Spuit 3 cc Pcs 15 40 55 45 10
60 Spuit 5 cc Pcs 15 40 55 36 19
61 Spuit 10 cc Pcs 0 0 0 0 0
62 Silk Pcs 18 24 42 27 15
63 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
64 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
65 Tetracycline 500 mg Kapsul 40 0 40 40 0
66 Vitamin C Tablet 0 0 0 0 0
67 Vit. K Tablet 0 0 0 0 0
68 Vit. K Injek Ampul 0 0 0 0 0
69 Zink 200 mg Tablet 0 300 300 220 80

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 20 83 0 103
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 19 33 0 52
Rujuk RS 0 0 0 0
155

Mengetahui/Menyetujui Widasari, 04 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Widasari Dokter UPT Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004
 LPLPO SUB UNIT
SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : OKTOBER 2017

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
1 Alkohol 100 ml Botol 0 10 10 8 2
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 0 0 0 0 0
4 Antasid Tablet 98 300 398 388 10
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 0 200 200 200 0
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 0 0 0 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 0 100 100 20 80
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 100 0 100 30 70
12 Cairan Dextros 5 % Botol 12 0 12 9 3
13 Cairan NaCl Botol 3 0 3 3 0
14 Cairan Rl Botol 19 140 159 153 6
15 Captropil 12,5 mg Tablet 39 0 39 27 12
16 Captropil 25 mg Pcs 0 200 200 80 120
17 Catgut Tablet 0 12 12 3 9
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 26 400 426 326 100
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 0 0 0 0
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 100 200 300 220 80
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 100 0 100 30 70
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 9 0 9 6 3
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 30 400 430 230 200
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 106 0 106 56 50

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 0 0 0 0 0
28 Eritromycin Sirup Botol 10 0 10 5 5
29 Fe/ Hemafort Tablet 0 0 0 0 0
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 0 500 500 200 300
31 Handscoun Gloves 20 200 220 215 5
32 Ibuprofen 200 mg Kaplet 0 300 300 250 50
33 Infus Set Makro Pcs 7 40 47 38 9
34 Infus Set Mikro Pcs 6 40 46 40 6
35 IV Kateter No. 26 Pcs 1 10 11 11 0
36 IV Kateter No. 24 Pcs 4 15 19 12 7
37 IV Kateter No. 22 Pcs 0 20 20 13 7
38 IV Kateter No. 20 Pcs 1 10 11 10 1
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 1 1 1 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 5 7 12 11 1
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 12 40 52 32 20
43 Kasa Steril 16 X 16 Pcs 0 0 0 0 0
44 Kertas Pulvus Obat lbr 0 100 100 40 60
45 Lidocain/ Pehacain Ampul 22 40 62 42 20
46 Masker Pcs 0 0 0 0 0
47 Metrodiazol Tablet 0 0 0 0 0
48 OBH Botol 0 10 10 7 3
49 Oralit Sct 0 0 0 0 0
50 Parasetamol 500 mg Kaplet 0 0 0 0 0
51 Parasetamol Sirup Botol 5 20 25 17 8
52 Plastik Obat Pcs 10 200 210 140 70
53 Plester Pcs 0 3 3 3 0
54 Prednison 150 300 450 250 200
55 Providon Iodin Botol 0 0 0 0 0
56 Ranitidin Tablet Tablet 0 0 0 0 0
57 Ranitidin Injek Ampul 10 0 10 4 6

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
58 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
59 Spuit 1 cc Pcs 12 20 32 21 11
60 Spuit 3 cc Pcs 10 20 30 16 14
61 Spuit 5 cc Pcs 19 20 39 26 13
62 Spuit 10 cc Pcs 0 0 0 0 0
63 Silk Pcs 15 24 39 23 16
64 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
65 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
66 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 0 0 0 0
67 Vitamin C Tablet 0 0 0 0 0
68 Vit. K Tablet 0 100 100 20 80
69 Vit. K Injek Ampul 0 0 0 0 0
70 Zink 200 mg Tablet 80 300 380 180 200

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 32 52 0 84
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 24 43 0 67
Rujuk RS 0 1 0 1
152

Mengetahui/Menyetujui Widasari, 03 Nopember 2017

Kepala UPT Puskesmas Widasari Dokter UPT Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta
LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM
NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004
 LPLPO SUB UNIT
SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : NOPEMBER 2017

