VT hela) Ve INS ic | ODONTOLOGIA Anestésicos locales Carlos Ojeda Suarez Eliezer Ocegueda EstradaoTRosTituLos INTRODUCCION A LA PROPEDEUTICA MEDICA Y DENTAL Gustavo A.Soteloy Félix A. J. Martin y Juan José Trujillo, Este libro representa el esfuerzo de un equipo cientfico, conformade por mas de 60 autores pravenientes de 30 universidades,nstitutos y centros hospitalarios, {uienes con su participacion enriquecen la presente obra, diigida tanto alos estudiantes de odontologia como a los profesionales en ejercicio. El tema central se efiere a cémo llevar a cabo un Interrogatorio adecuado, una exploraciénfisica completa y ‘cules son los estudios de gabinete que deben ordenarse parallegar a un diagnéstico acertado y un tratamiento efectivo. Con ayuda del presente libro el lector podré elaborar un plan terapéutico global, que incluye los cambios patologicos que dan lugar alos signos y sintomas que presenta el paciente,y aunque en las ditimas décadas. la propedéutica médica y dental no ha experimentado adelantos importantes, cabe recordar a los procedimientos, ‘actuales se han sumado nuevas técnicas de exploracion, ‘que generalmente son realizadas mediante estudios de laboratorio y radiologia avanzados. std claro que el profesional de a odontologta se Interesa principalmente por las enfermedades de los dientes y sus estructuras de sostén;pero, come miembro de un drea de salud tiene la obligacion de conocer, dentro de lo posible, los ofectos de éstas sobre los telidos del resto del cuerpo, e identificar las manifestaciones bucales de las enfermedades generales. b>ANALGESIA co=—— ANESTESIA G | ODONTOLOGIA |Carlos Ojeda Susirez Médico anestesilogo egresado dela Facultad de Mecicna*Dr.lgnacio (Chavez! Univetsidag Michoacana de San Nicolas de Hidalgo, Posgradado de Ja Universidad Nacional Autonoma de México, Centro Médico"La Raza Insttuta Mexicano del Seguro Social Titular de Clinica de Anestesia en la Facultad de Odontologia, Universidad Michoacana de San Nicolés de Hidalgo. lez Ocequeda Estrada CGirujane dentist egresado dela Facultad de Odontologia de la Univesided Michoacana de San Nicolis de Hidalgo.ANALGESIA ANESTESIA ODONTOLOGIA ros Ojeda Susi eller Ocegueda Estrada{Catalog en ta fuente Ope, Covos “igi nasa noo. Mési: 153 ps lnc) 28m ‘grain 25220 Ice aces av 00 17.0876 2. Anse cra da 1 rege cor fee Darronrarioa Le. RESIOOSS discon encom de ANALGESIA ANESTESIA ENV ‘dpovToLoGts "ing prt de tec paneer vedio nami none “inctapete onc raactn air stem de reaper ‘dnecenaen de frac sinconeniniy ors dal eter (©2010 Bort Min Ade Dil Adniirai eka Chobe 385 . Cot Pee Marana, CP OTD Mein, 0. sa 233, S804 1564 isn Comet aa ea in 1122 Co G59 eves 0 {el 5610095, FAX36 380870 Memb dea Cara Nacional de leurs Edo Fg nan 138 Prima eleén, ccubro 2010, IGEN 976007 Tosa Ingres on evo Pied in Meco ral siEl propésito fundamental de esta obra es que el cirujao densa, cam profes ‘al dela salud, conoze la indole de dolor, ast como los recursos y procecimientos ‘ecesrios para combat. Tambidn ten como objetivo que el adantlogo se compe- etre en a naturaleza del onanismo y en su manera de reacionar, con en. de comprender los fentmenos que se susctan y de tenet la cepacia de rscver as po siblescompliceciones, El contenido programatico se elaboré en funcén de os objets y de a prepa racién de los futures edontSlogo, pero eet programa ef particular oc ha adeptado en ou orden de aplicacén a as necesdades de los estudiantes de esta carer, qule es, al incase en clnicas como la exoconcta, requleren pronta informacion acerca ‘de procedimientos analgésioos, como las tenicas de anestesia local regina, st «como de ls medicamentes que més se utiizan para inhibit y hata evar el door. Tales el caso de ns analgéscos no slsémicos, Uamados tambien anstsios locales. ‘egjonales, y de los analgsicos sistémicos AINES, mecamentas que deberan pres- crtir a sus pacientes para el manjo del door yi intamacién concomitant Se incluyen otros recursos, como Ig analgesia multimodal, que comprende coanalsicos ademis de ansotcos como las benzodiaepins, sin falar lo concer: iene @ os analésicosoploides. También se abordan aspctas como i vloracién cca del pacente, que ten la Blidad de conocer sa extado de salu, sf como etecarresrccn stuaciones especiales como la famacodependencia, Eto nos ‘ermré tomar las precauciones neesaias para disminurlaposiblidad de que se presente alguna complicacin durante el tratamiento los pocedimientos de mane Jo del dotr. Prélogo{ndice de contenido Prélogo 5 Cap. 1. Antecedentes histéricos u Introduccin, 11. Epoca prmitiva, 11. Epocaantigu, 12. Epoca medieval, 12. Cronologa, 12. Epoca contempordnes, 13, Res men, 14. Cap.2. ELdotor 15 Conceptos, 15. Definiciones, 16, Factors que infuyen ene dol, 21, Resumen, 21 Cap.3. ELdolor nociceptive 23 Noclepcién, 23. Fislogay vias del dolor nocieptvo, 23. Rela cid enrefuncin y estructura durante la nocicepcié, 30, Resi men, 30, Cap. 4. Manefo del dolor nociceptivo quirirgico 3a Introduce, $1, Aneséseos leaesregonales, 22. Aci det vasoconstrictor alos ALR, 40. Efecios aiversos de la aalgesle localzeplona, 43. Maneo de las complicaciones, 45 Cap. 5. Anestésicos locales que més se ulizan en odontologia 47 Aminoamids, 47, Consideraciones genetles de Ia anteseslaI- talreglonal, 51. Ténica y tara de infltracién, 51. Cartucho de