Diagnostico Por Imagenes - Aparato Urinario

21/6/2019 Diagnostico por Imagenes - Aparato Urinario
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Diagnostico por Imagenes - Aparato Urinario

1. 1. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 1 1. TEMA.
Unidad: Diagnóstico por Imágenes. Módulo: Aparato Urinario 2. INTRODUCCIÓN. La patología que
puede afectar a los riñones y su sistema de recolección y excreción es variada y la clínica muchas veces es
inespecífica, los signos y síntomas muchas veces se superponen. También los hallazgos de laboratorio
pueden presentarse en más de una patología. Para arribar a un diagnóstico presuntivo en un paciente en
que sospechamos patología renoureteral, necesitamos la información que aportan uno o más de los
métodos de diagnóstico por imágenes que tienen indicación en la evaluación del aparato urinario. La
selección de un algoritmo diagnóstico requiere el conocimiento previo de las indicaciones y
contraindicaciones de cada método, para arribar al diagnóstico en el menor tiempo posible y con la mayor
seguridad para el paciente. 3. CONOCIMIENTOS PREVIOS. El alumno debe tener conocimientos
previos de: Anatomía y fisiología del aparato urinario. Semiología de la patología prevalente.
Inglés técnico. Conocimientos básicos de informática. 4. OBJETIVOS. Esperamos que Ud. luego de
completar este módulo sea capaz de: Recordar las contraindicaciones de cada método y conocer sus
indicaciones en la patología del aparato urinario. Comprender la importancia de los métodos de
diagnóstico por imágenes en el diagnóstico y la caracterización de las patologías prevalentes. Indicar un
método de diagnóstico y/o implementar un algoritmo diagnóstico según la sospecha clínica y las
características de cada paciente. 5. INDICE. 5.4 Los métodos de diagnóstico por imágenes. 5.5 Anatomía
normal 5.5.1 Imágenes en radiología y ecografía. 5.5.2 Variantes normales y anomalías congénitas 5.6
Uropatía Obstructiva. 5.6.1 Litiasis renoureteral. 5.6.2 Reflujo vesicoureteral 5.7 Masa renal pequeña
5.7.1 Quistes. 5.7.2 Carcinoma renal. 5.7.3 Masa renal pequeña (MRP).
2. 2. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 2 5.1 LOS
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. Desde la radiología convencional y contrastada, aún
vigentes aunque con indicaciones precisas, el complemento de la Ecografía y la Tomografía Computada,
aunque que en ciertos algoritmos se han ganado su lugar como primer paso, y más recientemente la
Medicina Nuclear y la Resonancia Magnética, y su aporte funcional, cada método aporta valiosa
información que permite al médico el diagnóstico presuntivo e incluso definitivo de la patología
sospechada, el seguimiento del paciente y la definición de la terapeútica más adecuada. Según el lugar y el
momento en el que nos toque actuar, la accesibilidad a los distintos métodos puede variar, obligándonos a
adaptar el camino diagnóstico a nuestras circunstancias y a cada paciente en particular. RADIOLOGÍA
• Rx de árbol urinario • Radiología contrastada Urograma Excretor Uretrocistografía Retrógrada
Miccional ECOGRAFÍA TOMOGRAFÍA COMPUTADA • Sin contraste • Con contraste UrotoTC
AngioTC Resonancia Magnética • UroRM • AngioRM 5.2 ANATOMÍA NORMAL
3. 3. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 3 Figuras del libro
Atlas de Anatomía Humana de Frank H Netter, 5ª Edicion. El aparato urinario normal está compuesto por
dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra. El tracto urinario es esencialmente igual en el hombre
que en la mujer, excepto por lo que se refiere a la uretra. Los riñones están situados en el retroperitoneo, a
ambos lados de la columna vertebral. El polo superior del riñón se localiza generalmente a la altura de la
duodécima vértebra dorsal. Su tamaño oscila entre 11 y 12 cm, de 5 a 8 cm de ancho y unos 2,5 cm de
grosor. La posición de ambos riñones es oblicua, con el polo superior más medial que los polos inferiores.
