MALFORMACOES DO SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Capitulo 24 Sérgio Kobayashi + Ayrton Roberto Pastore Mines ‘As anomalias do sistema musculoes- quelético fetal envolvem grande nimero de doengas fetais.!"4195 110201285. pet. ‘ologia e a expressao fenotipica das displ. sias esqueléticas (DE) sdo bastante hete- Togéneas e caracterizam-se por uma anor- malidade da formagao das cartilagens e cdos ossos 24185 128 0 diagnéstico pré-natal acurado das DE permite que a familia tome decisdes apropriadas quanto & conduta obstétrica 0 parto. Entretanto, geralmente o diag- éstico preciso intravitero das DE é dif i EMBRIOLOGIA Durante a 6* semana de gestagao (4° semana embriol6gica), as costelas ¢ as vertebras iniciam 0 seu desenvolvimento. cranio comega a se formar na 7° sema- na (5* semana embriol6gica), ¢.0 estemo ra 8% semana (6* semana embriol6gica). Os membros superiores ¢ inferiores surgem ao redor da 6* semana de gesta- ao (4 semana embriolégica), inicial ‘mente como pequenos brotos na parede lateral do tronco do embrigo. Estes bro- tos crescem e se diferenciam da porga0 proximal para a distal, de modo que a par- te proximal dos membros surge e se dife- rencia antes das porgdes distais. Também, ‘os membros superiores antecedem os ‘membros inferiores no aparecimento do broto, na diferenciaco © no estabeleci- mento do tamanho relative final dos membros. 296 eee Aossificagao pode ocorrer por meca nismo membranoso ou cartilaginoso. — aossificagao membranosa aconte- ce a partir das condensacdes me- senquimatosas, que se transfor- mam em tecido conjuntivo e de- pois se ossficam; = na ossificegao cartilaginosa, as condensagiesmesenquimatosas se transformam em cartilagem e depois se essifcam, ‘Armaioria dos sss se forma pela os- ficagio carilaginasa, como, por exemplo, (0s membros, as vrtebrase as costelas. Poucos oss stem ossfiagio mem= branosa, como crinio, os osssda face, 3s claviculas ¢ a mandtul. Por meio da sltrasonografia, pode- mos observaros pontos de ossificaao do esqueleto fetal a partir do final do primeiro trimestre de gestacio. #2 CConhecimentodos padres de ossitica 80 fisiolézica to feto pode permitir a identificacao de ossos especticos, em feto normal ot anormal. O padrio de ossificagio poce ser it na determina- «io da idade gestacional, podendo au ilar no diagnéstico de maturidade fe- tale do crescimento intra-uterino res- trita (AR) Pania2s520 = geralmente 0 centro de ossifica- ‘0 epifsirio distal do femur & identiicade a partir da'33* semana de gestacac; = € 0 centro de ossiticacao epifisi- rio proxima da tbiaa partir da 35* semana; = centto de ossificacio proximal do timero pode ser observado a partir da 38" semana de gestacéo." ‘+ Freqiientemente os centros de ossi cago surgem mais cedo em fetos do sexo feminino. Também, as dimen- ses dos centros de ossficacio po- dem auxilia na determinacdo da ida- de gestacional.9%21 Fimportan- te lembrar,principalmente no final da sestagdo, que os pardmetros biomé- tticos habituais (comprimento do fé- mur, diametrobiparitale perimetro abdominal) estio em seus valores preditivos minimos para estimativa da idade gestacional ea MUSCULOESQUELETICO FETAL Na nossa experiéncia, 0 diagndstico pré-natal das DE, muitas vezes ¢ dificil e trabalhoso. Portanto, para melhorarmos a precisio diagnéstica da ultra-sonografia € importante 0 exame obedecer a uma sistematizagao criteriosa. primeiro passo é determinar com precisio a idade gestacional e realizar a biometria fetal adequadamente.