anesesia dental, 52, Jernga para bloqueo lacal odontoléc, 56. Sstema anestésco controlado por computador, SB. Aguas en el logue lca econtoligico, 58. Anestésico to, 60.cap, Cap, cap. 6. Quinto par craneal o nervo trigémino Introducein, 6. Orlgens reales, 61. Origen aparente, 62. Ta yect, 62, Distibucin, 62. ama tigeminales mandibulres ter rials con mis relevanca en odontologi, 66 7. Teenicas anestésicas odontolégicas Protocole de inftracin, 69. Procedimiento de las técnica anes- téseasodontldgices, 75, Sistema elecréncos parla nflacin de los anestésias locales, 86. [Nervio infactitaro, 89, Ramas alveoares superores medias y anterizes, 92, Rama alveoares superior postelores, 94, Init Guccidn ala anestesa local palatina, 96. Bloqueo del ervio pla: tino mayor) posteriog, 97. Bloqueo del nerlo nasopaltino, 98. loqueo del nero mazar (segunda rama terminal trigeminal, 101. Resumen, 102. 9. Téenlcas de bloqueo analgésico del nervio mandibular vy sus ramas Tntraduccién, 103, Bloqueo del nervio dentro inferior, 103. Tpos de bloqueds Sobre e nersto mandibular dentario infers, 104 Cap. 10. Catos clinicos de las tenicas anestésicas odontoligicas sescritas ‘Caso einen 1, 119. Caso eltico 2, 120. Caso clini 3, 122. {Cas lini 4,123, Caso elinico 5, 125. Resumen, 126. Cap. 11. Manejo de Ia inflamacién y el dolor Respuesia inlamataia, 127, Mane) farmacolgico del door y la lnflaracén, 130. Antinamatrios no esterideos (AINES|, 131. INES antiprostagandinins no especics dela COX, 14. De Tivades indolaticos, 149, Flufenamates, 151. Oxicenos, 152. Caries, 155, Combinaconesanalsicas, 158, Resumen, 160. ‘Cap, 12. Ottos recursos para el manejo del dotor Introduccién, 161. Angela multimodal, 161. Manejo del dolor neuopitca, 162, Opioies, 162, Benzodzcepinas, 165. Rest sen, 16. Cap. 13. Anestesia general Inoduccin, 167. Anestesia general endovenosa, 167. Anestesia ‘general nhalada, 168, Preparacon preanestésca, 168. Deter at 103 19 127 161 167 Gap. 14 ap. cap. cap. ina Indie be coteito as0 acide riesgo, 168, Protocolo de la anesteia, 169. Acto anes ‘seo, 169. Resumen, 170. Cap. 14, Valoraci6n del paciente im Tntroduccén, 171. Historia clinica, 172, Resumen, 181 Cap. 15, La respuesta 133 Introduccin, 183. Respuesta al dolor, 183. Respuesta general, 186, Factores que determinan la susceptible al door, 186. pos de respuesta a las famacos, 187, Factores que determina la ‘orice e los frmaccs, 190, Resumen, 194 Cap. 16. Complicaciones y su manejo 195 Inyoduccién, 195. Lpotimle, 196. Alera, 199. Choque, 201, (Coma, 204, Resumen, 206, Cap. 17, Primetos auxiios 208, Intoduccién, 209. Reanimacién cardiopulmonary cerebral, 200, Respracdn, 210, Obsrucidnrespirstria,211.Ceulacén, 215, Reanmacién avanzada, 218, Resumen, 221 Biblogratia 223 ‘Fuentes en Internet, 23, Seccién en color 225 Indice onaméetico 2a Indice analitico 283Antecedentes histéricos Objtivo: El estuciante de cdontoiogia se eterna de ls esfurz0s que ta humanided arhecho roves de historiaen su oan por explcarse e door, ax come por Corrbatito; str desis ogres, pee as imitacionespropias de cada ence, per que cone premio elas crevstondlas y sv ohne nevador et er Pamano Togr obtener muchos recursos dels cuales ponemos en nuestoe ds Quer 9 eonoee a istori, st eondenad a repaiasierpe INTRODUCCION Latucha det hombre por obtener ecwss arava el suliiento provocado por el dolor estan artgu como la propia histori de Ie humana, pues antes qu pe ‘cuparse por el dessrlo tenon ser umanodescusi deste sv etap prim tivalaspropledades curatives de muchos recurs natures, pincipalmente de rgen vegetal EPOCA PRIMITIVA xa poca comprende las edaes ce pedir, de bronce y de hero, En est aps, la necesdady el instinto de canservacin fueron los factres que krpulsaron a hombre primitivo a experimentar con io que tenia au alcance, en especial los recur Ss naturales, As los sumerios, primitives pobladoresetablecidos en Mesopotamia, Yyaqquienes se les atrbuye I invercin dela rueday del rudimentrio alabeto une forme descubsieron primer las propiedades analgsicas de la amapoia, canocmiento ‘ue se aifunds por tradicon oral de generaién en generacin, y que se extendsasta otras epocasynacientes cvlizactonss, coma consta en el papi descublerto en Egipio por el arquedlogo Ebers, y que consist en remetios di _vetsos, as como la receta.oprescripcn del opo. (Otros aborigenesdiundieron el uso de a savia ‘ye a cartea del sauce, de donde posteriormente Se asron los saliltos, de reconocidas propieda des analgscasy antinflamatoris. También se ut [zaronbrebles a base de planas como la mands ‘Tora, el beleni, la belladona, la cannabis 0 hachis, Ja paso el dma y el clavo, de dandeseobtie- ‘en ls eugenoles. En Amérc, (especialmente en México), nuestros antepasaosilizaron aoe era, el toloache, la pasion, el peyote y hasta fs hones alucingenos como recursos analgscs. EPOCA ANTIGUA, Comprende desde el nacimiento de Cito hasta la cada del imperio romano ene fia 476, En esta pocy, tanto nacienterelgioiad oltests como la superscién, constuyeron un obsticulo para el descubmiento de més recus2sanalgéicos, por Io que hubo pocasaporaciones y coninuaron en uso Discamente Ins ya conocids, Los pcos esfuerzns de og Rombeesansguos se dspersron en scr cosa sus maples doses como el So, Ia Lua yas fendmenos naturales, puts todo estaba divnizado, Sin embarg,hubo