En el borde medial de ambos riñones está situado el hilio renal, que comprende la pelvis renal, la arteria y
las venas renales, linfáticos y plexos nerviosos. La función del aparato urinario es la de mantener el
balance de fluidos y electrólitos, mediante la excreción de agua y varios productos de desecho. Un cierto
número de sustancias son conservadas en el organismo por su reabsorción en el riñón. Otras son
excretadas y el producto final, la orina, es liberada hacia el sistema colector correspondiente. 5.2.1
IMÁGENES EN RADIOLOGÍA Y ECOGRAFÍA. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO
La Rx simple o directa de árbol urinario es, en general el primer examen que se indica a un paciente con
sospecha de patología del aparato urinario. La Rx simple nos permite: • Demostrar el número, posición,
tamaño y forma de las siluetas renales. • Determinar si hay calcificaciones, proyectadas sobre las siluetas
renales o fuera de las mismas, visceromegalias, masas, o cuerpos extraños. • Identificar claramente los
músculos psoas, que constituye un signo indirecto de ausencia de colecciones retroperitoneales. Se utiliza
para el diagnóstico de la litiasis calcificada pero hay una marcada tendencia a reemplazarla por la TC
espiralada no contrastada, de mayor sensibilidad. Es siempre la primera placa que se obtiene en el
urograma excetor. Recordar: Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)
4. 4. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 4 Figuras de
“Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance.” De TB Moller y
E Reif, 3 rd Edition. Thieme. 2007. Referencias: 1. Riñones: 1a. Tamaño: aproximadamente 13 cm x 6 cm
Situación: aproximadamente de D12 a L3 Ejes renales convergentes en dirección craneal. 1b. Distancia
polo superior/punto medio de la columna vertebral = 4-5 cm. 1c. Distancia polo inferior/punto medio de la
columna vertebral = 6-9 cm 2. Líneas musculares: 2a. Psoas 2b. Músculo obturador interno 3. Signos de
flancos: de dentro a fuera: grasa preperitoneal, musculatura abdominal, tejido adiposo subcutáneo
UROGRAMA EXCRETOR: El estudio contrastado del riñón y sus vías de recolección y excreción es el
urograma excretor o pielografía endovenosa o pielografía excretora. Las imágenes obtenidas durante el
estudio permiten la evaluación anatómica y, hasta cierto punto, la evaluación funcional del aparato
urinario. Requiere la administración por vía endovenosa de un medio de contraste iodado. Como la Rx de
árbol urinario debe realizarse una preparación previa del paciente, con limpieza intestinal y según el
protocolo de la institución premedicación para evitar o reducir las reacciones adversas a los medios de
contraste. Video de YouTube: Urograma Exc I parte https://www.youtube.com/watch?v=H7hcJ_-uVpw A
menudo se usa como estudio preliminar antes de otros procedimientos, pero su empleo ha disminuido
debido a la difusión de la ecografía y de otros métodos de diagnóstico por imagen. Es un método excelente
para evaluar anomalías congénitas de los sistemas colectores y cuando se sospecha
5. 5. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 5 una lesión de la
mucosa del aparato urinario superior. La presencia de cólico renal, hematuria o traumatismo en el área
renal es indicación frecuente del procedimiento. Asimismo se suele usar antes de la nefrectomía para
confirmar el estado del otro riñón, en la litiasis renal, especialmente si es recurrente, antes y después de la
litotricia (menor radiación que la TC) y cuando se sospecha TBC urinaria. Figuras de “Pocket Atlas of
Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance.” De TB Moller y E Reif, 3 rd
Edition. Thieme. 2007. Recordar: Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X) Se administra al paciente
un contraste yodado por vía EV. Las contraindicaciones se refieren al riesgo de las radiaciones,
especialmente en mujeres embarazadas y cuando no se puede usar el medio de contraste por insuficiencia
renal o antecedentes de reacción grave al contraste. Las complicaciones pueden ser locales, en el sitio de
la inyección, debidas a la venopuntura o generales, reacciones adversas al medio de contraste. Para saber
más: Enlace a página web: http://www.needgoo.com/tecnicas-de-exploracion-radiologica-del-rinon-vias-
urinarias-y-del-aparato- genital-femenino/ ECOGRAFÍA Video de YouTube: 3D Cómo hacer: Ecografía
de Riñón Derecho - Ultrasonido SonoSite. https://www.youtube.com/watch?v=86p0g2wYnSU
6. 6. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 6 En este video
vemos las imágenes normales de una ecografía, en este caso evaluando el riñón derecho. La imagen
muestra el aspecto típico del riñón normal en ecografía. En el riñón se diferencian dos zonas: 1. Zona
central: muy ecogénica o ecoica (blanca), que corresponde al seno renal, donde hay mucha grasa. 2. Zona
periférica: más hipoecoica (oscura), porque tiene una vascularización muy rica (líquido), que corresponde
al parénquima renal. La exploración ecográfica es de enorme utilidad en el aparato urinario. Su inocuidad
y la facilidad para ver los riñones y la vejiga hacen que sea particularmente útil. Es una técnica obligada
para el estudio del parénquima renal. Es el método más eficaz para discernir sobre el contenido líquido o
sólido de una masa renal y el diagnóstico y seguimiento de diversas patologías incluyendo la litiasis,
inflamación, infección, etc. La ecografía no tiene contraindicaciones. Puede realizarse sin ningún riesgo en
las pacientes embarazadas y es el primer método a considerar en pacientes pediátricos. Enumeramos sus
principales Indicaciones: Evaluación morfológica (anatomía, tamaño, anomalías congénitas,
especialmente de los riñones) y de la relación corteza/médula. Detectar lesiones expansivas y