* Deve- ‘mos lembrar que a CIR severa pode mi- metizar DE ou “erro de data”. © segundo passo é empregar a sistematizagdo especitica para 0 estudo do sistema musculoesquelético fetal. Os seguintes parametros sao analisados: 1. Cratio 2. Face. 3. Coluna, 4. Dimensoes do térax. 5. Ossos longos.NEY 6. Extremidades. 7. Ossificagao. 8, Movimentagdo fetal. Neeru PN Oo) sees Para o estudo das DE é importante a uniformidade da nomenclatura utilizada: Encurtamento dos ossos Micromet: todos 0s ossos. ‘Acromela: segmento distal (maos ¢ és). + -Mesomelia: segmento medial + Rizomeli: segmento proxi. + Broquidactia: encurtamento dos de- dos, ‘Auséncia dos ossos © Amelia: auséncia de todas as extremi- dades. © Aqueria: auséncia de uma ou das duas aos. ‘= Apodia: auséncia de um ou dos dois Ps ‘© Aqueiropodia: auséncia das mos e dos és. Auséncia focal dos ossos ‘= Fetrodactla: dedos das maos ou dos és. Hemimelia: extremidade abaixo do joelho ou do cotovelo. ~ paraxial radial: aplasia ou hipopla- sia do radio e polegar, associado & lbbeb hand: — paraxial ulnar: aplasia ou hipopla- sia da ulna ou dedos ulnares. "= Focomela: deficiencia da porgio pro- ximal e média com preservacao da porcao distal (deformidade nadadei- ra de foca). ‘© Sireromelia: fysd0 dos membros infe- riores com auséncia dos pés. Contratura e deformidades posturais = Artrogripose: contratura das extremi- dades (maos ou pés em garra). ‘© Clinodactlia: sobreposigao dos dedos das maos. ST + Perigiumsexcesso deppeleemvoltada articulagio,limitando a movimenta- ao. + Campomelia: extremidade torcida ou curvada, + Tapes: pés tortos. ~ valgus: curvado para fora = varus eurvado para dentro. © Egiinos: extensao do pé. Rocker bottom: pé fundo em cadeira de balanco. + Sindactila:fusto dos dedos e/ou das partes moles. + Simbraquidectilia: dedos encurtados e fundidos. Alteracao no numero dos dedos © Polidactlia: mais de cinco dedos nas :maos ou nos pés. = préaxial: envolve a face radial da mio. — pés-axial: envolve a face ulnar da © Oligodactiia: menos de cinco dedos nas maios ou nos pés. Exeter Classificacao ‘Até 0 momento, a dassficagao mais recente das alteracdes musculoesquelé- ‘icas fi realizada pelo International Wor- ‘king Group on Constitutional Diseases of Bone, em 1997.1220* Embora as tentati- vas anteriores de nomenclatura e classif- cacio fossem baseadas em critérios radiodiagnésticos e morfoldgicos, esta reclassificagao atual leva em conta me- ‘canismos etiopatogénicos comuns de doenga, que sao os defeitos de genes © proteinas relacionados.*®" Por exem- plo, o grupo de acondroplasia inclu tan- to esta quanto ambos 0s tipos (1 ¢ Il) de displasias tanatoforicas (DT), porque to- dos possuem mutagBes no gene para 0 receptor 3 do fator de crescimento dos fibroblastos (FGFR3}; as mutagoes sao di- ferentes em cada distirbio, Estes esfor- {G08 de reclassificagdo concentraram-se has desordens generalizadas, as osteo- condrodisplasias (displasias esqueléti- ‘cas-DE), porque muitas das novas infor- mages moleculares estdo se desenvol- vendo neste grupo de distirbios. ‘Outro sistema de classificagao bas- tante itl 0 da Classificagao de Anomali- as Congenitas dos Membros®* baseada ‘no padrao embriol6gico das anormalida- des dos membros. Os defeitos dos membros sio classifi cados em sete categorias: I Auséncia de formacao de partes (in- tertupg0 no desenvolvimento). i; Ausénecia de dlierenciacao (separa- (G20) de partes I: Duplicacao. IV: Crescimento excessvo (sigantsmo) Vs Crescimento deficientethipoplasia Vis Sindrome da faixa de constri¢ao con- eri. Vil: Anormalidades 6seas