personales destacados, como el tego Imoteph, constructor y hab curander, qulen muchos afos antes de Cito realizaba rudk ‘mentaiosprocedimientos anestscos, quirigins Y odontoldgicos, ademas de preconzar remedies. onsgnadas en paptos desertas par axquesogas como Eber y Smith ‘Otras cultura antiguas como a china, la green la romana uiizaron brebajes civesos, oo, a cohol incluso golpes en I cabeza para realizar Intervenciones en los guemerosherios, ademis de otras operaciones urgetes. Por su pate, los Ihebreos recurtieton al estrangulamiento parcial para a tual creuneision de los recién nacido, Sin embargo, esos jucos no suministaban agin ‘analgéslco alas mujeres con dolor ysutimiento durante procesns de pate dic, debido al con 2 ‘gna biblica desu reigién monotefsta qu enft- ‘amente lo prone En el continenteamerfcano, las cuuras maya, antec e inca ulzaban sustanlas como ador der, toloache, hongosalucindyenos,ayahuasca y ‘coca para aliviare dolor, EPOCA MEDIEVAL Se entiende desde el ato 476 hasta la toma de Bizancio po los tures en. 1453, época en a que el fanatsme ye oscurantismo regesoconsituyeron lobstcul principal paral aporacén de otros cursos incluso, eas a imped wmbién utliza cn d las yaestents, so pena dese acusadns de heres, heciceros por tanto, de ser sevramente castgads,torturados hasta quematos pr a In quisclén. Todo se explicaba como consecuencia fel pecedo, la cupuesta hereja la consecuente esapeobacién avin. Por fortuna, durante la etapa det Renacimiento se dleron los primeros pasos para derotar lain tolerancia y la resistencia al cambio, propios dl fanatsmo imperante, pues Incuso se permis 1a cxperimentain,alentando alos hombres de cen ‘ay genlos de la epoca, como Leonarco da Vint, ‘que inclusive pudo realizar la dsecion de cads: ‘eres humanns, eco qu le permit escribir la anatomy trata de expiarse ls enfermedades ‘No bstante, el avance fu lento y aazoso, basta ‘que pretaleié el raconalsmo cent, que per mit el desarolo de nuevos y mejores recursos snalscor durante a Epoca Moderna, que suceié al Renacimint, CRONOLOGIA (Un puedo au no covered sus dsalertsdel pasado, comeer “ue miamor eras Pro 1532, Pato Citza de Le, botnicoy eploradore- ato acompanante de Fenlsco Pzamoecnguls a1 recente ensRP cent 5 maya, adorm vaca y ma de que e ujeton rosre ula dos de mente a In rencia wente Sento iin del id la cien- rns, cade bila des, nla per eas tao de Pe, escribee consumo e as jas de {et pr sboignessudamercans, 5 oma leno elects enervant insensbiizant local de dca lana. 1501, Enfame Mca, aro de Eainburg, Eso cl, fue qua vo yor averese a dar reales srollonsa algunas mujeres durante lastencién de Sas pars en ecunstanls dees. 1763, Si Eartund See, reverend ings, describe a Taal society ls popedades anal, nti thas antinori dl sauce. POCA CONTEMPORANEA xa inca con la revolucién francesa en 1789 ¥ continda con milipls apotaciones hasta nues- tras das, 1803, Serer, mace rat, a8 meta el uno, un peparado de opoobtenido de Ia amapol [Paper sonnferan a cual rec ‘senombreenhanora Maren, cles wen de 184, Horacio Wels, adontélogn estdounidense, econo el wo del ldo lz N03 rani y anes rane a pci dea exo onc, ¥845, Wel, Marcon, Rigg y Cae, dontogos de owon, Masachsset, Estados Unidos, expr rmertan on dio tos et, 1846, Wilam TG. Morton, cujano densa de osinn, smi eer durante hist es mera anesesi formal que tealz6 en el Mas ‘sehussets General Hoa inroduiendo exe Imparanteprocedinierto eh i peice médea quia gener. 1847. James Simson, gnecotstera esos, he nj por sine ey orem pars alvio de dolor a 30 pacientes durante parto en ‘Greustancas fees 1851. Gabriel Pravaz, veternaio franots,apors Ta primera jeg hipodérnics,postercemente adeptada para et uso clinica en mesa yen ‘onto. 1860. Nemann, qunic lem, as cocina del ‘extacto de Pols del arbuso susanerieano Et throqion cc, abundaie ens Aes. 1865. Al an Ber peparé mow, un pecar ‘sor brie soporte preconzao cone asl tc yremeo par nso en ssi de ‘op, qo bia asad nts aici en a pea 1884, Kat Kile, oalaloge de Vina, Atal, Inst6 gous del acaloide cocoa durante ura sprn oni, densa 5 ben eco ba. 1885, Halo y Hal focutatios ings, paccan ‘ene sf nfsndse coca, logan st spr eos bloquosregnals boul y mandibu lr con lo eal logan presi enters def nessa gneral, Amb dauewn aleckn de Ja que Hated se reba, pro su ene Hall "ru desquldado como secela des frmaco- ependenca. 1899. Dreser, quimic lem, sine el dido ‘sceisaleico sping), prescndiendo at del ign mitral procedene de ia lay coteza elence 1903, Braun ude dona aorenting, una sot cz vasoconstrictor, al encala,¢ nio anes so loa existent def paca, cone ropésto fe dsminu a veloc de abalone a, anos imizar 9 toxic, pus ela. constrictor ea que el anes incl egonal Se conoente eninge, 1904. Einnam obo por medio de tes pro ‘alba, anes loa aint no adletgen0 repos fico que a cocina orignal. ‘acta a injec de los anestseo 0 analge sles lncales yregonaes en I ect adont- lige 1927. Lewis enfatita func dels autacoes stands igscas nn medacoresqumicos nla gins de a inlamacié yl dle. 1943, Nis Lafgen stein ene rst Kies ade Etocam, Sued a docang et nuevo y primer anal loore nal aminoanida. 