determinar su naturaleza sólida o líquida. Identificar litiasis ureteral (si se localizan en los segmentos
proximal o distal del uréter) y vesical. Presencia y grado de uronefrosis Eco-Doppler: Evaluación del
sistema vascular (hipertensión arterial sistémica, anomalías arteriales o venosas). Visualización
incompleta o hallazgos dudosos en la urografía Traumatismo renal Guía para procedimientos
intervencionistas. Para saber más: Si Ud. está interesado en conocer más sobre la técnica del estudio y las
imágenes ecográficas normales, le recomendamos la lectura del artículo "Apuntes de ecografía: Riñón I",
de los Drs. Vicente Fernández Rodríguez, Sabela Graña Fernández e Isabel Ángel Barba. Enlace:
http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2015/07/05A_Habili_N15_1.pdf 5.2.2 VARIANTES
NORMALES Y ANOMALÍAS CONGÉNITAS Las malformaciones congénitas del riñón y del tracto
urinario son una de las anomalías más frecuentemente identificadas en ecografía prenatal y la causa
principal de enfermedad renal terminal en la infancia. Los métodos de Diagnóstico por Imágenes permiten
detectar y caracterizar la gran mayoría de las anomalías congénitas. De Número Agenesia Riñón
supernumerario De Posición Ectopia simple o cruzada Ptosis Malrotación De Fusión Riñón en torta Riñón
en herradura
7. 7. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 7 De Tamaño
Hipoplasia Hipertrofia De Forma Columnas de Bertin Lobulaciones fetales Riñón en dromedario De
Estructura Enfermedad quística renal congénita De la pelvis renal y el uréter Duplicación Ureterocele
Megauréter Uréter retrocavo Una de las indicaciones actuales del UE es la detección de anomalías
congénitas que pueden clasificarse siguiendo a Pedrosa, según el cuadro. Sin embargo, la ecografía
continúa siendo el método de elección para su estudio inicial y seguimiento. La duplicación ureteral se
produce por una duplicación de la yema ureteral en el inicio de la embriogénesis renal. Es una de las
anomalías congénitas renales más frecuentes en la población general, y en muchos casos completamente
asintomática y descubierta como hallazgo casual en una ecografía. La duplicación es incompleta cuando
ambos uréteres duplicados abocan en uno solo antes de llegar a la vejiga. Esta es la forma más frecuente, y
generalmente es asintomática. En la duplicación renal completa ambos uréteres abocan por separado en la
vejiga. La dilatación del hemirriñón superior suele asociarse con RVU y/o obstrucción y displasia renal del
parénquima involucrado. No así la dilatación del hemirriñón inferior que frecuentemente se asocia con
RVU y parénquima renal normalmente desarrollado. En este UE, podemos ver doble pelvis renal derecha
continuándose con sendos uréteres, hasta unos centímetros distal al promontorio (flecha roja), desde donde
se fusionan y continúan como un único uréter, que desemboca en la vejiga a través de un meato único.
Durante la embriogénesis, los riñones ascienden desde la pelvis hasta la fosa renal en la cavidad
retroperitoneal. Cuando esta migración no se produce correctamente, el riñón queda alojado en la zona
pélvica dando lugar a una ectopia renal. Raramente puede aparecer alojado en el tórax. Se trata de riñones
generalmente más pequeños, hipofuncionantes y que asocian con frecuencia otras
8. 8. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 8 complicaciones
como RVU, obstrucciones ureterales o anomalías genitales. La ectopia puede ser simple o cruzada, en
función de si el riñón ectópico esté alojado en el mismo lado que su origen o en el lado contralateral,
respectivamente. Asociado a una ectopia renal cruzada, se pueden dar anomalías de fusión variadas: en L,
en torta, en disco, etc., que no tienen mayor trascendencia, salvo el hallazgo palpatorio, dilucidado por los
medios de imagen. El riñón en herradura es la anomalía de fusión más frecuentemente hallada. Se trata de
una ectopia renal bilateral con fusión de uno de los polos de ambos riñones en la línea media, dando el
aspecto macroscópico de herradura. Frecuentemente aparecen asociados a esta patología un RVU,
anomalías vasculares renales o estenosis ureterales. Además, el riñón en herradura aparece con frecuencia
asociado a cromosomopatías, particularmente al síndrome de Turner. En la placa del UE se observa la
imagen típica del riñón en herradura, en un paciente adulto donde ambos sistemas pieloureterales se
dirigen en dirección oblicua hacia abajo y hacia adentro, y directamente hacia adelante, induciendo la
sospecha de riñón en herradura que se confirma por la unión en la línea media de ambos polos inferiores.
9. 9. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 9 El ureterocele
puede definirse como una dilatación quística de la porción distal del uréter. Se produce por una estenosis
del orificio ureteral, de probable origen congénito, con dilatación quística secundaria del extremo inferior
del uréter, que sobresale en la luz vesical con una típica forma de “cabeza de cobra”, debido a que su
cabeza queda delineada por el medio de contraste, puede observarse un fino halo radiotransparente en la
vejiga y en la luz del ureterocele. En la figura de la izquierda vemos un UE con riñón izquierdo normal y
dilatación uretropielocalicial izquierda. El extremo distal del uréter izquierdo se sigue hasta el interior de
vejiga. En las imágenes de la derecha se focaliza la imagen, pre y post miccional, en esta última con la
típica imagen en “cabeza de cobra” Bibliografía: Leire Madariaga Domínguez, Flor Ángel Ordóñez
Álvarez, “Manejo de la anomalías renales y del tracto urinario detectadas por ecografía prenatal. Uropatías
obstructivas”. AEPED. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_cakut_0.pdf 5.3 UROPATÍA OBSTRUCTIVA. En
un sentido amplio, incluye cualquier alteración del transporte de orina entre las papilas y el meato uretral.
