PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN LEUWISARI
DESA LINGGAWANGI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : .........................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Alam Sungkawa
Jabatan : Kepala Desa Linggawangi
Dengan ini menerangkan :
Nama : OON NAZARUDIN
Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 03 April 1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : KP. Sindang Raja 011/004, Desa Linggawangi
Kecamatan Leuwisari, Kabupaten Tasikmalaya.

Orang tersebut diatas pada saat ini benar sedang berdomisili di Desa Linggawangi
Kecamatan Lewisari Kabupaten Tasikmalaya yang beralamat diatas.
Atas dasar dimaksud, kepada yang berkepentingan agar menjadi tahu serta maklum
adanya.
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dapat dijadikan bahan
seperlunya.

Tasikmalaya, 25 Maret 2018

Kepala Desa Linggawangi

ALAM SUNGKAWA