generalizadas, + Categorias 1a V s2o geralmente de- correntes de fatores ambientais que alteram 0 processo normal de dif renciago durante a embriogéne se." Aparte do membro que se dife- rencia mais rapidamente no momen to da exposicao & a mais sensivel & exposigao ambiental ~ exposigBes comuns, que resultam ‘em malformagbes dos membros, incluem anoxia frmacos, hormo- nis, infeegdes vrais, iradiacao e hiperglicemia 357898107254 * Acategoria Vise refere a sindrome da banda amn ~ bandas de constrigio resultam em necrose de quantidades varveis de estruturas superticais (apenas tecidos moles) profundas (ele ‘mentos 6sse0s). Podem ser anu res ou ndo-circunferencais,e quan- do severas, podem resultar em amputacbes. + Categoria Vl se refere a anomalias generalizadas,incuindo as displasi- ‘as 6sseas e anormalidades 6sseas ge- neralizadas vistas em aberragdes cromossomias. 0 uso de sistemas de dassificagdo comuns no periodo prénatal e pés-natal faciita 0 aconselhamento familiar ¢ pla- rjamento do tratamento. Na clinica di ria, a avaliagio de qualquer anormalidade musculoesquelética focal ou generalizada do feto toma-se mais fil pela consulta a referencias apropriadas, que possuam si temas de classiticagao atuas efotografias dos aspectos anormais, permitindo corre lacionar as anomalias similares &s encon- tradas durante 0 exame.!25298 DISPLASIAS OSSEAS: OSTEOCONDRODISPLASIAS As displasias dsseas sio carateriza- das por possuirem uma grande variedade de expressies fenotpicas,causas,histé- rias naturais, padres de heranga e prog- nésticos A prevaléncia estimada no periodo perinatal & de 1/2.100 a 1/4:300 nasci- mentos.*** Estudos avaiando 0 diag- néstco ultre-sonografico pré-natal indi cam uma maior incidéncia de displasias sseas, ocorendo entre 11,300 & 1.350722 As displasias dsseas contr- buem para uma fragio substancial de mortesperinatais chegando a9, 1/1.000. Como as familias tomam decisbes basea- das na detecgao pré-natal de anomalias, fetais, teremos furturamente mudangas nesta estatistica. Em uma série realizada dlurante 5 anos, de 23.439 nascimentos, a incidéncia de neonatos com anomalias decresceu de 1,95%a 1,34%(P<0,01), a incidencia de interrupcao da gravidez por detecsao de anomalias fetais aumentou de 0.35% a 083% (p<0,003) durante todo ‘© periodo de 5 anos de estudo 2” Situagdes em que podemos encon- trar, provavelmente, uma DE: + Umitmurencurtado pode sero primo sinal de um feto com DE "+ Medias do comprimento dsse0 abaxo ‘de 2 desvios padraoda meédia para tida- ‘de gestacional indica fto com rsco para Deen ‘ Membro com encurtamento acentuado {abaixo de 4 desvios-padrao) indica eto ‘com risco de provivel DE lta" © A maioria das DE sao evidenciaveis centre 20 a 24 semanas de gestagao, sendo algumas detectadas mais pre- ‘cocemente, 55123124 © A maioria delas € esporddica, geral- ‘mente encontrada no exame ultra-so- nnogréfico no inicio do segundo tri= mestre, entre 18 e 20 semanas. ‘© Oterceiro trimestre é outro periodo Pata 0 seu diagnéstico, pois compli- ‘cages, como o poliidramnio, o cres- cimento intra-uterino restrito (CIR), 0 trabalho de parto prematuro ou ébito fetal intra-uterino costumam estar as- sociadas, ‘© Casos com histéria familiar ocorrem apenas na minoria dos casos, em aproximadamente 10%22 0 diagnéstico especifico pré-natal das DE € importante por facilitar 0 aconselhamento familiar e a conducao da _gestaciio. Porém, em estudos ultra-sono- ‘gréficos que incluiram casos. encami- ‘nhados ao International Skeletal Dysplasia Registry nia Harbor University of California, Los