1948, Thorsten Gord también de Suet, exer ‘menia en pacientes a oct, eae o- Sy 2 mre como earliest ‘nf uilzado asa a foc, tno en econ fa como en pct boméca pene. 1951. Labort impulse! desarllo de nuevas se ates anoles menos adctopens, a como ‘menus plgoss que ls opceosy bates de anato, 1957, Stmback etal primera benzoiacep- a sedan, precursor del vaso aniltico {mtcanvulve dazepam, 1BRESUMEN ser uumano, nstado desde su etapa primi ‘vapor le necesiad ye instnta de conservaion, experiment sin ataduras de ninguna indole, més que sus scasosconocimientos, los recursos anaigsicos que mitigaran el dolor Sin embargo, en la Bpoca Antigua, la supersiidny su naclen te religisidad lo clsualeron y limitaron ia bis dea de mejores recursos. Tmbuido en el misticiro del medivo, et bor bre conrsjo el depiorable fanatismo que lo con “ dujo al oxcuransmo religoso yl intoeranci, caractrisicas de aquelaépoca. Afortunadamen: te, el esfuerzo Ia persistenca de los inclentes omiees de clenca de apo, protegios por ss ‘poderosos mecenas, hiceron surgi elRenacimien- to, etapa en la que retfie6 el camino innovator ‘el aclorlsmo cient lo lev a los avances ‘ela Epoca Moderna y los descubrimientos con ‘emporinees ¥ actuales, no sélo en cuanto a re curs famacoiglcos se refer, sino también 2 Tas ténicas y prcediientas de los cuales ahora ispanemos para el alvio del dolor. a. Arsene eosre | ranca, damen. pentes por sus mien orator bien a shora Cbjetivo: El esudianteconaceré la indole dl door, suclsificacin y les trminas que nds se lion pra defn los procediierts en el manejo de se snr; ass to, cmprendaré los conceptos ms allée serio, cistnour os trmnos Sefer estos con propiedod ‘CONCEPTOS Anaucesia Exel proceso que implica Inhbiclinespecfca de i senstlidad al door, ya sea mediante recursos farmacolgicos oa waves de tcnicasyprocdimientos aalgsicc, El sensorio comprende la sensibilidad auditve, olativa, visual, cl, térmica, exe, pero también Incluye ia sensbdad al dolor, eto es 2 los estimilosnocivos ‘apices de provocar dao, Por tanto trio aralgesia implica inhbicono livia el dolor. ‘Analgesia = carencla de dolor De esta manera, tenemos que la analgesia no es un grado de anestsa, ino an componente de él, por lo que se puede hablar de analgesia in anestesa, pero no fs poibereferse Ta anestesia sin analgesia St, la analgesia es un recurs valioso independiente para el alvo del dolor. Anestesia sel procedimlenoo trance que implica isenshiliad a Zodos os estimuos, pero «que cuanda provoca ademas inmotidad ¢ nconscienc, se éenomina de manera redundante anesesia "gener. El dolor 6La anestesla es, entonces, el resultado de la Inhibicin dels nciones eerebrales por acc. de agentes quimices anestésicos aciinistrados ‘por via endovenosao inhalada, previo ala real cin de procedimientos quirirgcos de diverse Indole. Anestsia ~ insensilida total “Anestsia general = insenslide total + inmovt Saad + inconscencia El término anestsiaproviene del giego anque signa “sn” o “carente de”, as como de estes, (qe sigifica “snsbildad". Este término se esr: 2 orighnalmente ast. Avaurynoter Dichotérmino fue acurado par es antiguos gle ns, proguesto a Morton por un facatatvo y at lt expecadar de hiséic primer proedilento anestésco forma, el 16 de octubre de 1846, en et Massachusets General Hospital de la cludad de Boston. ‘Aun cuando el uso de estos términos es cues ton de semntica, es comin reese al alivio det olor simplemente como analgesiy que al proce dimlentatendiente a evitar el dolor durante inter venciones quinngcas odantolicas © méaleas se Te donne anestenic De esta manera, se considera anestei fcalo regionalal procedimiento de eiminat la sensi ‘ac al dolor de manera espectica en un so 0 YeFig. 2.4, elo onign que hoe Una @preien de dole (las iegenes ‘qe tnen exe simbolo Hse epren en IB'secron en color pigs 225340) 16 regjdn mediante la mpregnacién de Abas nevi- ‘a8 con Sustancias que impidan la generacion de impulos asf como tamblénlaconducion y tas mision de informacién de los estimulos nocivos. ‘Conese valoso reir, deneminado ms comec- tamente analgesia loca regional locoregional se alter ambi a ensblidad temic ye debit a ‘apacdad motors, eto conserva inalerada la sen siblidad ttl, oro anterior, la analgesia ocoregional se om sider la primera opldn o método de eleccién en. procedimlentos quirrgcos,bospitaaros y odon Tolgicos, debido no slo a'su menor costo, sino también a su mayor seguridad, DEFINICIONES. Dovor I dolor, como manifestacién einicasubjtva elesién, tastono o enfermedad ha sido lo ms destacado dese tiempos inmemorales, porlo que ‘hombre ha tatado desde entonces de explcarl, Inhibit y, ms adn, defini (Bg 2.1. Desde 325 ata antes de Crit, flisofo aie ap Ariséeles express una defniién Bostic, afimando que: “El dolores una emocién més que ‘ma sensacin; slo contri que el placer."as nervio- racién de ny tas nocivos, fora se dita la calasen alse co cién en 5 Y oon st, sino ubjtva oo mas to que plcato, ole pie josdca, nds que Ye En 1644, Descares, precusor dl métod cent feo, ports una defn fsokgicaen bs sguen: tes trminos: “El dolores a percepclén de un ext rmulo comuncado dese la pil o sto estimulado, hasta un centr cerebral.” ‘Miler, creador dela tora dels cinco sen os, aim enelsigo wx: “EL dolor eslaexperimen- ‘aciin de estulosdesaradables desencadenados nape sito estimulado cua informacion via or Wis senstivas hasta centos nervioso supe es mediante energa propa." ‘Max von Frey, padre de a eorfa modema dea ‘specidad, sports el siglo Ia deseripcion ‘soldgica contemporanea, dla