SUMBER PEMBIAYAAN

jumlah
minimal
standar per DAK APBD - APBD - Donor Lainnya,
No Sasaran Paket Alat Jenis alat puskesmas Kebutuhan Ketersedia Selisih Satuan Biaya Total Biaya DAK Fisik APBD - PAD
Non Fisik DAU DBH Agency sebutkan

1 Ibu hamil Set PemeriksStetoskop 17 4 13 - 13

Timbangan badan 17 5 12 -
alat ukur tinggi badan 17 4 13 -
Tensimeter dewasa 17 7 10 -
Pita LILA 17 9 8 -
Meteran/ metline 17 6 11 -
Doppler/linac 17 7 10 -
Total Dana -

Set Persalin 1 buah

2 Ibu bersalin Bak Instrume 17 2 15 -
1 buah
Bak Instrume 17 2 15 -
Klem Arteri 2 buah 17 3 14 -
Gunting Tali 1 buah 17 12 5 -
Gunting Epis 1 buah 17 8 9 -
Gunting Ben 3 buah 17 2 15 -
½ Klem Koch 1 buah 17 8 9 -
Pinset anato 1 buah 17 2 15 -
Pinset Sirurgi 1 buah 17 1 16 -
Needle Holde 1 buah 17 18 (1) -
Apron
plastik 2 buah
(putih)
17 3 14 -
Doppler 1 buah 17 8 9 -
Kacamata
(Google) 1 buah
17 - 17 -
Lampu periks 1 buah 17 3 14 -
Perlak 1 buah 17 - 17 -
Sepatu
tertutup
kedap air
2 pasang 17 - 17 -
Standar infus 1 buah 17 7 10 -
Tempat
sampah
infeksius
dengan
plastik 1 buah
warna
kuning

17 1 16 -
Tempat
sampah non
infeksius
dengan
plastik
warna 1 buah
hitam

17 1 16 -
Tensimeter 1 buah 17 8 9 -
Termometer 1 buah 17 1 16 -
Topi (APD) 2 buah 17 - 17 -
Toples Kapas 1 buah 17 1 16 -
Torniquet 1 buah 17 3 14 -
Tromol kasa 1 buah 17 2 15 -
Waskom Cek 1 buah 17 4 13 -
Waskom tempa 1 buah 17 1 16 -
 Waskom temp 1 buah 17 2 15 -
Mangkok untu 1 buah 17 4 13 -

Total -

Gaun
Set Kegawatd(lengan 2 buah
panjang)
34 - 34 -
Palu Reflek 1 buah 15 2 13 -
Penjepit Ute 1 buah 16 1 15 -
Spekulum Si 1 buah 12 5 7 -
Endotracheal 1 buah - - - -
Klem Fenste 1 buah - - - -
Masker Oksig 1 buah 17 - 17 -
 Oxygen Conce 1 buah 17 - 17 -
Pelvimeter Ob 1 buah 17 - 17 -
Resusitator Dewasa
1 set
(Kit Resusitasi dewasa)
17 - 17 -

Total -

3 Bayi baru lahSet pelayananPengukur pan 1 buah 17 1 16 -

Timbangan ba 1 buah 17 12 5 -
Penghisap Le 2 buah 17 2 15 -
Stetoskop Du 1 buah 17 - 17 -
Termometer kl 1 buah 17 1 16 -
handuk bersi 1 buah 17 - 17 -

Total -

Set kegawatdBalonsungku 1 buah 17 8 9 -

Infant t-piec 1 buah 17 - 17 -
Infant t-piec 1 set 17 - 17 -

laringoskop
neonatus 1 set
bilah lurus 3
ukuran
17 - 17 -
LMA 1 buah 17 - 17 -
Pulse oxymet 1 buah 17 - 17 -
Mejaresusitasidenganpemanas/
1 buah Infant
17 warmer - 17 -
Oksigenkonse 1 set
17 - 17 -
Baby Suction / pengisap
1 set 17 - 17 -
Set umbilikal emergency 17 - 17 -
a. Bak Instrumen
1 buah
17 - 17 -
b. Benang jahit2 silk
buah 3,0

