Entender el Suicidio

Alteraciones psicopatológicas

ALTERACIONES
PSICOPATOLÓGICAS

En este artículo revisaremos distintas alteraciones psicopatológicas y su relación con la conducta

suicida. Estudiaremos sobre los trastornos del ánimo y la personalidad, esquizofrenia y trastornos
por el abuso de alcohol y drogas.

TRASTORNOS DEL ÁNIMO

Este es uno de los factores de riesgo más importantes relacionado
con la conducta suicida. La presencia de un trastorno del ánimo
eleva entre 12 a 20 veces el riesgo.
Aunque no existe acuerdo unánime, es posible que el trastorno
bipolar y la depresión unipolar presenten riesgos equivalentes.
Habría un mayor riesgo en las etapas tempranas de la
enfermedad, y permanecería elevado a lo largo de la vida1.
Los factores asociados a riesgo acentuado serían:
A.- Mayor severidad del cuadro (número de hospitalizaciones
previas).
B.- Presencia de comorbilidad.
C.- Síntomas psicóticos.
Son alarmantes los resultados de una abundante casuística
canadiense: el 48% de las personas que presentaron ideas
suicidas y el 24% de quienes realizaron intentos de suicidio
no recibieron atención médica o no percibían la necesidad de
consultar2.
Uno de los temas más importantes a
considerar en la relación entre suicidio
y depresión, es que la mayoría de los
pacientes no recibe un tratamiento
adecuado, porque muchas veces la
depresión no se reconoce como tal o la
sintomatología física de somatización
encubre los síntomas de la depresión.

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Por otro lado, puede ser que una vez detectada la depresión, Las tasas de muerte por suicidio varían considerablemente
muchos de los afectados tienen temor a tratarse psiquiátrica o entre los diferentes estudios y junto con las enfermedades
El control
psicológicamente, de gestión
pero también en unconsiste en mantener
“adecuado” tratamiento cardiovasculares y el cáncer son las causas más frecuentes de
existen algunos permanentemente
errores como: controlado el rumbo de muerte en enfermedad bipolar.
la empresa hacia sus objetivos.
A.- Exploración y evaluación inadecuadas. Existe consenso que los factores más relevantes en suicidio de
pacientes con trastorno bipolar son:
B.- Dosificación farmacológica cuando se requiere muy baja.
A.- Historia de intentos previos.
C.- Interrupción temprana o precoz del tratamiento.
B.- Historia familiar de suicidios.
A mayor intensidad de los síntomas depresivos, mayor es el
riesgo suicida, asociado principalmente con mayor repercusión C.- Comorbilidad con trastornos de ansiedad.
psicosocial y desesperanza. Sin embargo, no habría relación con
presencia de psicosis, insomnio, disminución de peso, fallas de Al igual que en la población general el predictor más importante
concentración y retardo psicomotor3 . de suicidio en pacientes con trastorno bipolar, es el antecedente
de intentos previos. Tales intentos previos elevan en 37 veces el
En relación al trastorno bipolar: riesgo de morir por suicidio en pacientes con trastorno bipolar.

Un gran problema asociado a la prevención del suicidio en las
personas con enfermedad bipolar es que un número significativo
no tienen diagnóstico adecuado correcto y no reciben los
cuidados apropiados4.
Entre las personas con enfermedades del ánimo, aquellas con
trastorno bipolar tienen riesgo muy alto de realizar acciones
suicidas.
El estudio Systematic Treatment Enhacement Program for
Bipolar Disorder (STEP-BD) incluye 3.083 pacientes, el 4,6%
presentan eventos suicidas: 8 mueren por suicidio y 132
realizaron intentos. El factor predictor de dicha conducta fue el
antecedente previo de intentos.

El 0,4% por año de los pacientes mueren por suicidio, 20 a 30

veces más alto que la población general, siendo el riesgo mayor En relación a la ideación suicida,
durante los episodios depresivos severos mixtos o agitados y estudios prospectivos indican que las
más reducido en las fases de eutimia y manía5, 6 . ideas de desesperanza, desamparo y
depresión son predictores de ideas e
A lo largo de la vida de los pacientes con trastorno bipolar se intentos suicidas. Se estima que el 40%
suicidan en un 5% de los casos.
de los pacientes con trastorno bipolar
sufren dichas ideas.
En un estudio publicado en el año 2007 se revisaron los
registros de 32.360 personas tratadas por enfermedad bipolar
y encuentra que los predictores de intento de suicidio son7:

A.- Los hombres realizan menos intentos pero más suicidios.

