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Entender el Suicidio

Alteraciones psicopatológicas

ALTERACIONES
PSICOPATOLÓGICAS

En este artículo revisaremos distintas alteraciones psicopatológicas y su relación con la conducta


suicida. Estudiaremos sobre los trastornos del ánimo y la personalidad, esquizofrenia y trastornos
por el abuso de alcohol y drogas.

TRASTORNOS DEL ÁNIMO

Este es uno de los factores de riesgo más importantes relacionado Son alarmantes los resultados de una abundante casuística
con la conducta suicida. La presencia de un trastorno del ánimo canadiense: el 48% de las personas que presentaron ideas
eleva entre 12 a 20 veces el riesgo. suicidas y el 24% de quienes realizaron intentos de suicidio
no recibieron atención médica o no percibían la necesidad de
Aunque no existe acuerdo unánime, es posible que el trastorno consultar2.
bipolar y la depresión unipolar presenten riesgos equivalentes.
Habría un mayor riesgo en las etapas tempranas de la
enfermedad, y permanecería elevado a lo largo de la vida1. Uno de los temas más importantes a
considerar en la relación entre suicidio
Los factores asociados a riesgo acentuado serían: y depresión, es que la mayoría de los
pacientes no recibe un tratamiento
A.- Mayor severidad del cuadro (número de hospitalizaciones
previas). adecuado, porque muchas veces la
depresión no se reconoce como tal o la
B.- Presencia de comorbilidad. sintomatología física de somatización
encubre los síntomas de la depresión.
C.- Síntomas psicóticos.

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Por otro lado, puede ser que una vez detectada la depresión, Las tasas de muerte por suicidio varían considerablemente
muchos de los afectados tienen temor a tratarse psiquiátrica o entre los diferentes estudios y junto con las enfermedades
El control
psicológicamente, de gestión
pero también en unconsiste en mantener
“adecuado” tratamiento cardiovasculares y el cáncer son las causas más frecuentes de
existen algunos permanentemente
errores como: controlado el rumbo de muerte en enfermedad bipolar.
la empresa hacia sus objetivos.
A.- Exploración y evaluación inadecuadas. Existe consenso que los factores más relevantes en suicidio de
pacientes con trastorno bipolar son:
B.- Dosificación farmacológica cuando se requiere muy baja.
A.- Historia de intentos previos.
C.- Interrupción temprana o precoz del tratamiento.
B.- Historia familiar de suicidios.
A mayor intensidad de los síntomas depresivos, mayor es el
riesgo suicida, asociado principalmente con mayor repercusión C.- Comorbilidad con trastornos de ansiedad.
psicosocial y desesperanza. Sin embargo, no habría relación con
presencia de psicosis, insomnio, disminución de peso, fallas de Al igual que en la población general el predictor más importante
concentración y retardo psicomotor3 . de suicidio en pacientes con trastorno bipolar, es el antecedente
de intentos previos. Tales intentos previos elevan en 37 veces el
En relación al trastorno bipolar: riesgo de morir por suicidio en pacientes con trastorno bipolar.

Un gran problema asociado a la prevención del suicidio en las El estudio Systematic Treatment Enhacement Program for
personas con enfermedad bipolar es que un número significativo Bipolar Disorder (STEP-BD) incluye 3.083 pacientes, el 4,6%
no tienen diagnóstico adecuado correcto y no reciben los presentan eventos suicidas: 8 mueren por suicidio y 132
cuidados apropiados4. realizaron intentos. El factor predictor de dicha conducta fue el
antecedente previo de intentos.
Entre las personas con enfermedades del ánimo, aquellas con
trastorno bipolar tienen riesgo muy alto de realizar acciones
suicidas.

El 0,4% por año de los pacientes mueren por suicidio, 20 a 30


veces más alto que la población general, siendo el riesgo mayor En relación a la ideación suicida,
durante los episodios depresivos severos mixtos o agitados y estudios prospectivos indican que las
más reducido en las fases de eutimia y manía5, 6 . ideas de desesperanza, desamparo y
depresión son predictores de ideas e
A lo largo de la vida de los pacientes con trastorno bipolar se intentos suicidas. Se estima que el 40%
suicidan en un 5% de los casos.
de los pacientes con trastorno bipolar
sufren dichas ideas.
En un estudio publicado en el año 2007 se revisaron los
registros de 32.360 personas tratadas por enfermedad bipolar
y encuentra que los predictores de intento de suicidio son7:

A.- Los hombres realizan menos intentos pero más suicidios.