siguiente forma: “EI dolores una experiencia desagradable como NYA ‘estos | APA eptte (caus cara {aso { | ere fig.22 La hipersestblizacin y consecuente plastic dad de los receptoesy fbras nervosa perifrices conte prinipalmente en as bras de ipo C, por tecién dvecta de mediadoresquimico enddgenos ‘oto fa stamina, la bracinina y as prostaglan fina, en donde el principal neuotrasmisor es la ‘sistancla P, que es responsable de a persistnclay ‘ronicided del dolor neuroptico pertrco. TEn el SNC, en el frea dpaminérgica localiza da princgalmente en la protuberanciay el buibo raquo, patipan neurotzasmisores exciatores ‘en verso ado y forma, tales el caso dela nore pinefinay ta dopamina, que infuyen en el estado fe aera y de ima, respetivamente. La noe: Dinefrina se produce principalmente en el locus ‘cerueus de I sustancla is, en la protuberancia 18 anular del encfalo. La dopamina se produce des fe precursores como i fenlalanina en el cuerpo estado La dopamina acta en los rceptores Dd Yau défi ocarenciaen la sustancia era provo 2 Incoordinacin extapramial boo Ja forma de ‘enfermeded de Parkinson (Og 2.3) Ferblanina t Dopanina >) Te Troina —— Noepneina_) 4 Adela Fig. 29 Par su part, el exceso de dopamina propiciado por enervates come coca anfetaminas ymeta- fetaings provocaeuoriay emo secuela 0 electo sero pre uso prongado de ests droga sco indica, provoard mania pioss paranoid. ‘Ta Shidtoxisiiarina |SHT]o serotonin part ipa come newottsmizor excite, aunque em ‘menor intesidad, Eldolor neropétic autinomo simptico se debe ‘a senslzacdn pated dels recetaes ais adrenrgicos dela vaso aa aclon de ia trade alin, pot Io que se activa esta forma del dolor no anockeptiv, PasTicionD NEURONAL sta se denomin también plastiidad siniptica ‘ neuropiastcidad, yes a capacidad des snaps de as bros nervosas para adaptarse a ns cambios ena activgad neuronal causados por scbreesimu: Tacién nervosa constant, ya sea por lest o alte: ‘clones patolglas, como ccure en a neuropatia labltca, el herpes 2ster, a escerosi mili, la ‘enfermedad cerebrovascular, etcéte. Ta pls neuroral es una forma de respues ta que cansiste en modicaciones inductas por aznce de. 1 cuerpo tres Dé ra prov forma de Thong piiado meta efecto sso 2 par we can debe es al lr no tice naps mhlos sim alte. pata i, la pues s por neurotrasmlsores, tant ene nivel central como en lassnapsiy hrs peifricasC, endentsaprodi- cir dolor erbnico de indole neropétco aun sin la aclén deta de un esinulo novo, como wa tipo de aera o alarm pepetuada que tiene coma pro posto lamar la atencién acerca de un trastorno 0 proceso patoldgcoslencioso dentro del organism, También es mediante la plastieldad neuronal como se produce la farmacodependencia inducida por el so constante de sustanclas que interfieren Y alteran ls eils biogas, En conclisin, los neurotrasmsores cerebrales excituoriospartcpan en la neuroplastiidad cen tral y en la perptuacién del dolar cronico neur- pitico, Pore contra, ls neuotrasmisores in bitorios patipan en la modulacdn y el sistema decontrldescendente para el alvo del dolory de Ja ansledad concomiante (ig 2.4). Sersibilzacién aetoiicn - inata (Helos | una | | seandovo mri | Hess Fg. 24 De esta manera, e dolor no nociceptive neur- pltic, como una forma de alarma o alert perpe tuada, se debe al fendmeno de la neuropascdad, en donde el sistema nervioso se adapraa una ci: cunstanca especicay tata de hacer manifesto ‘um wastoeno o proceso patlégcoincpientey st lencioso mediante la produccon de dolor. Eldolarneuropéticose puede desencadenar por trastomos com la dfuncién temporamandbult meclante dolor mitacil, muy fecvente en adn: tolog), neuralgia dl trigmino, neuralgia posher pte, neuropate dlabéica y eslereis multiple, entre ores, Una dels ateraciones més communes ena oom tologa eel dolor miofail, que perenece al door no nociceptive neuropétic, el cual e manifesta Defines . _ nel sistema muscular masticatoi, tanto darente el movimiento como al realizar la papacin, El facultaivo que lve a cabo esta explracién ‘muscular articular deberdrevisar de manera de ‘ica y cauteosa todos as misculas del sistema ‘estomatogndtico, ast como los diferentes mort Imientos excénrcos de la aniculcién temporo ‘manalbular, para as detectar con mayor exacttud ef orgen real del dolor y rtario de manera ade cuada, Es de ta reevancl, que sein Rugh y Solberg 98% de la poblacién estadounidense que acude 2 le consulta dental presenta en mayor 0 menor ‘gado un estado de dsfuncion arcular queen a ‘ran mayoria dels veces esté acid con els ome de dolor mioteily arcu. El dolor miofaial generamente es de etologa vatada se puede procucir por estes, alteraciones siquidtricas, alteraciones sas, et. Portal mot +o su dagndstico comect suele ser camplicado y es importante establecor un diggnéstico diferen: Cal entre el dolor articular proplamente dicho, Imiaigas 0 miosis, espasmos, celles y contrac turas musculares que puiieran resulta ads 0 ‘que formen parte activa del euadr del dolor mic feck. dolor moti se manitesta como un dolor sondo regional, exacerd durante la funda mar \eatria, con puntos de dlor en “gallo” asac do con bandas muscuares en tensén,adems de rmanifestacionesauditivas como tinnitus, verti, seasaciin de “agrandamiento” de os dents di mminucin de a capacidad de apertura buca, pric! palmente Et manejo