B.- Los intentos son más frecuentes en jóvenes.
C.- El suicidio no se modifica con la edad.
D.- El abuso de drogas se asocia con intentos suicidas pero no
con muerte por autoeliminación.
E.- Los trastornos de ansiedad se asocian por igual con el intento
y el suicidio consumado.
En relación a la historia familiar de suicidio y de enfermedades
del ánimo se puede decir que es un factor importante a
considerar. La heredabilidad del suicidio se estima en un 43%.
Por otro lado la influencia del ambiente es relevante. Pacientes
con trastorno bipolar e historia familiar de suicidio, tenían más
riesgo de suicidio cuando en la infancia habían sufrido abuso
sexual o físico, en comparación con quienes no lo habían sufrido8.

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SUICIDIO EN LOS DIFERENTES EPISODIOS ESQUIZOFRENIA

AFECTIVOS
Los pacientes con trastorno bipolar tienen más riesgo de suicidio
en los episodios depresivos severos puros o con síntomas
mixtos, menor en manía disfórica y muy bajo en manía eufórica
y eutimia.
La esquizofrenia es considerada una enfermedad psiquiátrica
severa y con alta mortalidad que se refleja en una expectativa
de vida 20 años menor que la población general.
Se estima que el suicidio afecta al 10% al 15% de los pacientes11 .

La depresión con síntomas mixtos se asocia a trastorno bipolar Una revisión sistemática de la literatura obtuvo un conjunto de
tipo II y puede contribuir al mayor riesgo de conducta suicida factores de riesgo sobre los cuales existe consenso:
respecto a depresión unipolar y quizás al muy infrecuente
fenómeno de la inducción de suicidio por antidepresivos.  Edad juvenil

La importancia del Trastorno bipolar tipo II en la conducta  Sexo masculino

suicida (según Akiskal9):
 Desempleo
A.- Alrededor del 30% al 58% de las depresiones en la atención
 Elevado nivel educacional
psiquiátrica corresponde a trastorno bipolar tipo
II y en la atención primaria el 10% al 25%.  Presencia de depresión

B.- Aproximadamente el 5% de la población general sufriría  Desesperanza

patología del espectro bipolar.
 Autodevaluación y baja autoestima
C.- Los síntomas mixtos son muy frecuentes y están presentes
en intentos suicidas.  Ideas de culpa

D.- El temperamento ciclotímico es el tipo más frecuente en  Síntomas postraumáticos

el trastorno bipolar tipo II y sería factor predictor de riesgo
 Presencia de alucinaciones auditivas y delirio
suicidio en adolescentes.
 Ausencia de síntomas negativos
E.- Por último, el trastorno bipolar tipo II se caracteriza por
presentar muchos de los factores de riesgo para suicidio:  Agitación
depresión, síntomas mixtos, ciclicidad, crisis de pánico,
agresividad, impulsividad, historia familiar de suicidio, de  Síntomas de desintegración mental
consumo de drogas, estimulantes y alcohol, con actos suicidas
más letales
Otros factores asociados a mayor riesgo relacionados con la
esquizofrenia son tener historia genética positiva para suicidio,
antecedentes de ideación suicida y/o intento de suicidio y
comorbilidad con abuso de alcohol y drogas12 .

Trastornos afectivos y el uso del litio:

Un metanálisis de 31 estudios de
pacientes con trastornos afectivos,
incluidos aquellos con trastorno bipolar,
sufrían 5 veces menos riesgo suicida al
recibir litio. También hay reducción del
riesgo de muerte por suicidio en el 60%
y de los intentos de suicidio en un 70%10.
Es importante considerar entonces,
que junto con realizar un adecuado
tratamiento de la patología de
base psicótica, se trate también la
sintomatología anímica cuando esté
presente y el consumo de alcohol y drogas.