B.- Los intentos son más frecuentes en jóvenes. En relación a la historia familiar de suicidio y de enfermedades
del ánimo se puede decir que es un factor importante a
C.- El suicidio no se modifica con la edad. considerar. La heredabilidad del suicidio se estima en un 43%.
Por otro lado la influencia del ambiente es relevante. Pacientes
D.- El abuso de drogas se asocia con intentos suicidas pero no con trastorno bipolar e historia familiar de suicidio, tenían más
con muerte por autoeliminación. riesgo de suicidio cuando en la infancia habían sufrido abuso
sexual o físico, en comparación con quienes no lo habían sufrido8.
E.- Los trastornos de ansiedad se asocian por igual con el intento
y el suicidio consumado.

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SUICIDIO EN LOS DIFERENTES EPISODIOS ESQUIZOFRENIA


AFECTIVOS
La esquizofrenia es considerada una enfermedad psiquiátrica
Los pacientes con trastorno bipolar tienen más riesgo de suicidio severa y con alta mortalidad que se refleja en una expectativa
en los episodios depresivos severos puros o con síntomas de vida 20 años menor que la población general.
mixtos, menor en manía disfórica y muy bajo en manía eufórica
y eutimia. Se estima que el suicidio afecta al 10% al 15% de los pacientes11 .

La depresión con síntomas mixtos se asocia a trastorno bipolar Una revisión sistemática de la literatura obtuvo un conjunto de
tipo II y puede contribuir al mayor riesgo de conducta suicida factores de riesgo sobre los cuales existe consenso:
respecto a depresión unipolar y quizás al muy infrecuente
fenómeno de la inducción de suicidio por antidepresivos.  Edad juvenil

La importancia del Trastorno bipolar tipo II en la conducta  Sexo masculino


suicida (según Akiskal9):
 Desempleo
A.- Alrededor del 30% al 58% de las depresiones en la atención
 Elevado nivel educacional
psiquiátrica corresponde a trastorno bipolar tipo
II y en la atención primaria el 10% al 25%.  Presencia de depresión

B.- Aproximadamente el 5% de la población general sufriría  Desesperanza


patología del espectro bipolar.
 Autodevaluación y baja autoestima
C.- Los síntomas mixtos son muy frecuentes y están presentes
en intentos suicidas.  Ideas de culpa

D.- El temperamento ciclotímico es el tipo más frecuente en  Síntomas postraumáticos


el trastorno bipolar tipo II y sería factor predictor de riesgo
 Presencia de alucinaciones auditivas y delirio
suicidio en adolescentes.
 Ausencia de síntomas negativos
E.- Por último, el trastorno bipolar tipo II se caracteriza por
presentar muchos de los factores de riesgo para suicidio:  Agitación
depresión, síntomas mixtos, ciclicidad, crisis de pánico,
agresividad, impulsividad, historia familiar de suicidio, de  Síntomas de desintegración mental
consumo de drogas, estimulantes y alcohol, con actos suicidas
más letales
Otros factores asociados a mayor riesgo relacionados con la
esquizofrenia son tener historia genética positiva para suicidio,
antecedentes de ideación suicida y/o intento de suicidio y
comorbilidad con abuso de alcohol y drogas12 .

Trastornos afectivos y el uso del litio:


Un metanálisis de 31 estudios de
pacientes con trastornos afectivos, Es importante considerar entonces,
incluidos aquellos con trastorno bipolar, que junto con realizar un adecuado
sufrían 5 veces menos riesgo suicida al tratamiento de la patología de
recibir litio. También hay reducción del base psicótica, se trate también la
riesgo de muerte por suicidio en el 60% sintomatología anímica cuando esté
y de los intentos de suicidio en un 70%10. presente y el consumo de alcohol y drogas.

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TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL Y DROGAS La dependencia a alcohol y otras substancias mostró un
incremento de su prevalencia entre 1990 al 2010, en tanto, no
Suicidio y trastorno por uso de sustancias psicoactivas se se incrementó la prevalencia de los trastornos mentales, cifras
encuentran relacionados. que no se explican solo por transición demográfica.