comprende analgsicos antinfama {oris no esteoideos,reljantes muscular, ansio- eos, féruls desprogramadaras de ects con juste oclusal selectvo yterapia ca trea, me lida de mucha utlidad con las que et cuadro act ‘0 puede reir en gran medida Est tipo de trstomo musculosrticuiar es muy fertenso ¥ complejo, quedando fuera del alcance ie esta ob, en a cual solamente se hace un bre ‘ve comentario del padecimiento debido a su gran Incldencia, ivitandse al lector a buscar mds in formacion del tema, 19La variant pscdigena del door no nociceptivo se presenta después de Ia amputacion de una ex: tremidad, como dolor de miembrofantasma Es importante mencionar que también pueden confult ¥ coexitir vals fctores,aconteclendo tentonces el dolor de tipo mixto ‘Ademds de las craceristcas mencionads, en dolor neuropiea Rabréhiperalgsi, en a cual ‘ay respuesta ineerentada a los estimulos noc ‘vos minimos. En la hiperagesaprimaria se pre seta mis door ante un estimulonoeivo menor, y nla hiperalgesla secundaria presentarédolot también en la zona adyacente no estimulada, de bid ala gartcpacin de neurons sllentesaleda as; asimismo, se presentaré afin, trastomo de Ja sensiilidad en el que habré dolor aun cuando cl estimuloaplicado no sea dain. La alodinia se debe disminucion persistent del umbral al dolor, por lo que cualquie estimulo provocaré dlo. Ateraciones dea senstita Dieses: arc de a seria que conse en Una senscin desazadate o moles Hiperestne end aureriads 2 estiuls dre sea ora determinaca Hiperiges: seaside aumetad alos estinulosn- ovo aun los. ‘odin: dla ante entinosdversos aun exando és HL manejo tratamiento de dolor no noccept ‘yo neuropitico se abordard en el caftlo 6, cn ‘cerient a ots recursos dsponiles para erat mento det dolar. Doto® nocicernva std provoca por agresin fica medhantee timuls datinosepicados directamenteen los no cdeeptors o receptores del dolor, Los estimulos rocivos se pueden calficar como malo, capaces de provocar dato olen, +I dolor noclceptvo se subdivide en somitico yscerl: 1. El dolor nociceptivo somatico sue sr in teas, blen definido y puede loalzarse en 20 twids supericiaes como lapel oem estruc- tures menos superficial como los muscu Jos ls artculaciones los nuesos. Este tpo de doit es el caracteristic en Iesones pot accdentes, en la etapa posquirrgica y en ‘precesos dolores miolaciales 0 musculoes- quel. 2, El doter nociceptive viscera produce pot texcitacion de los tocicepores Gel misculo iso de las wisceres abdominales,pélvicas ¥ toric, a como de conductos warns 0 ures salivales de Stenon, et. Este dot de tipo neurovegettivo parastmpatic, inden, dtuso 0 mal localizado. Se pue de presentar de manera referia, como e5 el caso del dolor apendcular, que en su iicio ‘ose ubica en aes lacs derecha, ino que ‘abitualmente se refer al mesogastrio debi doa iradiaclonnerviosa del plex solar. Ya freeventedismenorrea en mujeres jovenes 5 €l protoipo de dolor nociceptive vsce- fal, que en este caso se desencadena tanto por efecto mecinlca del producto mensrual ‘como por acién quimica dela prostalan nas PGFZa en Utero y culo uteri, res- pectvamente (Cuando coexstn tanto l dolor somstico como visceral se denomloa dolor noeiceptio mt. Doton Privanio¥ seCUNDARIO Con base en su orgen, el dolor se puede cle sian en primario y secundario. primero es el protatipa del dolor nocicepivo y se produce Airectamente por un estimulo desencadenante, ‘ja sea un trauma fico 0 algin procedimiento, ‘uinigic, El dolor secundario o continuado es faqel que se presenta como consecuencia del fafo o lesién que al provocar la liberacidn de fautacoldes o sustancas algsicas desencadena inflamacin, stile quirgco ~ lelan — doe priario Dati uit — inlaracién ~ dolor secundario op 2 dle , | Por nea Tone rmiselo seri ena 1a " ern Ios an arm FACT queen esc - Ete tipo sons por lea en nusculoes oe por misc aes iio 0 ste dlr patio, Sep me St de Sin que co deh sa La ieee rant cnt stg nore como se cla royce nani, miento ado es la del in de dena, aio imo Ber Pors.forma o tipo, el dolor puede ser urene, puncante, iad, rans, pul et, Edo. Tot de ipo edo est nui pr a respuesta aut roma parasimpica y se debe a contracture del seul liso viscera Seqin su duracidn, el dolor se puede clasicar en auido y tonic: 1, El dolor gud se produce por una les 3p da len ceil, su duracon es lmiada ye eden presetar algunos sgnes ciicos de ‘ctvidad simptica como aqularda, dla clén pupil, paldesy ansiedad, los cuales Son muy comunes en pacientes con dolor agudo sever, [Ete tpo de dolor ene wn lapo estimado ecesatio para que los tds saneny puede rar algunos dia o hasta un mes. 2. Bl dolor ernico se presenta como respuesta umn proceso paolo craic, su inicio es seneralmente gradual yva de menos a mis, Tacronciad es ecuente en el dolor no 20 ‘ceptivo, ys ha demosirado que os pacien- tes que curs con est tipo de door suten cambios de la personaliad deco no nica- ‘mente al dolor mismo, sina también ala p= did de a funcién ye las capacades. La wilzacion de medicamentos antiamato- tos no esteroceos (AINES] noes de ayudaen eins cass, peo os bloquens nervioso, la pregabalin, les antdeprestvos, la cabamazepina, la clondina "yhasta ls opioidesy las benzodlacepinas pueden dar mejores resultados, FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR ‘iste millipes factors pslalgleos ytiteos ‘que