34 - 34 -
c. Duk Bolong1 buah
17 - 17 -
d. Gagang Pisau
1 buah 17 - 17 -
e. Gunting 1 buah 17 - 17 -
 f. Gunting kecil
1 buah 17 - 17 -
g. Jarum 1 set 17 - 17 -
h. Kateter umbilikal
3 buah 51 - 51 -

i. Klem bengkok
3 buah
kecil
49 2 47 -
j. Klem lurus 1 buah 17 - 17 -
k. Mangkuk kecil
1 buah
15 2 13 -
l. Needle Holder
1 buah
17 20 (3) -
m. Pinset arteri1 buah
15 2 13 -
n. Pinset chirurgis
1 buah 16 1 15 -
o. Pinset lurus1 buah 17 - 17 -
p. Pisaubisturi2No.
buah11 17 - 17 -
q. Pita pengukur
1 buah
7 10 (3) -

Total -

4 Balita Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

PosyanduAlat Permain 2 set 31 - 31 -
Food Model 1 set 16 - 16 -
Gunting Perb 1 buah 1 - 1 -
Timbangan B 1 unit 31 31 - -
Timbangan Da 1 set 31 31 - -
Timbangan D 1 unit 31 - 31 -
Termometer 1 buah 10 - 10 -
microtoise 1 unit 31 - 31 -
length board 1 unit 31 - 31 -
Total -
Set ImunisasiVaksin Carrie 1 unit 10 8 2 -
Vaccine Refri 1 unit 1 1 - -

Total -

Botol susu
bertutup
tanpa dot 1 buah
plastik
t:7cm
SDIDKT Kit 15 3 12 -

Kubus Kecil
5 warna
(kuning,
hijau, putih, 10 buah
biru dan
merah), @ 2
biji.

75 - 75 -

Balok Besar
5 warna
( (kuning,
hijau, putih, 5 buah
biru dan
merah), @ 1
biji

75 - 75 -

Lonceng
warna dari
bahan besi 1 buah
yang
berbunyi
18 - 18 -
Pom-pom 1 buah
wol merah
15 3 12 -
Cangkir
1 buah
plastik 5 15 (10) -
Botol kecil 1 buah
15 3 12 -
Boneka
minimal 1 buah
panjang ±
20 cm.
3 15 (12) -
Bola tenis 1 buah 3 15 (12) -
Meteran 1 buah
ukur - 18 (18) -
Botol
dengan 1 buah
tutup ulir 18 - 18 -
Pensil warna
minimal 6 warna 106 - 106 -
Kertas Origam20 lembar 50 - 50 -
Sendok dan
garpu 1 pasang
plastik 10 - 10 -

Sapu tangan
satin,
ukuran ± 30 1 lembar
cm x 30 cm
10 - 10 -

Kartu
bergambar
ayah, 5 buah
burung,
kucing,
kuda, anjing
75 - 75 -
Kartu warna 5 warna
75 - 75 -
Tes daya lihat 1 paket - 18 (18) -
Tes daya
dengar 1 buah
( kerincinga
n)
- 18 (18) -

Kartu
bertuliskan
"Untuk
stimulasi
dan deteksi
dini motorik
halus,
Puskesmas 1 buah
menyediaka
n benda
kecil yang
aman atau
tidak
membahaya
kan anak"

18 - 18 -
Box
Penyimpana 1 buah
n - 18 (18) -
 Total -

5 Pendidikan D (setiap puskesmas minimal memiliki 2 UKS Kit)

Status Gizi 1. Timbangan berat badan dewasa
(UKS Kits, di 2 1 1 -
2. Pengukur tinggi badan 3 1 2 -

Pemeriksaan 1. Stetoskop 3 - 3 -

2.
Alat
peng
ukur
teka
nan
dara
h/te
nsim
eter
deng
an
man
set
anak
dan
dew
asa
3 - 3 -
3. Termometer Klinis 3 - 3 -
4. Timer 2 - 2 -

Pemeriksaa
n gigi dan 1. Senter / Penlight
mulut 3 - 3 -
2. Kaca Mulut 20 9 11 -
3. Sonde gigi 20 8 12 -
4. Pinset dental 20 6 14 -
5. Baki logam tertutup tempat
4 alat steril 1 3 -
6. Toples kapas alkohol 5 - 5 -
7. Tempat pembuangan kapas 6 2 4 -
 Pemeriksaan 1. Snellen Chart 2 1 1 -
2. Kartu E 2 - 2 -
3. Pinhole 1 - 1 -
4. Buku Ishihara 1 1 - -
5. Garputala ukuran 512 Hz 1 - 1 -
6. Spekulum telinga 3 ukuran1 (kecil, sedang,
- besar) 1 -
7. Head lamp 1 - 1 -
8. Otoskop 1 - 1 -