Constituye un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico debido a la formidable variedad de causas
(congénita, inflamatoria, neoplásica, idiopática, litiásica, iatrogénica, postraumática, etc.) así como sus
diferente y múltiples localizaciones posibles. La obstrucción puede generar dolor intolerable, predispone a
la infección y la litiasis y constituye una de las pocas causas reversibles que pueden conducir a
insuficiencia renal, por ello, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno resultan imperativos. Suele
acompañarse de dilatación de la vía urinaria llamada “hidronefrosis”, que es la masa abdominal más
frecuente en neonatos.
10. 10. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 10 Figura del
libro de Netter 5.3.1 LITIASIS RENOURETERAL. La litiasis renal es una enfermedad frecuente, siendo
la obstrucción ureteral aguda la causa de consulta de primera vez, manifestada como cólico renoureteral.
La urografía excretora en nuestro medio es el principal estudio de imagen para la valoración del paciente
con cólico renoureteral. Cerca de 90% de los litos son radiopacos, lo que favorece su visualización en una
radiografía directa de árbol urinario. Composición Frecuencia Opacidad en Rx Densidad en TC Factores
asociados Oxalato de Ca 40-60% Radiopacos 1700-2800 UH Desórdenes metabólicos (hipercalciuria,
hiperoxaluria) Hidroxiapatita 20-60% Radiopacos 1200-1600 UH Sin alteraciones Brushita 2-4%
Radiopacos 1700-2800 UH … Acido úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 UH Hiperuricemia o
hiperuricosuria Estruvita 5-15% Radiopacos 600-900 UH Infecciones renales Cistina 1-2,5% Mediana
600-1100 UH Cistinuria (tubulopatía hereditaria) Radiographics 2010; 30: 603-623 En cuanto al urograma
excretor, su valor no está en la identificación específica de los cálculos, ya que por lo general éstos quedan
oscurecidos por el material de contraste. Los cálculos menos densos que el medio de contraste aparecen
como un defecto de llenado y esto es particularmente útil en la evaluación de los cálculos de cistina o de
ácido úrico. Es posible determinar la posición de los cálculos en relación con los sistemas colectores. La
urografía excretora permite evaluar la anatomía de los riñones y detectar cualquier anomalía anatómica
subyacente que predisponga la formación de cálculos. Una ventaja de la urografía excretora es que
proporciona una estimación general de la función renal en relación al tiempo y puede ayudar a determinar
la posibilidad de salvar un riñón crónicamente enfermo.
11. 11. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 11 Urograma
Excretor: Litiasis radiolúcida Un empleo habitual de la urografía excretora es para la identificación de una
obstrucción asociada con la litiasis y es útil para evaluar tanto la obstrucción aguda como la crónica. Los
signos clásicos de obstrucción ureteral incluyen opacificación tardía de los sistemas colectores,
nefrograma tardío o persistente que aumenta de intensidad con el tiempo, dilatación de sistemas colectores
y/o ureteres, así como persistencia de la columna de contraste en el uréter obstruido aun después de la
radiografía postmiccional. En 1995 Smith y cols. describieron el uso de la TC helicoidal sin contraste para
la evaluación del cólico renal. Sus ventajas sobre la urografía excretora incluyen: 1. La velocidad. 2. La
ausencia de aplicación de medio de contraste y sus posibles complicaciones. 3. La detección de litos
radiolúcidos. 4. La posibilidad de mostrar lesiones fuera del tracto urinario que pudieran simular
clínicamente un cólico renal. Actualmente se considera la TCH como el gold standard en el diagnóstico de
pacientes con cólico renal. Es un examen de fácil realización, la adquisición de un volumen de
información de todo el abdomen en una única apnea (60 segundos), no requiere preparación, aunque es
conveniente una retención de orina de una o dos horas. No requiere la administración de contraste oral o
EV, que podrían dificultar la identificación de un cálculo o su diagnóstico diferencial. La desventaja más
importante es la dosis de radiación que recibe el paciente, ya que la posibilidad de recurrencia es alta en
esta patología y es probable que el paciente requiera nuevos exámenes o exámenes repetidos. Para
subsanar este problema se han creado protocolos de baja dosis, con similares especificidad y sensibilidad,
y una reducción de la dosis radiante de la mitad (similar a la de un urograma excretor). Como signo
directo, la visualización del cálculo, la TC puede determinar el tamaño (diámetro transverso), número y
localización con alta sensibilidad, especificidad y certeza diagnósticas, próximas al 100%. Además puede
brindar información sobre su composición, según la densidad en UH.