modifican la percepeién sensorial del dolor, unas veces la amplican y ots la dsminuyen: + Personalidad: estado de dnimo,expectatvas, snsiedad, miedo, enfadoy frstrecén, + Momento osiuacidn de la vida en a que se produce el dolor. Feuer , Ae “+ Relacién con oti personas, como familar, anigs ycompaferos de treba. + Sexo y edad. + Nivel cogniti. + Dolores previosyaprendizae de experencias prevas + Nivel intelectual, culture y educacén Puesto que el dolores una manlfestacin clinica subjetva, Se utlizan excalas enn el propésto de moti st intensiad, Estas son: «Escala cate ocala aumética. + Fscala visual andoga EVA, + Cuestonario DN de Bouhasira (para door reuropitco). ‘Técnicas para describ la ntensidad del dolor: + Deseipeén orl: el paciente desis el dolores lve, moderato a inter, + Descipcén mumétice: se describ i Inter sidad del dole del 1a 10. ‘+ Descipcién visual comparativa EVA. Serecomeuda que durante ealuacion del do Jorelpacente incu a clsiacin laida duran ‘el crisis dlorse, as com despus de és. La semlolgia del dolor nos permit conocer l iagnéstico expecfico 0 de presuncén de un pa decimient, RESUMEN ‘Anis la controversa semantca acerca de los ‘érminos, defniciones y concept utlizadas para felerise al dolor, as como alos recursos emples dos para su mango, esti caro que analgesia Ia careneia 0 ausenca de dolor. A su ve, anestesia slguiia insensiblidad, pero en su versn de con cept, este térino se ha magnificado, de manera (que I cosuumbre nos lo ha hecho concebir er reamente como un trance que implica insensbil ad ms inmoviidd einconscienc. 2El dolor se ha conlderao através del tempo como ia consecuencia de Iara dels doses, a {9 divin, producto del pecado, ete. No obstane, fen Ia Epeca Moderna se logr6 su comprenslén ‘como respuesta protector y dspstive de alarma, ‘escibiéndase posterirmente La manera como se produce, ai coma las variates 0 pas de dolor y sus caracteriteas principales. Su caslcacn fo 2 patolgica describe al dolor nociceptivo como la ‘consecuenca de una agresin fsa dec const tuida como estnulo novo, Por su part, el dofor ro necicepavoes el resultado dea sensilizacin provocade por un estiulo persistente a conse ‘cuencia de una altraién, enfermedad o proceso patoégico incipient del cul nuestro organismmo nos tata de entra, C2 8 derwe! como la ta cost dolor ilzacion, a conse o proceso ngaismo | or ‘objetivo: uturo adantslagn aprender lo concernant al tipo de dla con el qe se ‘vo cenrentormascominmente durante el eeccio desu profsion, pues al conocer le fora en qu se produce dolar nociceptive provocado por un estulo quriai= co podra entices causa y ser cop de entra eho NOCICEPCION La nocceplin el proceso que nace pose la percepcion dels ests no clvaso capaces de provoardafo mediante la produccin de dolor. ste trina ulizado incalmente por Sherngon, se refer una craters aque tiene el organismo para producir dolor coma dispositive de alama en caso de ages, La palabra “nacicepcidn” provien del atin nari, que significa malo o datino. Los recoporesespecics para la estimulosnéxiceso nocivosse denominan noc ‘ceptores,dnicamente se excitaneinican el potencial de acién con estimulos que sleancen su pacular umbral de excitcin, oxi ‘malo 0 dafino (noclvo} FISIOLOGIA Y VIAS DEL DOLOR NOCICEPTIVO Cuando el dolor se desencadena por acin de extinuos nénios 0 capaces de provocar dao, dene los sigulentes componentes + Recepeién + Trasmisién El dolor nociceptivo 23+ Procesamiento « Ubicaion = Perepein, Recercaon Larecepcién se refer al proceso mediante el que se reeben los estules nocios en componentes Imicroscpcos especticos, descrtns pore silogo “Max von Frey, os que denomin6 receptores Las receptres son estructura sensivs, com ponents dela Boras nervosa de las neurons, ‘on capacidad para recibir estimulosytrasmiti cerebro la informacién procedente de cualquier pare del cuerpo (fg 3.1), [Los receptresidentifcados son Ios siguientes: ‘Meissner y Mercket para ls esimules tie ties * Pacini para estimios que implica presi. ‘Gog: para presién més profundaapiads en. dos tendones, «+ Roftnnd: paral temperatura cae, 1 Rrauze: pra la temperatura fia. * Nociocepvores para estiulesnoxlcs, cap ‘ces de provocar dai lr). HL nociceptor, denominat también nociocep ‘or, es un receptor especilizado en cata y dst fltlosetimuls capacesdeprovocar dato yasea Then (estimulos mecinicos,teeos yelécios) © qulmico (como algunos compuesto ita). Los mediadores quimicos de la infamaciin y el dolor, como son la prostaglandinas 0 el neuro- ‘masmisor conocido como susanca P, que forman parte de un proceso fsotgico protector, tambien activan a Jos noclceptores. Algunas aleraciones, como la squeri, desencadenan la activacién de Jos nocioceptores para propiclar el dolar como dis pastvo de aera Un nocceptor es una terminacn Ire, compo- nent y extremo distal de una fra nervosa con ‘unbralespecio para exctarseyreacionar ica ‘mente ante estimulos nocvos; se tata de extremos 4e ras nerviosespredominantemente de tipo C, 24 Termingrionsrancuas Tre le Recep de puto ‘sponaisa Receptor Comin de ‘lente ech Corpse de npc de Mebirer feo ‘owe Crp de lr (eset {Fig 9.4 os eceprres del cverpo humana, , | rascal bund eee poet expe dem tos cipsul To lasne ner expos cond enal Jone resto (om los mea ral ren eslas cuales se encuentran en cal to el ongalsmo, abundando en unos