Total -

6 Usia Produktif
Kit Posbindu a. Tas Kit 2 buah 2 - 2 -
2 kit b. Alat ukur l 2 buah 2 - 2 -

Kegiatan
Puskesmas
luar gedung c. Alat ukur 2 buah 2 - 2 -
d. Glucomete2 buah 10 6 4 -
e. Alat ukut 2 buah 2 - 2 -
f. Tensimeter2 buah 2 - 2 -

Total -

Kit Pemeriksaa. Spekulum vagina/ Cocor bebek biasa

- Ukuran S: 10 buah 50 - 50 -
- Ukuran : 30 Buah 100 - 100 -
- Ukuran L: 10 buah 20 - 20 -
d. Tampon Ta: 1 buah 2 - 2 -
e. Pinset an : 1 buah 2 - 2 -
g. Lampu sor: 1 unit 2 - 2 -
 - Fokus lampu bisa diatur
- Frekwensi : 50 - 60 Hz; 350 mA
- Suitable for power source 85V - 265 V AC
- Lifetime : ± 30.000 jam
i. Waskom d : 1 buah 2 2 -
j. Mangkok k : 1 buah 2 2 -
k. Box conta : 1 buah 2 2 -

Total -

7 Usia Lanjut
Pengadaan LaTensimeter Di 1 bh 10 2 8 -
Stetoskop 1 bh 10 1 9 -
Timbangan B 1 bh 5 - 5 -
Termometer D 1 bh 5 - 5 -
Alat Monitor 1 bh 5 - 5 -
Alat Monitor 1 bh 5 - 5 -
Alat Monitor 1 bh 5 - 5 -
Pen Light 1 bh 3 1 2 -
 Pinset Anato 1 bh 3 1 2 -
Pinset Bengk 1 bh 3 1 2 -
Kaca Mulut 1 bh 2 1 1 -
Meteran Kain 1 bh 2 - 2 -
Pengukur Tin 1 bh 3 1 2 -

Total -

8 Hipertensi
Alat a. Tas Kit 2 buah 2 - 2 -
pemeriksaa
n Kesehatan b. Alat ukur l 2 buah 2 - 2 -
Hipertensi
di FKTP c. Alat ukur 2 buah 2 - 2 -
(Kegiatan e. Alat ukut 2 buah 2 - 2 -
dalam
Gedung) f. Tensimeter2 buah 2 - 2 -

Total -

Note : Untuk Alat Hipertensi dan DM bisa dijadikan 1 saja karena dalam program saling berkaitan (terintegrasi)

9 Diabetes MelGlucometer - -

a. Tas Kit 2 buah 2 - 2 -

Alat
pemeriksaa b. Alat ukur l 2 buah 2 - 2 -
n Kesehatan c. Alat ukur 2 buah 2 - 2 -
DM di FKTP
(Kegiatan d. Glucomete2 buah 2 - 2 -
dalam
Gedung) e. Alat ukut 2 buah 2 - 2 -
f. Tensimeter2 buah 2 - 2 -

Total -
10 ODGJ
a. Alat
fiksasi fisik
untuk
tangan dan
kaki yang
aman. Alat
fiksasi fisik
dapat
dibuat dari
bahan atau
kain yang
kuat tetapi
halus
seperti kain Dewasa:
blacu. Ukuran kain
Manset blacu untuk
fiksasi Fiksasi
tersebut manset
memiliki 2 tangan=
tali 30cm*15
pengikat, cm; ukuran
satu tali fiksasi
pengikat tungkai=
Kits berisi ala
digunakan 40cm*18cm
untuk . Anak-anak:
mengikat ukuran kain
manset, tali blacu utk
lainnya yang fiksasi
lebih kokoh tangan
digunakan 20cm*10cm
untuk . Ukuran
mengikat ke tungkai
tempat 30cm*15cm
tidur, Alat
fiksasi
disiapkan
empat
buah,
masing-
masing dua
untuk
lengan dan
dua untuk
tungkai
5 - 5 -

TB & HIV untuk alat dan bahan habis pakai dapat langsung diiisikan pada sheet SPM
Catatan
 SUMBER PEMBIAYAAN

jumlah minimal standar per DAK DAK APBD - APBD - APBD - Donor Lainnya,
Jenis Alat puskesmas Kebutuhan Ketersediaan Selisih Satuan Bia Total Biaya Catatan
Fisik Non Fisik PAD DAU DBH Agency sebutkan