12. 12. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 12 La imagen
muestra múltiples litiasis en tránsito, postlitotricia, en una reconstrucción con desplegamiento ureteral. En
el cuadro comparativo, se grafica la frecuencia, apariencia radiológica, densidad en Unidades Hounsfield
(UH) y los factores etiológicos asociados con cada tipo de litiasis. Si bien la mayor proporción
corresponde a cálculos radiopacos, los de ácido úrico suelen ser radiolúcidos, y los de cistina de mediana
opacidad. Todos son hiperecogénicos y de alta densidad (aunque con amplio rango de UH) en TC.
Bibliografía: Mayor M.C. A González-Medina, Mayor M.C. GE Sánchez-Villanueva, Utilidad de la
tomografía multicorte en la valoración del paciente con cólico renoureteral. Rev Sanid Milit Mex 2007;
61(5) Sep.- Oct: 290-301. Disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/sanmil/sm-2007/sm075b.pdf
5.3.2 HIDRONEFROSIS PRENATAL Actualmente, la mayoría de los niños con dilataciones del sistema
colector se diagnostican prenatalmente y suelen ser neonatos completamente asintomáticos. Todos los
fetos con diámetro AP de la pelvis renal superior a 4mm y/o dilatación calicial o ureteral, deberán ser
estudiados posnatalmente. La primera exploración que deberá realizarse es una ecografía, no antes del 7°
día de vida (falsos negativos por la deshidratación fisiológica del recién nacido). El estudio debe incluir la
visualización completa de ambos riñones, medición de su longitud y el estudio de la pelvis con vejiga
llena. Existe controversia en la literatura acerca de la pauta de seguimiento de los niños con hidronefrosis
perinatal, en la diapositiva presentamos el algoritmo adaptado por Pedrosa y cols. En general, aunque no
existe consenso en un límite establecido de dilatación, se considera que una pelvis renal con un DAP
menor de 4 y 7 mm en el segundo y tercer trimestres de gestación,
13. 13. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 13
respectivamente, sin evidencia de dilatación calicial o ureteral o signos de displasia renal u otras
anomalías, puede interpretarse como normal. Todos los lactantes con una dilatación prenatal de la vía
urinaria deben tener, al menos, una ecografía postnatal. Aunque no existe consenso en cuanto al momento
óptimo de realización del primer estudio ecográfico, puede establecerse entre el tercer y séptimo día de
vida, con vistas a evitar los falsos negativos derivados de la situación de deshidratación relativa neonatal
de las primeras horas de vida. Como excepciones, cabe incluir casos con dilataciones bilaterales graves
(DAP >15 mm), distensión vesical o dilataciones unilaterales graves en un riñón único, donde la ecografía
debe realizarse en las primeras 24-48 horas de vida. Dos consideraciones a tener en cuenta: primera, en
aquellos casos en los que el primer estudio postnatal sea normal se recomienda repetir la ecografía a las 4-
6 semanas de vida para evitar la posibilidad de falsos negativos en el estudio inicial, incluso puede ser
prudente, según algunos autores, añadir otros dos estudios ecográficos a lo largo del primer año de vida (a
los 6 y 12 meses de edad) hasta confirmar la normalización definitiva de la vía urinaria; segunda, la
dilatación de la vía urinaria puede no ser identificada en pacientes con insuficiencia renal o anuria, incluso
en casos con una grave obstrucción de la misma. El motivo de practicar una cistouretrografía miccional es
descartar la existencia de reflujo vesicoureteral, que puede ser aislado o asociarse con otras
manifestaciones tales como la estenosis pieloureteral. La MN es el método requerido cuando se desea
evaluar de manera dinámica la calidad obstructiva o no obstructiva de la hidronefrosis. En los casos que
interese visualizar la anatomía del sistema colector se practicará un urograma excretor. En dicha
exploración la hidronefrosis por estenosis pieloureteral y el megauréter primario son las causas más
frecuentes de hidronefrosis. El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso anómalo de orina de la
vejiga urinario al tracto urinario superior. La presencia de RVU puede sospecharse a raíz de los hallazgos
urográficos o
14. 14. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 14 sonográficos
(dilatación pieloureteral, estrías piélicas, pielonefritis crónica) pero es importante destacar que un estudio
normal no descarta la existencia de RVU. La cistouretrografía retrógrada es el método diagnóstico de
elección. El cuadro reproduce la Clasificación internacional de grados de RVU: Grado Hallazgos Rx I
Uréter exclusivamente. II Uréter, pelvis renal y cálices; sin dilatación; fórnices caliciales normales. III
Ligera tortuosidad y dilatación del uréter y ligera dilatación de la pelvis renal; mínimo redondeamiento del
fórnix. IV Moderada tortuosidad y dilatación del uréter y moderada dilatación de la pelvis renal; se