En un meta-análisis de 27 estudios que contenían 3275 casos “La mortalidad por suicidio sería seis veces mayor en personas con
de suicidio consumado, con autopsia psicológica, los autores este trastorno que la población general. Se estima que el 3% al 4%
encontraron claras asociaciones entre estas dos condiciones, de los sujetos con abuso/dependencia de alcohol en EE.UU. muere
con importante sesgo de género. En los suicidas hombres, por suicidio”.
comparados con las mujeres, se evidenció mayor riesgo para el
abuso de sustancias, trastornos de personalidad y trastornos de Murphy GE, Wetzel RD. The liftime risk of suicide in alcoholism.
la infancia13.

En un estudio reciente14, encontraron, que en los pacientes Por otro lado, del 25% al 50% de las personas muertas por
depresivos, el abuso de alcohol y otras sustancias era uno de suicidio tendrían este antecedente, en concomitancia con
los principales factores de riesgo suicida y sugieren que en todo otros trastornos psiquiátricos.
paciente depresivo debe evaluarse sistemáticamente el uso de
alcohol. En los pacientes con trastornos por alcohol y drogas el suicidio
acontece en relación muy cercana a eventos negativos,
frecuentemente interpersonales, rupturas o pérdidas y
es frecuente la comunicación previa de las intenciones
autolíticas17.
Un estudio nacional15 encontró que
el 19% de los adolescentes entre 14 El suicidio es más frecuente en sujetos que cursan una
y 19 años de edad en Chillán habían dependencia y que además están sufriendo una depresión.
realizado un intento de suicidio, También son predictores los antecedentes de conducta
siendo los factores asociados la agresiva impulsiva y de intentos de suicidio. El suicidio es más
soledad, la impulsividad y el uso del frecuente en casos de abuso o adicción a más de una sustancia.
alcohol, los que explicaron el 31%
de la conducta suicida. Muchos suicidios se cometen bajo el efecto del alcohol y
para ello Hufford18 ha propuesto cuatro razones para dicha
asociación:

A.- Incremento del distrés psicológico.


A nivel mundial, el trabajo más significativo por su amplitud
es la publicación del segundo estudio de Carga Global de
B.- Facilitación de la agresión.
Enfermedades de 2010, que realizó la Organización Mundial
de Salud16, donde los autores realizaron un análisis de la carga
C.- Transformación de la ideación en impulso y conducta
global de enfermedad atribuible a los trastornos mentales y
suicida.
específicamente de los trastornos adictivos.
D.- Fenómenos de contricción cognitiva (pérdida del control
prefrontal cerebral).

En el año 2010 los trastornos mentales y por uso


de sustancias fueron responsables directamente
de 8,6 millones de años de vida perdidos
Otro dato importante es que la
equivalentes a 232.000 muertes. Casi todas intoxicación reciente aumenta en 90
estas muertes son atribuibles a los trastornos veces el riesgo de conducta suicida.
adictivos (81,1%).

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La relación entre alcohol y conducta suicida parece estar Es el consumo agudo de alcohol, por lo tanto, el que confiere el
influida por el género, en pacientes con consumo problemático mayor riesgo suicida en los sujetos, y mucho menos el consumo
de alcohol, los suicidios son más frecuentes en los varones y los crónico, incluso ante diferentes patrones de consumo (patrones
intentos en las mujeres. diarios o en borracheras).