Angeles Medal Center e Cedars-Sinai Medical Center, apenas 31 a 39% possum diagnéstico correto.7222 Em 40 a 49% de- las, ele nao foi possivel ou nao foi obtt do. O diagnsstico incorreto das DE ‘ocorreu em 17% a 21% dos casos.72222 Apés completa avaliagao clinica, radiolé- ica e dados de autépsia, o diagnéstico especiico da DE foi obtido em apenas 70%a 71's das vezes, 7¥apresentaram dis- plasias nao-classficéveis, 8 a 16% possu- jam sindromes dismérficas que nao se en- quadravam nas DE, e 3 a 7% tinham es- {queletos normais.222 Esta informagao € importante para os ultra-sonografistas, pois nem sempre todo caso pode ser en- quadrado em um diagndstico especifco, induindo as sindromes dismérficas ou aR ‘As DE mais fregiientes apresentam iagnéstico ultra sonografico correto, en ‘quanto nas mencs comuns isto nao acor- e222 Em populegdes com risco conhe- cdo para determinada DE, o diagndstico ultra-sonografico € maiot, atingindo ni- vveis superiores a 7734 ‘Alguns geneticstas recomendam no realizar 0 diagndstico especifico intra-ute- rino, mas analisar conjuntamente a inter- pretacao ultrasonografica e 0 aconselha- mento genético, informando se a evolugao fetal é letal ou nao. Esta recomendagao é baseada em experiéncias em que o diag- ‘nostico final traz dificuldades emocionais para as familias, e, 8s vezes, representa ‘uma mudanca significativa ou crucial no aconselhamento genético Usando esta abordagem diagnéstica de letale nao-etal, possivel atingir uma acurdcia de prog: Inéstico em 92 a 96%,9283 + Asmedidas da circunferénciatordcica (CT) ea dete minacao da relagio cir- ‘unferéncia cardiaca-crcunferéncia tordcica (CCHCT) podem auniliar na previsdo da DE letal. = CT menor que 05° percent paraa idade gestacionale relagéo CCACT anormalmente alta (60%) impl- camser otérax pequeno (seo cora- Gio tiver dimensdes normais) po- endo resuitar em hipoplasia pul ‘monar incompativel com a vida; ~ arelagio entre a CT e a circunfe- réncia abdominal (CA) tem sido descrita para predizer os fetos com possivel hipoplasia pulmo nant ~ arelagdo CTICA > 0,89 correspon- dea evolugio neonatal benigna ou assintomiética e pode ser usada Para ajudar na predigdo do prog: néstico em casos de DE." * A relacio do comprimento femoral (CA coma CA tem sido proposta para predizer 0 prognéstico em casos de DESI ~ iintuitivamente, nao se pode espe- rar que uma medida que ndo avalia ‘0 t6rax permita uma previsdo pre- isa da evolucao. Estes estudos tentaram usar parametros de me- didas ja obtidos a cada_ultra- sonografia fetal na determinacao de prognéstico, isto 6, CF e CA, porque obteramedidadaCT pode set dificil em um t6rax anormal- ‘mente pequeno, além de nao ser precisa em muitos casos; embora 0 térax nao sejaincluido na relagao CCA, se menor que 0.16, indica DE letal. Esta relacao permite que 0 profisional faga prognésticos confidveis em casos de DE sem necessitar a medida da cireunferéncia tordcica, As DE sao tradicionalmente classi cadas de acordo com a porgao do mem- bro que esti encurtada: + Micromelia tecnicamente significa en- ‘curtamento de todas as porebesdo mem- bro, mas este termo também € usado para indicar encurtamento do membvo sem especificarrelerénca (ou cone _mento) de qual porg3o do membro esti afta Rizomelia indica encurtamento_ prox ‘mal do membo, do tmero ou fm “Mesomelia indica encurtamento da por: ‘0 media do membro: 6 antebrago ou 10ss0s da pera, ‘Acromelia 6 0 encurtamento dos ossos fdas mos ou dos pes. O tipo de encurta- mento do membro identiicado ajuda a istinguir dsplasias Gsseas especicas.