mantienen las impresiones papilares en la mayoría de los cálices. V Importante tortuosidad y dilatación del
uréter, importante dilatación de la pelvis y cálices renales; abombamiento de la mayoría de los fórnices
caliciales. Esquema de Radiopaedia.org por el Dr. Matt Skalsky. A la derecha, CUM en un paciente de 18
meses con RVU de grado V. Bibliografía: Leire Madariaga Domínguez, Flor Ángel Ordóñez Álvarez,
“Manejo de la anomalías renales y del tracto urinario detectadas por ecografía prenatal. Uropatías
obstructivas”. AEPED. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_cakut_0.pdf 5.4 MASA RENAL Se considera
como masa renal a toda lesión ocupante de espacio en el parénquima renal o en el sistema colector alto,
con independencia de su tamaño o etiología. Su presentación varía desde lesiones focales hasta a lesiones
infiltrativas difusas de todo el riñón. Es posible clasificarlas de distintas formas, en función de su
contenido quístico o sólido, de su localización en el parénquima renal o en el sistema
15. 15. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 15 colector o de
su etiología tumoral, inflamatoria, traumática o congénita; finalmente, pueden ser uni o bilaterales. La
utilización masiva de la ecografía y la TC en pacientes con presunta afección abdominal, ya sea de origen
renal o no, ha supuesto un enorme avance, fundamentalmente en la detección de las masas renales. En la
actualidad ha aumentado de forma notable la detección de carcinomas de células renales en estadíos
precoces. El quiste simple es la lesión renal más frecuente, pero el principal problema se plantea cuando
encontramos una lesión focal sólida renal. Éstas pueden ser de origen tumoral, inflamatorio o vascular. La
caracterización de las mismas es importante de cara a su manejo, para elegir un tratamiento agresivo,
generalmente quirúrgico, o una opción más conservadora. La ecografía es muy útil para una primera
aproximación en la caracterización de lesiones renales, ya que permite diferenciar con alta fiabilidad las
lesiones quísticas de las sólidas. 5.4.1 QUISTES. La alta prevalencia de quistes en la población general,
frente a un 10% de CCR con componente quístico, hacen necesario catalogar estas lesiones como
quirúrgicas o no quirúrgicas. Se han hecho múltiples intentos para clasificar las lesiones quísticas. Los
quistes renales pueden ser únicos o múltiples, corticales o medulares, congénitos o adquiridos e incluso
existen lesiones quísticas de comportamiento maligno. Bosniak y cols establecieron una clasificación en
1986, basada en las características ecográficas y tomográficas de las lesiones con el objetivo de introducir
un vocabulario común y diferenciar entre quistes benignos y malignos. Clasificación Descripción I.
Quistes Simples Homogéneos, con paredes finas; densidad entre -10 y 10 UH; no captan II. Quistes
mínimamente complicados Contenido denso homogéneo; algún tabique o calcificación fina (si la
calcificación o los tabiques captantes son algo más gruesos, requieren seguimiento: quistes IIf) III.
Lesiones quísticas complicadas Presentan engrosamientos murales irregulares, heterogéneos y captantes.
Son malignas en un 50% IV. Carcinomas quísticos Márgenes y nodularidad muy grosera e irregular.
Predomina el componente sólido. Malignos al 100%
16. 16. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 16 Disponible en
Radiopaedia.org, por el Dr. Matt Skalsky Bosniak I: Bosniak I: quiste simple no complicado, constituyen
un hallazgo incidental en el 50% de los pacientes mayores de 50 años. El diagnóstico definitivo se
establece con los hallazgos ecográficos y tomográficos. En ecografía se observan como imágenes
redondeadas anecoicas de contenido homogéneo y contornos bien definidos, finos y regulares. Quiste
renal simple. Características en ecografía En TC sus características son: Contornos bien definidos, con
clara demarcación del parénquima renal adyacente. Paredes muy delgadas y lisas. Densidad en el
rango de los líquidos (0-20 UH), homogénea, sin tabiques, calcificaciones, ni componentes sólidos. Sin
refuerzo postcontraste. En las imágenes de tomografía vemos imágenes hipodensas focales en ambos
riñones, cuya densidad de 4 UH se encuentra dentro del rango de los líquidos y no se modifica luego de la
administración del contraste EV. Sus contornos son regulares y lisos evidenciando una fina pared propia,
sin imágenes de tabiques en su interior. 5.4.2 CARCINOMA RENAL. El carcinoma renal es un tumor
epitelial maligno con patrones morfológicos variables. No es infrecuente que el tumor tenga más de un
tipo celular, siendo el tipo predominante el que determinará la categoría en la que se clasifica la neoplasia.
El carcinoma renal convencional (CCR o de células claras) representa más del 85% de todas las neoplasias
renales del adulto, el 10% a linfoma, carcinoma de células transicionales o metástasis y el 5% a tumores
benignos.
