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FICHA MÉDICA
Nombre Completo
Domicilio
/ / -
Teléfono Fecha de Nacimiento Rut
Antecedentes médicos:
Sistema de salud: Isapre Fonasa Particular Fuerzas Armadas
Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirúrgicas de
Relevancia (indique cuales)
Yo, _____________________________________________________apoderado
del menor__________________________________________ autorizo para que
participe en la actividad denominada “Largas Lunas” la que se efectuará este
Vienes 21 y sábado 22 de junio del 2019, en la Ciudad de Puerto Varas (Salón
Parroquial).
Hora de llegada a las 18:00 hrs día Viernes , termino Sábado 13:00 hrs.
Nombre Completo
del apoderado
2.
3.
Fecha de emisión de este documento: ______ del mes de _____________ del año___ ___