Vaksin Td pengisian dibagian SPM jika diperlukan

Tablet tambah darah pengisian dibagian SPM jika diperlukan
Spuit 3cc 51 59 - 8 -
spuit 5 cc 29 5 24 -
alkohol swab 16 1 15 -
Total -

Pengadaan set pemeriksaan laboratorium bumil / Alat deteksi risiko ibu hamil
tes kehamilan 431 20 411 -
pemeriksaan Hb 17 4 13 -
pemeriksaan golongan darah 17 1 16 -
Pemeriksaan glukoprotein urin 17 - 17 -
Total -

Sarung tangan bersih

2 pasang
34 - 34 -
Sarung tangan steril
2 pasang
103 103 - -
AKDR 1 buah 17 2 15 -
Alkohol Sesuai Kebutuhan 17 1 16 -
Alkohol Swab / kapas a Sesuai Kebutuhan 32 2 30 -
Aquades pro injeksi (25 Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan 15 2 13 -
Cairan handrubs Sesuai Kebutuhan 16 1 15 -
Desinfektan Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Extention tube 2 set - - - -

Gelang Bayi 1 buah

17 - 17 -
Infus Set Dewasa 1 buah 8 9 - 1 -
Jarum Jahit Tajam 1 buah
17 - 17 -
Jarum Jahit Tumpul 1 buah 17 - 17 -
Kantong Urin 1 buah 17 - 17 -

Kapas Sesuai Kebutuhan

16 1 15 -
Kassa steril Sesuai Kebutuhan 26 8 18 -

Kassa non steril 1 buah

16 1 15 -

Kateter Folley dewasa 1 buah

15 2 13 -
Kateter Nelaton 1 buah 17 - 17 -
Kateter intravena 1 buah 17 - 17 -
Pembalut Sesuai Kebutuhan 17 60 - 43 -
Plastik bening Sesuai Kebutuhan 34 - 34 -
Plester Non Woven Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Plester Putih Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Sabun Cair untuk Cuci Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Sarung Tangan Steril 2 pasang 34 103 - 69 -
Spuit/Disposable Syringe (steril)
Sesuai
1 ml
Kebutuhan 34 - 34 -
Spuit/Disposable Syringe (steril)
Sesuai
3 ml
Kebutuhan 34 - 34 -
Spuit/Disposable Syringe (steril)
Sesuai
10 Kebutuhan
ml 34 - 34 -
Three-way Stopcock (steril) 5 buah 85 - 85 -
Masker 2 buah 34 - 34 -
Total -

Laringeal Mask Airway 1 buah

- - - -
Nasal pronge 1 buah - - - -
Spuit 3 cc 2 buah 34 59 - 25 -
Spuit 10 cc 2 buah 34 - 34 -
Cairan Ringer Laktat/Ri Sesuai Kebutuhan 75 10 65 -
MgSO4 Sesuai Kebutuhan 12 5 7 -
Ca glukonas Sesuai Kebutuhan 12 5 7 -
Infus Set Dewasa 1 buah 12 5 7 -
Dexamethasone Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Ampicilin Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Ceftriaxone Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Total -

Spuit 1 cc 1 buah 17 28 - 11 -
Vit K 1 ampul 17 170 - 153 -
Vaksin Hepatitis 1 buah 17 - 17 -
Salep oksitetrasiklin 1% Sesuai Kebutuhan 16 1 15 -
popok Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Cairan desinfektan Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Pengikat tali pusat/Penje Sesuai Kebutuhan 8 9 - 1 -
Total -

Spuit 1 cc Sesuai Kebutuhan 17 28 - 11 -

Spuit 3 cc Sesuai Kebutuhan 34 59 - 25 -
Spuit 10 cc Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -

Spuit 20 cc Sesuai Kebutuhan

17 - 17 -
Spuit 50 cc Sesuai Kebutuhan - - - -
Set infusbayi Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Kapasbulat Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Kateterintravena no. Sesuai Kebutuhan
24G 17 - 17 -
Threeway Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Alkohol swab Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Kassa steril ukuran 3 x Sesuai Kebutuhan
4 cm 17 - 17 -
Kertas alas (Uk. 25 x
25 cm / untukalat – Sesuai Kebutuhan
alat di mejatroli)
17 - 17 -
Plastikbening Sesuai Kebutuhan
(ukuranbesar) 17 - 17 -
Suction catheter Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
OGT Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
ETT tanpa Cuf Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Extension tube Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Nasal prong Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Set sungkup lengkap Sesuai Kebutuhan
(ukuran 00, 0, 1)
17 - 17 -
Plester putih Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Plester ukuran 5 x 5 Sesuai Kebutuhan
cm 17 - 17 -
Plester steril ukuran Sesuai Kebutuhan
panjang 17 - 17 -
Plester steril ukuran Sesuai Kebutuhan
kotak 17 - 17 -
Gunting biasa Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Stylet Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Dextrose 10% Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Epinefrin / adrenalin Sesuai Kebutuhan
17 - 17 -
Sulfas atropin Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
NaCl 0,9% 25cc Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
NaCl 0,9% 100cc Sesuai Kebutuhan 17 - 17 -
Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan
57 103 - 46 -
Total -