17. 17. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 17 Representa
aproximadamente el 3% de las neoplasias del adulto, y la mayor incidencia se observa entre los 50 y los
60 años. La tríada clásica de Guyon (hematuria, dolor en flanco y masa palpable), se presenta en menos
del 10% de las ocasiones. Su presencia indica enfermedad avanzada, descubriéndose metástasis en el 47%
de los casos. En las últimas dos décadas esta última clasificación ha sufrido varias modificaciones por la
American Joint Comisión on Cancer (AJCC) y la UICC. En el año 2002 se estableció la 6ª revisión de la
TNM, hizo una subestadificación del tumor primario T1 en T1a (tumor de 4 cm. o menos) y T1b (tumor
de más de 4 cm. pero menor de 7 cm). La clasificación clínica del tumor primario en T2 (tumor de
diámetro máximo mayor de 7 cm., limitado al riñón), T3 (tumor que se extiende a las venas principales o
invade la glándula suprarrenal o los tejidos perirrenales, pero sin atravesar la fascia de Gerota) y T4
(tumor que atraviesa la fascia de Gerota), no sufrió variación. En pacientes con tumores T1a se les puede
preservar el órgano, no siendo recomendable esta actuación en tumores T1b cuando el riñón contralateral
funciona correctamente Tx No se puede evaluar T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Diámetro
máximo < 7 cm T1a < 4 cm T1b > 4 cm < 7 cm T2 Diámetro máximo > 7 cm limitado al riñón T3
Extensión a venas, glándula suprarrenal o tejidos perirrenales, pero limitado por la fascia de Gerota. T3a
Invasión de la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal. T3b Invasión de la vena renal o la VCI por
debajo del diafragma T3c Invasión de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma T4 Invasión más allá
de la fascia de Gerota
18. 18. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 18
HALLAZGOS EN TC: Los tumores sólidos suelen ser hipervascularizados, refuerzan con el contraste
aunque sin llegar a medir lo que el parénquima renal normal, sin embargo, una pequeña proporción son
hipovasculares. El refuerzo es heterogéneo por necrosis y hemorragia. Los carcinomas quísticos suelen
presentar múltiples tabiques gruesos (> 2mm) a veces con calcificaciones y engrosamiento irregular o
nodular. PARA RECORDAR: La cirugía es el único tratamiento curativo. La extensión del tumor en
el momento del diagnóstico es el factor más importante para el pronóstico. 5.4.3 MASA RENAL
PEQUEÑA (MRP). La ecografía es habitualmente la modalidad de imagen en la que se detectan estas
lesiones; pero su caracterización requiere estudiarlas con TC y RM. Toda lesión renal sólida que capte
contraste debe ser considerada maligna (CCR) hasta que se demuestre lo contrario. Este realce se valora
en la fase parenquimatosa. Se considera que una lesión realza tras la administración de contraste cuando
su atenuación aumenta más de 20 UH. Si la atenuación aumenta entre 10-20 UH se considera
indeterminado, por lo que se deben debe ser evaluada por otro método de imagen. Radiology Vol. 244, No.
2: 494-504 (a) sin contraste, (b) la fase del parénquima, y (c) las imágenes de TC transversales fase
excretora obtenidos en un hombre de 48 años de edad, con CCR de células claras. Para evaluar el grado de
realce, los lectores utilizan la evaluación visual dentro de la masa para evaluar imágenes de fase del
parénquima renal para seleccionar el área que parecía demostrar el mayor grado de realce.
Correspondientes regiones de interés fueron colocados en esta zona (1), así como en la corteza renal
adyacente (2) y la aorta (3).
19. 19. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 19 Un realce
intenso es típico del CCR tipo células claras y del oncocitoma, siendo indistinguibles entre sí por técnicas
de imagen. Si el realce es moderado puede tratarse de un AML o CCR cromófobo. El CCR papilar es
hipovascular, por lo que puede pasar inadvertido en la fase corticomedular, presentando un realce escaso y
homogéneo. Lo más importante ante una lesión sólida renal es determinar si su tratamiento debe ser o no
quirúrgico. Las características radiológicas que más nos van a ayudar para caracterizar la naturaleza de
una lesión sólida son: composición, realce y patrón de crecimiento. - TC: Se debe realizar siempre un
estudio sin contraste para evaluar la densidad de la lesión respecto al resto del parénquima renal sano, y
para poder cuantificar el realce de la misma tras la administración de contraste intravenoso. Además se
realizan dos fases en el estudio con contraste, una corticomedular (30-40 segundos) y otra nefrográfica
(80-100 segundos). La primera nos permite diferenciar las lesiones pseudotumorales y la segunda aumenta
la sensibilidad para el diagnóstico de tumores hipovasculares. Se puede añadir una última fase de
eliminación a los 3-5 minutos, con el fin de visualizar el sistema excretor. Para una correcta evaluación de
la densidad de las lesiones hay que medir esa densidad en UH. Realce: Toda lesión renal sólida que capte
contraste debe ser considerada maligna (CCR) hasta que se demuestre lo contrario. Este relace se valora
en la fase parenquimatosa. Se considera que una lesión realza tras la administración de contraste cuando
su atenuación aumenta más de 20 UH. Si la atenuación aumenta entre 10-20 UH se considera
indeterminado, por lo que se deben debe ser evaluada por otro método de imagen. Un realce intenso es
típico del CCR tipo células claras y del oncocitoma, siendo indistinguibles entre sí por técnicas de imagen.
Si el realce es moderado puede tratarse de un AML o CCR cromófobo. El CCR papilar es hipovascular,
por lo que puede pasar inadvertido en la fase corticomedular, presentando un realce escaso y homogéneo.