El suicidio puede producirse tras un incremento del consumo, Las investigaciones sugieren que el consumo agudo de alcohol
o ante eventos negativos severos (desempleo, dificultades es un precipitante de la conducta suicida, pero se requieren
finacieras o legales), así como en quienes viven solos o presentan otros factores para que el sujeto lleve a la práctica el intento.
escaso apoyo social. El compromiso de la salud derivado del
consumo de alcohol sería otro factor predisponente.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Es importante destacar, que hay clara Los estudios de autopsias psicológicas encuentran trastornos
relación entre consumo de alcohol y riesgo de personalidad en el 14% al 67% de los sujetos suicidados20,
suicida, pero pareciera ser que el riesgo que habitualmente son comórbidos con trastornos del ánimo21.
suicida emerge con más fuerza ante el
consumo agudo de alcohol que su uso La presencia de trastornos de personalidad
crónico.
incrementaría el riesgo de suicidio alrededor
de siete veces, y sería mayor en caso de
comorbilidad 22.
En una revisión de este tema19 , es claro que la intoxicación
alcohólica es una causa de conducta violenta, la que incluye el
suicidio, y es proporcional al grado de embriaguez. El trastorno límite de personalidad es el que más se asocia a
esta conducta. Se estima que la tasa de suicidio de sujetos con
Entre los individuos con consumo perjudicial de alcohol, el trastorno de personalidad límite es de 8-10%23. Es posible que
riesgo de involucrarse en conductas violentas es 5 veces mayor el riesgo que aportan los trastornos de personalidad tenga
que el riesgo de sujetos sin dependencia. Sin embargo, en la relación con:
mayoría de los consumidores crónicos o dependientes al alcohol
no ocurren situaciones de violencia. La manifestación violenta A.- Mayor impulsividad.
en ningún caso es uniforme entre los consumidores de alcohol,
pero se incrementa en los episodios de consumo intenso de B.- Dificultad en crear y/o mantener redes sociales de apoyo.
alcohol.
C.- Mayor riesgo de de abuso/dependencia a sustancias.
Por ejemplo, entre criminales violentos y no violentos no hay
diferencia en el consumo crónico de alcohol ni en los patrones Se realiza el diagnóstico de trastorno de personalidad en el
de consumo, pero sí la hay con la intoxicación aguda por alcohol. 60% al 70% de los intentadores. Su existencia eleva el riesgo de
reiteración de tentativas, y se asocia a mayor desesperanza e
También se ha demostrado que los hombres dependientes de ideación suicida postintento24.
alcohol han consumido significativamente más alcohol en las
12 horas previas a tener un conflicto violento con su pareja En quienes son grandes intentadores (más de 5 veces) la
que en los conflictos no violentos y de manera concordante, presencia de trastornos de personalidad es prácticamente
en los sujetos con dependencia de alcohol que se mantienen invariable25. El trastorno límite es el más frecuente en mujeres
en abstinencia por más de un año, la tasa de violencia contra intentadoras y alcanza la tercera parte de los casos26 . La
su pareja se hace similar a la del grupo control. La violencia suicidalidad en el trastorno de personalidad límite presenta una
con consumo de alcohol esta correlacionada con el intento de tendencia a la cronicidad, junto a una desesperanza elevada y
suicidio. sostenida27, 28 .

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En intentadores de suicidio se ha identificado rasgos como: A) RASGO DE AGRESIVIDAD IMPULSIVA


Relacionada con la función serotoninérgica y característico del
1.- Impulsividad. trastorno límite de personalidad.

2.- Hostilidad. B) PERFECCIONISMO


Que lleva a la persona a percibirse como alguien que no cumple
3.- Tendencias a la actuación e inestabilidad emocional. las expectativas de los demás y que se relaciona al narcisimo.

La extraversión atenúa el riesgo, en tanto, el psicoticismo -que C) DESREGULACIÓN EMOCIONAL


incluye rasgos de impulsividad, frialdad y falta de empatía- lo Caracterizada por los rápidos cambios del estado de ánimo o el
eleva. Dichas dimensiones influyen de modo importante en la brusco paso de un estado disfórico a otro.
evolución de pacientes suicidas29.
De todos los trastornos de personalidad conocidos, los del
Cluster B (Antisocial, límite, histriónico y narcisista) son los que
Los rasgos de personalidad límite incrementan están más asociados con conductas suicidas y autolesivas, en
particular el trastorno límite, en el que estas conductas forman
el riesgo de conducta suicida en pacientes parte de los criterios diagnósticos.
portadores de otros cuadros psiquiátricos. Además estos pacientes tienden a desarrollar más trastornos
anímicos asociados, lo que también aumenta el riesgo.

Las características clínicas que identificadas como factores de


Un estudio reciente encontró que sujetos con trastornos riesgo de suicidio en los trastornos límite de personalidad se
ansiosos y depresivos, la presencia e intensidad de rasgos límite han señalado:
elevaba el riesgo de los intentos de suicidio recurrentes30.
A.- Elevada impulsividad.
Estudios empleando autopsia psicológica han encontrado que
la existencia de rasgos impulsivo-agresivos es un predictor de B.- Haber sufrido abuso sexual o físico en la niñez.
suicidio en sujetos con depresión mayor31.
C.- Pérdida o separación de los padres en la primera infancia.
La conducta suicida o autolesiva en los sujetos con trastornos
de personalidad puede entenderse como el resultado de D.- La presencia de problemas legales.
la confluencia de una diátesis predisponente y de factores
precipitantes. E.- Hospitalizaciones prolongadas.