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
1 Alkohol 100 ml Botol 2 10 12 10 2
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 0 100 100 30 70
4 Antasid Tablet 10 200 210 59 151
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 0 300 300 240 60
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 0 0 0 0
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 80 0 80 50 30
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 70 100 170 160 10
12 Cairan Dextros 5 % Botol 3 20 23 21 2
13 Cairan NaCl Botol 0 5 5 5 0
14 Cairan Rl Botol 6 260 266 239 27
15 Captropil 12,5 mg Tablet 12 0 12 10 2
16 Captropil 25 mg Pcs 120 0 120 92 28
17 Catgut Tablet 9 0 9 8 1
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 100 100 200 170 30
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 0 0 0 0
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 80 100 180 140 40
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 70 100 170 70 100
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 3 0 3 3 0
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 200 100 300 220 80
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 50 0 50 20 30
 STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
27 Epinefrin Injeksi Ampul 0 0 0 0 0
28 Eritromycin Sirup Botol 5 0 5 5 0
29 Fe/ Hemafort Tablet 0 0 0 0 0
30 Glyceryl Guaiacolat Tablet 300 0 300 220 80
31 Handscoun Gloves 5 200 205 155 50
32 Ibuprofen 200 mg Kaplet 50 300 350 280 70
33 Infus Set Makro Pcs 9 55 64 60 4
34 Infus Set Mikro Pcs 6 50 56 51 5
35 IV Kateter No. 26 Pcs 0 15 15 15 0
36 IV Kateter No. 24 Pcs 7 45 52 47 5
37 IV Kateter No. 22 Pcs 7 40 47 40 7
38 IV Kateter No. 20 Pcs 1 10 11 11 0
39 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
40 Kapas Alkohol Pcs 0 1 1 1 0
41 Kasa Gulung Besar Pcs 1 0 1 1 0
42 Kasa Gulung Kecil Pcs 20 50 70 56 14
43 Kasa Steril 16 X 16 Pcs 0 0 0 0 0
44 Kertas Pulvus Obat lbr 60 100 160 60 100
45 Lidocain/ Pehacain Ampul 20 0 20 20 0
46 Masker Pcs 0 0 0 0 0
47 Metrodiazol Tablet 0 0 0 0 0
48 OBH Botol 3 0 3 3 0
49 Oralit Sct 0 100 100 24 76
50 Parasetamol 500 mg Kaplet 0 200 200 200 0
51 Parasetamol Sirup Botol 8 40 48 39 9
52 Plastik Obat Pcs 70 200 270 170 100
53 Plester Pcs 0 0 0 0 0
54 Prednison 200 0 200 200 0
55 Providon Iodin Botol 0 0 0 0 0
56 Ranitidin Tablet Tablet 0 0 0 0 0
57 Ranitidin Injek Ampul 6 0 6 6 0

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
58 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
59 Spuit 1 cc Pcs 11 40 51 38 13
60 Spuit 3 cc Pcs 14 40 54 24 30
61 Spuit 5 cc Pcs 13 40 53 40 13
62 Spuit 10 cc Pcs 0 0 0 0 0
63 Silk Pcs 16 0 16 16 0
64 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
65 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
66 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 0 0 0 0
67 Vitamin C Tablet 0 100 100 30 70
68 Vit. K Tablet 80 0 80 30 50
69 Vit. K Injek Ampul 0 0 0 0 0
70 Zink 200 mg Tablet 200 0 200 100 100

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 15 90 0 105
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 32 58 0 90
Rujuk RS 0 3 0 3
198

Mengetahui/Menyetujui Widasari, 04 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Widasari Dokter UPT Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta

LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM

 NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004

LPLPO SUB UNIT

SUB UNIT : PERAWATAN
BULAN : DESEMBER 2017

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
1 Alkohol 100 ml Botol 2 15 17 17 0
2 Antalgin 500 mg Tablet 0 0 0 0 0
3 Amynophylin 200 mg Tablet 70 100 170 60 110
4 Antasid Tablet 151 400 551 428 123
5 Amoxicillin 250 mg Kapsul 0 400 400 275 125
6 Amoxicillin 500 mg Kaplet 60 300 360 360 0
7 Amoxicillin Sirup Botol 0 30 30 21 9
8 Bisturi Pcs 0 0 0 0 0
9 B1 Tablet 30 100 130 30 100
10 B6 Tablet 0 0 0 0 0
11 B Complex Kaplet 10 200 210 169 41
12 Cairan Dextros 5 % Botol 2 60 62 35 27
13 Cairan NaCl Botol 0 10 10 6 4
14 Cairan Rl Botol 27 200 227 209 18
15 Captropil 12,5 mg Tablet 2 300 302 74 228
16 Captropil 25 mg Pcs 28 0 28 28 0
17 Catgut Tablet 1 0 1 1 0
18 Cholorpheniramine Maleat 4 mg Kaplet 30 400 430 353 77
19 Chloramphenicol 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
20 Choramphenicol Sirup Botol 0 0 0 0 0
21 Ciproflotaxim 500 mg Tablet 40 200 240 90 150
22 Co-trimoxazol 480 mg Tablet 100 100 200 150 50
23 Co-trimoxazol Sirup Botol 0 0 0 0 0
24 Dexamethason 0,5 mg Tablet 80 200 280 275 5
25 Dextromtrophan Sirup Botol 0 0 0 0 0
26 Donperidon Tablet 30 0 30 30 0
27 Donperidon Sirup Botol 0 10 10 5 5
28 Epinefrin Injeksi Ampul 0 0 0 0 0
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN
NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
29 Eritromycin Sirup Botol 0 0 0 0 0
30 Fe/ Hemafort Tablet 0 0 0 0 0
31 Glyceryl Guaiacolat Tablet 80 1000 1080 280 800
32 Handscoun Gloves 50 200 250 235 15
33 Ibuprofen 200 mg Tablet 70 400 470 270 200
34 Ibuprofen 400 mg Tablet 0 300 300 210 90
35 Infus Set Makro Pcs 4 45 49 47 2
36 Infus Set Mikro Pcs 5 40 45 41 4
37 IV Kateter No. 26 Pcs 0 5 5 5 0
38 IV Kateter No. 24 Pcs 5 48 53 53 0
39 IV Kateter No. 22 Pcs 7 50 57 54 3
40 IV Kateter No. 20 Pcs 0 10 10 3 7
41 IV Kateter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0
42 Kapas Alkohol Pcs 0 2 2 1 1
43 Kasa Gulung Besar 2 m x 80 cm Roll 0 10 10 10 0
44 Kasa Gulung Kecil 4x5 Roll 14 60 74 43 31
45 Kasa Steril 16 X 16 Pcs 0 80 80 0 80
46 Kasa Gulung Kecil 5 x10 Roll 0 10 10 3 7
47 Kertas Pulvus Obat lbr 100 0 100 60 40
48 Lidocain/ Pehacain Ampul 0 40 40 16 24
49 Masker Pcs 0 0 0 0 0
50 Metrodiazol Tablet 0 0 0 0 0
51 OBH Botol 0 0 0 0 0
52 Oralit Sct 76 0 76 41 35
53 Parasetamol 500 mg Kaplet 0 600 600 545 55
54 Parasetamol Sirup Botol 9 27 36 31 5
55 Plastik Obat Pcs 100 200 300 285 15
56 Plester Pcs 0 5 5 5 0
57 Prednison 0 100 100 60 40
58 Providon Iodin Botol 0 0 0 0 0
59 Ranitidin Tablet Tablet 0 0 0 0 0
60 Ranitidin Injek Ampul 0 0 0 0 0

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT DAN ALKES SATUAN
Stok Akhir Bulan Lalu Dari Pengeluaran Stok Awal + Penerimaan Dari Buku Harian Persediaan Total Permintaan Total Pemberian
61 Rivanol Botol 0 0 0 0 0
62 Spuit 1 cc Pcs 13 60 73 21 52
63 Spuit 3 cc Pcs 30 90 120 113 7
64 Spuit 5 cc Pcs 13 20 33 28 5
65 Spuit 10 cc Pcs 0 0 0 0 0
66 Silk Pcs 0 36 36 24 12
67 Salep Kulit Oxytetra Tub 0 0 0 0 0
68 Tetracycline 250 mg Kapsul 0 0 0 0 0
69 Tetracycline 500 mg Kapsul 0 0 0 0 0
70 Vitamin C Tablet 70 200 270 182 88
71 Vit. K tablet Tablet 50 100 150 40 110
72 Vit. K Injek Ampul 0 0 0 0 0
73 Zink 200 mg Tablet 100 100 200 100 100

STATUS ASKES/JKN UMUM KASEP JUMLAH

UGD 20 100 0 120
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
R. Inap 32 60 0 92
Rujuk RS 0 2 0 2
214

Mengetahui/Menyetujui Widasari, 03 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Widasari Dokter UPT Puskesmas Widasari Petugas Gudang Obat Puskesmas Yang melaporkan/meminta
LIA HERISLIAWATI, SKM dr. MASHITA ELY CASTIMAN, SKM
NIP. 1972029 199503 2 003 NIP. 19830212 201001 2 006 NIP.19710418 199102 2001 Nip.19790406 200801 1 004