5.4.4 ANGIOMIOLIPOMA Lesión de origen mesenquimal formada por músculo, grasa y vasos. Requiere
una especial atención por su alta prevalencia en la población general y la posibilidad de un diagnóstico
certero sin recurrir a métodos invasivos. Comparten patrón ecográfico con 1/3 de los CCR, por lo que
cualquier masa hiperecogénica debe ser evaluada con TC o RM con secuencias específicas (con saturación
de grasas; en fase y fuera de fase), para demostrar o excluir la presencia de grasa. Esta característica debe
ser analizada en el estudio sin contraste.
20. 20. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 20 La existencia
de grasa macroscópica en una lesión sólida renal es casi diagnóstica de AML (aunque el CCR puede
contener grasa, es más frecuente que se trate de un AML). En cambio, si la lesión además de tejido graso
contiene calcio, debemos pensar primero en un CCR, ya que el angiomiolipoma rara vez calcifica. El
tejido graso tiene una atenuación baja en TC, es hiperintenso en secuencias potenciadas en T1 y T2 y
pierde señal en las de supresión grasa. Para el estudio del AML con tejido graso microscópico debemos
utilizar las secuencias de IRM fase-fase opuesta, en las que el tejido graso cae de señal en la fase opuesta.
Radiology 2005; 236: 441-450. En la imagen se observa una masa en el riñón derecho, hallazgo
incidental, que refuerza con contraste. La medición de la densidad en las zonas más hipoecoicas arrojó -30
UH, confirmando la presencia de grasa en un angiolipoma. Bibliografía:
http://www.seram2008.com/modules.php?name=posters&d_op=diapositivas&file=diapositivas&idpape
r=1812&forpubli=&idsection=2 6. SÍNTESIS. La radiografía directa (rayos x) y la ecografía
(ultrasonido) suelen ser los métodos con los que se inicia el algoritmo diagnóstico de los pacientes con
clínica de patología del aparato urinario. En el diagnóstico de litiasis renoureteral, los métodos
combinados, alcanzan una especificidad de 92 % y sensibilidad de 77 %. En la uropatía obstructiva: o
Si se sospecha litiasis, el gold standard es la TCMD sin contraste. Para el seguimiento de los pacientes
está indicado el UE. o En pediatría, si se sospecha RVU, el gold standard es la CUGM, para determinar el
grado del reflujo. Para evaluar la función renal está indicada la medicina nuclear. Masas renales: o Ante
el hallazgo incidental de una masa renal de menos de 4 cm, la ecografía permitirá establecer su naturaleza
quística o sólida; para conocer su composición (p. e.: en el angiomiolipoma la presencia de tejido adiposo)
y su comportamiento con contraste para definir conducta, está indicada la TC y en caso de
contraindicaciones la RM. o En masas sólidas con un diámetro mayor de 4 cm, evaluar con TC o RM con
contraste para definir las relaciones con las estructuras vecinas y eventualmente estadificación de un
tumor maligno.
21. 21. Diagnóstico por Imágenes - SISTEMA URINARIO Dra. Silvana F Ciardullo Página 21 7.
RECURSOS. PARA SABER MÁS: Stuart G. Silverman et al. Management of the Incidental Renal
Mass. Radiology 2008, Vol. 249: N 1; 16 - 31 Utilidad de la tomografía multicorte en la valoración del
paciente con cólico renoureteral. Rev Sanid Milit Mex 2007; 61(5): 290-301. Ros Mendoza, Luis H.,
Ros, Pablo R. Avances en Diagnóstico por Imágenes: Retroperitoneo y Páncreas. Ediciones Journal.
YouTube. TC de Abdomen: Retroperitoneo. Dr. Pablo Sidelski An Introduction to Genitourinary
Radiology University of Virginia Health Sciences Center Department of Radiology. Pinterest. Mi Aula
de Radiología. Diagnóstico en Aparato Urinario. BIBLIOGRAFÍA: TB Möller, Parámetros Normales
en Rx, 2ª Edición, Marbán, 1998, Madrid, España. TB Möller y E Reif, Atlas de bolsillo de Anatomía
Radiológica, 3ª Edición, Editorial Médica Panamericana, 2011, Madrid, España. CS Pedrosa, R
Casanova y cols. Diagnóstico por Imagen. Vol. II: Aparato Genitourinario. Mama. Radiología Endócrina.
2ª Edición. McGraw-Hill. Panamericana. 1986. Madrid, España. Avances en Diagnóstico.
Retroperitoneo y páncreas. Luis H. Ros Mendoza, Pablo Ros. Ediciones Journal.2011, CABA, Argentina.
Netter. Introducción al Diagnóstico por Imágenes. Larry R. Cochard y cols. Ediciones Journal. 2014,
Buenos Aires, Argentina. 8. EVALUACIÓN. Enlace a las actividades (eXe learning):
http://auladeradiologia.webcindario.com/Aparato-Urinario/ Esta obra está licenciada bajo una Licencia
Creative Commons Atribución-CompartirIgual 2.5 Argentina. Para ver una copia de esta licencia, visita
http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5/ar/ o envía una carta a Creative Commons, 444 Castro
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