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TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL Y DROGAS
Suicidio y trastorno por uso de sustancias psicoactivas se
encuentran relacionados.
En un meta-análisis de 27 estudios que contenían 3275 casos
de suicidio consumado, con autopsia psicológica, los autores
encontraron claras asociaciones entre estas dos condiciones,
con importante sesgo de género. En los suicidas hombres,
comparados con las mujeres, se evidenció mayor riesgo para el
abuso de sustancias, trastornos de personalidad y trastornos de
la infancia13.
En un estudio reciente14, encontraron, que en los pacientes
depresivos, el abuso de alcohol y otras sustancias era uno de
los principales factores de riesgo suicida y sugieren que en todo
paciente depresivo debe evaluarse sistemáticamente el uso de
alcohol.
Un estudio nacional15 encontró que
el 19% de los adolescentes entre 14
y 19 años de edad en Chillán habían
realizado un intento de suicidio,
siendo los factores asociados la
soledad, la impulsividad y el uso del
alcohol, los que explicaron el 31%
de la conducta suicida.
A nivel mundial, el trabajo más significativo por su amplitud
es la publicación del segundo estudio de Carga Global de
Enfermedades de 2010, que realizó la Organización Mundial
de Salud16, donde los autores realizaron un análisis de la carga
global de enfermedad atribuible a los trastornos mentales y
específicamente de los trastornos adictivos.
En el año 2010 los trastornos mentales y por uso
de sustancias fueron responsables directamente
de 8,6 millones de años de vida perdidos
equivalentes a 232.000 muertes. Casi todas
estas muertes son atribuibles a los trastornos
adictivos (81,1%).
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La dependencia a alcohol y otras substancias mostró un
incremento de su prevalencia entre 1990 al 2010, en tanto, no
se incrementó la prevalencia de los trastornos mentales, cifras
que no se explican solo por transición demográfica.
“La mortalidad por suicidio sería seis veces mayor en personas con
este trastorno que la población general. Se estima que el 3% al 4%
de los sujetos con abuso/dependencia de alcohol en EE.UU. muere
por suicidio”.
Murphy GE, Wetzel RD. The liftime risk of suicide in alcoholism.
Por otro lado, del 25% al 50% de las personas muertas por
suicidio tendrían este antecedente, en concomitancia con
otros trastornos psiquiátricos.
En los pacientes con trastornos por alcohol y drogas el suicidio
acontece en relación muy cercana a eventos negativos,
frecuentemente interpersonales, rupturas o pérdidas y
es frecuente la comunicación previa de las intenciones
autolíticas17.
El suicidio es más frecuente en sujetos que cursan una
dependencia y que además están sufriendo una depresión.
También son predictores los antecedentes de conducta
agresiva impulsiva y de intentos de suicidio. El suicidio es más
frecuente en casos de abuso o adicción a más de una sustancia.
Muchos suicidios se cometen bajo el efecto del alcohol y
para ello Hufford18 ha propuesto cuatro razones para dicha
asociación:
A.- Incremento del distrés psicológico.
B.- Facilitación de la agresión.
C.- Transformación de la ideación en impulso y conducta
suicida.
D.- Fenómenos de contricción cognitiva (pérdida del control
prefrontal cerebral).
Otro dato importante es que la
intoxicación reciente aumenta en 90
veces el riesgo de conducta suicida.
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La relación entre alcohol y conducta suicida parece estar
influida por el género, en pacientes con consumo problemático
de alcohol, los suicidios son más frecuentes en los varones y los
intentos en las mujeres.
El suicidio puede producirse tras un incremento del consumo,
o ante eventos negativos severos (desempleo, dificultades
finacieras o legales), así como en quienes viven solos o presentan
escaso apoyo social. El compromiso de la salud derivado del
consumo de alcohol sería otro factor predisponente.
Es importante destacar, que hay clara
relación entre consumo de alcohol y riesgo
suicida, pero pareciera ser que el riesgo
suicida emerge con más fuerza ante el
consumo agudo de alcohol que su uso
crónico.
En una revisión de este tema19 , es claro que la intoxicación
alcohólica es una causa de conducta violenta, la que incluye el
suicidio, y es proporcional al grado de embriaguez.
Entre los individuos con consumo perjudicial de alcohol, el
riesgo de involucrarse en conductas violentas es 5 veces mayor
que el riesgo de sujetos sin dependencia. Sin embargo, en la
mayoría de los consumidores crónicos o dependientes al alcohol
no ocurren situaciones de violencia. La manifestación violenta