Rasgos precipitantes de la personalidad como agresividad o F.- Ausencia o la falta de adherencia al tratamiento.
impulsividad predisponen a dichas conductas. Otros factores
contribuyentes o predisponentes son los factores genéticos
o biológicos familiares, pérdidas parentales o experiencias
traumáticas tempranas, abuso de sustancias y alcohol, género,
baja autoestima, creencias religiosas y entorno cultural, entre La relación entre abuso infantil
otros. y la conducta suicida en los
trastornos límite está validada
Por otro lado, serán factores desencadenantes la aparición ampliamente en la literatura.
de un episodio depresivo, la intoxicación por drogas, las crisis La intensidad del abuso sexual
familiares, económicas o sociales, por ejemplo, que podrían en la infancia se asocia a la
actuar de gatillantes de las conductas suicidas o autolesivas. intensidad de la depresión,
a la presencia de rasgos
Entre las características de la personalidad más relacionadas antisociales y una tendencia a
con la conducta suicida se han señalizado tres en la literatura: una mayor desesperanza.

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Los sujetos con antecedentes de abuso sexual en la infancia Un estudio canadiense que utilizó datos provenientes del
tienen un riesgo de conducta suicida 10 veces mayor que los Estudio Epidemiológico Nacional sobre Alcohol y Condiciones
sujetos sin ese tipo de antecedentes. Relacionadas encontró que, salvo la agorafobia sin trastorno de
pánico, todos los trastornos de ansiedad se asocian a intentos
de suicidio y tal asociación se incrementa ante la existencia de
cuadros psiquiátricos comórbidos33.
El riesgo suicida aumenta cuando
confluyen varios factores de riesgo.
La presencia de comorbilidad aguda,
la acumulación de acontecimientos
vitales recientes, la ausencia de apoyo
de amigos íntimos o familiares, sumados
al antecedente de haber sufrido abuso PUNTOS PRINCIPALES
en la infancia, de desesperanza e
impulsividad, incrementan
marcadamente el riesgo suicida.
 Uno de los principales factores de riesgo de suicidio
es el hecho de padecer una enfermedad psiquiátrica.

 Más del 80% de las personas que han intentado


OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS suicidarse cumplen con criterios para un trastorno
psiquiátrico.
Un riesgo elevado de conducta suicida ha sido encontrado
en diversos otros cuadros, como trastornos de ansiedad y  Las enfermedades que se correlacionan en mayor
trastornos de la conducta alimentaria. Se ha observado una grado con la conducta suicida son: los trastornos del
elevación del riesgo suicida en los trastornos de conducta ánimo (depresión, trastorno bipolar), esquizofrenia,
alimentaria, específicamente en sujetos con anorexia. trastornos por consumo de alcohol y/o sustancias,
trastornos de personalidad y trastornos ansiosos u
Un estudio reciente de más de 1000 pacientes ambulatorios obsesivos.
con trastornos alimentarios informó intentos de suicidio en el
11,8% e ideación suicida en el 43,3%. Una mayor frecuencia  La importancia de las enfermedades psiquiátricas
de ideación e intentos se observó en pacientes con bulimia como factor de riesgo se ha logrado establecer mediante
purgativa que con anorexia. Serían correlatos de suicidalidad el método de autopsias psicológicas.
en este grupo32 :
 Las autopsias psicológicas han revelado que una
A.- Presencia de conductas purgativas. gran parte de las víctimas presentaba un trastorno
psiquiátrico, llegando a corresponder al 87% de los
B.- Depresión. casos al momento de morir, siendo los más frecuentes:
Los trastornos del ánimo y los secundarios al consumo
C.- Abuso de sustancias. de alcohol/sustancias.

D.- Historia de abuso físico y/o sexual en la infancia.  El único estudio realizado en Chile con esta
metodología, encontró que el 90% de las víctimas
E.- Creencias de dependencia/incompetencia. padecía un trastorno psiquiátrico, repitiéndose con
mayor frecuencia los trastornos depresivos y los debido
F.- Inseguridad social. al abuso de alcohol y drogas, apareciendo también los
trastornos de personalidad.
La asociación entre trastornos de ansiedad y conducta suicida
ha sido controvertida, probablemente por la dificultad de aislar
otros factores confundentes o comórbidos.

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