You are on page 1of 2

MONITORING IPCN

KEBERSIHAN RUANGANDI RUANG RANAP


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYUNG LENCIR

NAMA AUDITOR :
BULAN :
RUANG/UNIT :

TANGGAL
No KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 21 22 2 2 2 2 2 2 2 3 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Bed pasien
2 KamarPasien
3 LemariPasien
4 Trolly Emergency
5 Regulator oksigen
6 Alat medis non kritikal
7 Lantai
8 Dinding
9 Plafon
10 AC
11 KipasAngin
12 Komputer
13 Nurse Station
14 Jendela
15 Pintu
16 Gorden
17 Meja tindakan
18 TrollyObat / TrollyInjeksi
19 Pispot atau urinal
20 Kursi
Paraf Supervisor
Catatan :

B = Bersih
K = Kotor

You might also like