en ningún caso es uniforme entre los consumidores de alcohol,
pero se incrementa en los episodios de consumo intenso de
alcohol.
Por ejemplo, entre criminales violentos y no violentos no hay
diferencia en el consumo crónico de alcohol ni en los patrones
de consumo, pero sí la hay con la intoxicación aguda por alcohol.
También se ha demostrado que los hombres dependientes de
alcohol han consumido significativamente más alcohol en las
12 horas previas a tener un conflicto violento con su pareja
que en los conflictos no violentos y de manera concordante,
en los sujetos con dependencia de alcohol que se mantienen
en abstinencia por más de un año, la tasa de violencia contra
su pareja se hace similar a la del grupo control. La violencia
con consumo de alcohol esta correlacionada con el intento de
suicidio.
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Es el consumo agudo de alcohol, por lo tanto, el que confiere el
mayor riesgo suicida en los sujetos, y mucho menos el consumo
crónico, incluso ante diferentes patrones de consumo (patrones
diarios o en borracheras).
Las investigaciones sugieren que el consumo agudo de alcohol
es un precipitante de la conducta suicida, pero se requieren
otros factores para que el sujeto lleve a la práctica el intento.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Los estudios de autopsias psicológicas encuentran trastornos
de personalidad en el 14% al 67% de los sujetos suicidados20,
que habitualmente son comórbidos con trastornos del ánimo21.
La presencia de trastornos de personalidad
incrementaría el riesgo de suicidio alrededor
de siete veces, y sería mayor en caso de
comorbilidad 22.
El trastorno límite de personalidad es el que más se asocia a
esta conducta. Se estima que la tasa de suicidio de sujetos con
trastorno de personalidad límite es de 8-10%23. Es posible que
el riesgo que aportan los trastornos de personalidad tenga
relación con:
A.- Mayor impulsividad.
B.- Dificultad en crear y/o mantener redes sociales de apoyo.
C.- Mayor riesgo de de abuso/dependencia a sustancias.
Se realiza el diagnóstico de trastorno de personalidad en el
60% al 70% de los intentadores. Su existencia eleva el riesgo de
reiteración de tentativas, y se asocia a mayor desesperanza e
ideación suicida postintento24.
En quienes son grandes intentadores (más de 5 veces) la
presencia de trastornos de personalidad es prácticamente
invariable25. El trastorno límite es el más frecuente en mujeres
intentadoras y alcanza la tercera parte de los casos26 . La
suicidalidad en el trastorno de personalidad límite presenta una
tendencia a la cronicidad, junto a una desesperanza elevada y
sostenida27, 28 .
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En intentadores de suicidio se ha identificado rasgos como:
1.- Impulsividad.
2.- Hostilidad.
3.- Tendencias a la actuación e inestabilidad emocional.
La extraversión atenúa el riesgo, en tanto, el psicoticismo -que
incluye rasgos de impulsividad, frialdad y falta de empatía- lo
eleva. Dichas dimensiones influyen de modo importante en la
evolución de pacientes suicidas29.
Los rasgos de personalidad límite incrementan
el riesgo de conducta suicida en pacientes
portadores de otros cuadros psiquiátricos.
Un estudio reciente encontró que sujetos con trastornos
ansiosos y depresivos, la presencia e intensidad de rasgos límite
elevaba el riesgo de los intentos de suicidio recurrentes30.
Estudios empleando autopsia psicológica han encontrado que
la existencia de rasgos impulsivo-agresivos es un predictor de
suicidio en sujetos con depresión mayor31.
La conducta suicida o autolesiva en los sujetos con trastornos
de personalidad puede entenderse como el resultado de
la confluencia de una diátesis predisponente y de factores
precipitantes.
Rasgos precipitantes de la personalidad como agresividad o
impulsividad predisponen a dichas conductas. Otros factores
contribuyentes o predisponentes son los factores genéticos
o biológicos familiares, pérdidas parentales o experiencias
traumáticas tempranas, abuso de sustancias y alcohol, género,
baja autoestima, creencias religiosas y entorno cultural, entre
otros.
Por otro lado, serán factores desencadenantes la aparición
de un episodio depresivo, la intoxicación por drogas, las crisis
familiares, económicas o sociales, por ejemplo, que podrían
actuar de gatillantes de las conductas suicidas o autolesivas.
Entre las características de la personalidad más relacionadas
con la conducta suicida se han señalizado tres en la literatura:
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A) RASGO DE AGRESIVIDAD IMPULSIVA
Relacionada con la función serotoninérgica y característico del