Alkohol 1 botol 20 5 15 -
Cairan Desinfektan ata 1 botol 30 5 25 -
Kasa Steril 1 kotak 100 - 100 -
Kapas 1 kotak 100 10 90 -
Perban 1 roll 100 10 90 -
Plester 1 roll 50 10 40 -
Masker sesuai kebutuhan 50 10 40 -
Sarung tangan sesuai kebutuhan 50 1 49 -

Total -
Alat Suntik sekali pakai sesuai kebutuhan 500 - 500 -
Alat Suntik Sekali Pakai sesuai kebutuhan 600 - 600 -
Alkohol swab kemasan 1b box 50 5 45 -
Vaksin sesuai kebutuhan - -
Total -

Benang wol merah 1 buah

- 18 - 18 -

Pensil warna minimal 6 warna

106 - 106 -

Kertas Origami putih 20 lembar

50 - 50 -

Sendok dan garpu plast1 pasang

10 - 10 -
Kartu bergambar ayah, 5b buah
75 - 75 -
Kartu warna 5 warna
75 - 75 -
Kartu bertuliskan "Unt 1 buah
18 - 18 -

Total -
1. Sudip lidah / spatel tongue kayu
2 - 2 -
2. Kapas 5 1 4 -
3. Alkohol 70% 4 1 3 -
4. Kassa Steril 5 - 5 -
5. Sarung tangan bersih 5 1 4 -
6. Cairan desinfektan (Klorin 0,5%) 5 1 4 -
7. Masker 5 1 4 -
Total -

1. Gluco Test strip 100 - 100 -

2. Lancet 50 - 50 -

Disesuaikan dengan sasaran

3. Alkohol swab SPM di Kab/kota 50 50 - -

Total -

b. Sarung tangan disposibel ukuran S/M/L @ 2 box 10 - 10 -

c. Desinfektan
- Klorin 5,25% volum: 2 botol 2 - 2 -
- Alkohol 70% volum: 2 botol 2 - 2 -
- Gliserin volume 30 : 5 buah 5 - 5 -
f. Asam cuka 25% perbo: 5 botol 5 - 5 -
h. Kapas gulung : 1 kg 2 - 2 -
l. Bahan habis pakai jel : 1 buah 2 - 2 -

Total -

Strip Uji Glucose pengisian dibagian SPM jika diperlukan

Strip Uji Kolesterol pengisian dibagian SPM jika diperlukan
Strip Uji Asam Urat 50 - 50 -
Lancet 50 - 50 -
Alkohol swab 50 - 50 -
Handscoen 5 - 5 -

Total -
1. Gluco Test strip 50 - 50 -
2. Lancet 50 - 50 -
Disesuaikan dengan sasaran
3. Alkohol swab SPM di Kab/kota 50 - 50 -

Total -
 jumlah
minimal
standar per DAK DAK APBD - APBD - APBD - Donor Lainnya,
Jenis Alat puskesmas Kebutuhan Ketersedia Selisih Satuan Bia Total Biaya Catatan
Fisik Non Fisik PAD DAU DBH Agency sebutkan

Bajukanguru / kain panjang untuk

Sesuaikebut
perawatan metode kanguru
17 5 12 -
Kain Bedong Sesuaikebut 17 - 17 -
Kimono atau Baju berkancing depan Sesuaikebut 17 - 17 -
Lemari Alat 1 buah 17 2 15 -
Lemari Obat 1 buah 17 5 12 -
Troli Emergency 1 buah 17 2 15 -

Total -
Tas kanvas tempat kit 1 buah 18 - 18 -
Kotak penyimpanan jarum bekas 1 buah 150 50 100 -
Tas kanvas tempat kit 1 buah 18 - 18 -

Total -
Savety box 3 - 3 -
Tas Ransel KIT 2 1 1 -
Total -