trastorno límite de personalidad.
B) PERFECCIONISMO
Que lleva a la persona a percibirse como alguien que no cumple
las expectativas de los demás y que se relaciona al narcisimo.
C) DESREGULACIÓN EMOCIONAL
Caracterizada por los rápidos cambios del estado de ánimo o el
brusco paso de un estado disfórico a otro.
De todos los trastornos de personalidad conocidos, los del
Cluster B (Antisocial, límite, histriónico y narcisista) son los que
están más asociados con conductas suicidas y autolesivas, en
particular el trastorno límite, en el que estas conductas forman
parte de los criterios diagnósticos.
Además estos pacientes tienden a desarrollar más trastornos
anímicos asociados, lo que también aumenta el riesgo.
Las características clínicas que identificadas como factores de
riesgo de suicidio en los trastornos límite de personalidad se
han señalado:
A.- Elevada impulsividad.
B.- Haber sufrido abuso sexual o físico en la niñez.
C.- Pérdida o separación de los padres en la primera infancia.
D.- La presencia de problemas legales.
E.- Hospitalizaciones prolongadas.
F.- Ausencia o la falta de adherencia al tratamiento.
La relación entre abuso infantil
y la conducta suicida en los
trastornos límite está validada
ampliamente en la literatura.
La intensidad del abuso sexual
en la infancia se asocia a la
intensidad de la depresión,
a la presencia de rasgos
antisociales y una tendencia a
una mayor desesperanza.
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Los sujetos con antecedentes de abuso sexual en la infancia
tienen un riesgo de conducta suicida 10 veces mayor que los
sujetos sin ese tipo de antecedentes.
El riesgo suicida aumenta cuando
confluyen varios factores de riesgo.
La presencia de comorbilidad aguda,
la acumulación de acontecimientos
vitales recientes, la ausencia de apoyo
de amigos íntimos o familiares, sumados
al antecedente de haber sufrido abuso
en la infancia, de desesperanza e
impulsividad, incrementan
marcadamente el riesgo suicida.
OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Un riesgo elevado de conducta suicida ha sido encontrado
en diversos otros cuadros, como trastornos de ansiedad y
trastornos de la conducta alimentaria. Se ha observado una
elevación del riesgo suicida en los trastornos de conducta
alimentaria, específicamente en sujetos con anorexia.
Un estudio reciente de más de 1000 pacientes ambulatorios
con trastornos alimentarios informó intentos de suicidio en el
11,8% e ideación suicida en el 43,3%. Una mayor frecuencia
de ideación e intentos se observó en pacientes con bulimia
purgativa que con anorexia. Serían correlatos de suicidalidad
en este grupo32 :
A.- Presencia de conductas purgativas.
B.- Depresión.
C.- Abuso de sustancias.
D.- Historia de abuso físico y/o sexual en la infancia.
E.- Creencias de dependencia/incompetencia.
F.- Inseguridad social.
La asociación entre trastornos de ansiedad y conducta suicida
ha sido controvertida, probablemente por la dificultad de aislar
otros factores confundentes o comórbidos.
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Un estudio canadiense que utilizó datos provenientes del
Estudio Epidemiológico Nacional sobre Alcohol y Condiciones
Relacionadas encontró que, salvo la agorafobia sin trastorno de
pánico, todos los trastornos de ansiedad se asocian a intentos
de suicidio y tal asociación se incrementa ante la existencia de
cuadros psiquiátricos comórbidos33.
PUNTOS PRINCIPALES
 Uno de los principales factores de riesgo de suicidio
es el hecho de padecer una enfermedad psiquiátrica.
 Más del 80% de las personas que han intentado
suicidarse cumplen con criterios para un trastorno
psiquiátrico.
 Las enfermedades que se correlacionan en mayor
grado con la conducta suicida son: los trastornos del
ánimo (depresión, trastorno bipolar), esquizofrenia,
trastornos por consumo de alcohol y/o sustancias,
trastornos de personalidad y trastornos ansiosos u
obsesivos.
 La importancia de las enfermedades psiquiátricas
como factor de riesgo se ha logrado establecer mediante
el método de autopsias psicológicas.
 Las autopsias psicológicas han revelado que una
gran parte de las víctimas presentaba un trastorno
psiquiátrico, llegando a corresponder al 87% de los
casos al momento de morir, siendo los más frecuentes:
Los trastornos del ánimo y los secundarios al consumo
de alcohol/sustancias.
 El único estudio realizado en Chile con esta
metodología, encontró que el 90% de las víctimas
padecía un trastorno psiquiátrico, repitiéndose con
mayor frecuencia los trastornos depresivos y los debido
al abuso de alcohol y drogas, apareciendo también los
trastornos de personalidad.
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