lugares mis queen ote. Tal sel caso de estructura tan sensibes como la put pa el perost, el pertoneo y hata pares menos texpuesas de la lel Sin embargo, nolo hay en la ‘masa enoefiica, los pulmones i el higado, peo st ide manera muy abundante en las membranas que lee eubren, como son las meninges, Ia pleura ¥ la pula de Gissom. Neuronas Todas ls céllas del organismo humano enen ‘una funcin particular, pero las neuronas 0 él: Jas nereoss, como unidad estructural del sistema nervioso cent (SNCY, son muy excitable y estan cespecilzaa para generar impulsoso sepals que condocen informacién, la cual serd decefcada en el enc, [SNC estéconstiuido por el enetaloysupro- longacién 0 médula espinal, y se eomunica con el resto del organism mediante pares de cordones llaquends y derechos} denominados nervios, de log cuales 12 se aiginan en el crineo ¥ 31 en la nédula exinal Tan sto en el SNC poseemos ms de cien mil, millones de neurons, de las cuales unas fon ae rentesosensitvas pues conducen informacion de Ja petiferia al SNC, mientras que otras son eferen {es 0 motors, pats evan drdenes, a manera de respuesta del SNC a Ia pereria Se denominan or tanto motoneuronas» neuronas motores Neuronas sensitvas Los principales componentes de una neurona sensiva, informadora qaferent, son os sigulen: tesla 3.2} + Cuerpo celular «Dents. + Axén o clindroee. ‘+ Mentrana del Bre neuronal. Fully sell ir nace Tein aca nico Teenracon aoeiaes 4 Fg. 8:2. Pores prinpales de wna neuer ale (Cuerpo celular. El somao cuerpo celular de una neurona sensitiv oafeente se encuencra en ‘un tramo del axén, pro apartado de éte, yn el ‘cuerpo celular ni su nileoparcipan en la ex tacién nl propagcion de los impulsos, pues solo ‘cumpen funciones metablicasesenciales para a supersvencla del cflula nerves Tas dendritas son arorizaciones que recben y etectan el scontecerpeneco comunicando la Informacién de es estimuls através del axén has: ‘el SNC mediante las terminals axénics. El axdnestéconstituldo por el axoplsma, una sasancla colada que cumple funciones metal cas, y el axolema 0 membrana nervosa, canside ada Ja verdaera conductra, que tiene un espe Sor de 75 A angsitoms) yestéconformada en su pate extema mds gruesa (90%) por una capa de fasofpdos, mientras que la capa interior es delga ta 10%} ycontene proteins. La membrana de la Sra nerviow es semiper Imeabl, ya que tlene moliplespoos o canals que 25,permiteneintercamblo de ines cuando la bra se exci al aplicar un esimulo en el Debido a su exctabildad, la mersbrana del bra nervosa sla responsable de ls cambios elec ‘roquimis que, durante el proceso de excitacién ‘ymedlant el potencil de accdn, gener impos ‘y hace posible la tasmision de la informacion de Tog esimulos hacia el cerebro, Excitabilida, La excabiid esa cual pr © mondial dela mernbraa del bra nervosa, deter rinads po su umbraldeexitacién, que le pennite reaccionar aos estimules mediante un proceso de nominado exctacion Fin: pa lin Exiles + Foligeos eqpnia, resides uimics ‘Umbra. Este es ef nivel login determina do ena membrana de os receptores bras nervio sas), que al ser aleanzado por unestimuo especi- co hace pole la excacin, De esta manera, un receptor o bra con ut bral de extacion ato se considera inakcanzabe, ‘ya dicha bra, poco sensible ono excitable, Pore ‘onttarin, ude pesee un urmbrl ayo, la fra serd muy sens, ose, faclmente excitable EL nivel de dlchos umbrales puede cambiar por Aiverss factores, enze los cuales se cuentan los ‘aulacoldesosustancasalgésicas, que dlsminuyen. Lumbral al dolar, haciendo que esas ras Sean nds sustepbls als estimuos. Porsu prt, ls analgésicoselevan ests umbra les haclendo mas difel a produccion de dolor. Fig. 9.9. Canals de a mertana nents, eel YM OOS Unbral alto = nacanzable ton) Ursa jo = aleanzae (seep Li metadores quinn a dlr esminuyen el ub Las aalgscos ope, los annfamateris no este olds (AINES) Is anestsioslocalesreyonles [ALB] eleran el untra. Excitacion, La exitacin es la respuesta aos estimulas por parte dela membrana de fibra ner vita 7 consste en la apertura de sus canals y e! ‘nctementa dela pereablldad para el ingreso de saudi (3.3). Potencial de accién. Esa capacidad de la tra nervosa para generar impulsos eléticos 0 sefales mediante cambios electoquimicas en el potencal de membrana. Potencial de membrana, Esa polaridad 0 ¢s- tado electuoinico dela membrana, susceptible de ser maaifcado por despolazacisn. Estimulo > umbral + exciacién — despoariza ‘ign — impulso = potencil de accion Estado Iénico durante el reposo. Cuando una fir nervosa se encuentra en tep0so as car ‘8 elécricas en el ado intemo yen el extemo de $imembrana contastan debldo aque existe nega ‘dad en sinter, lo cual se debe al predomi rio de protenas con Carga negtiva, mientras que Lextrior es positive debido a ia abundancia de ‘io, que conta de carga pstva(Na"). De esta manera, la membrana se encuentra polarizada con una carga elctica negativa en su interior, cuyo valor de~70 mV constituyesu potencial de repos. AAT) we (TIA Wi ahh s! ooo ah oe0 unta, sregonales vesta alos bra ner le Yl dea stricos 0 cas en el iad oes. pile de poatiza: Cuando la car tno de Dicha polar se conserva po Ia permeabi- dia slectvadela membrana als diversas ones, Ip el depende del ddmetro de los pors ¥ de la funcién regulador de compuerta canstitulda por cl calcio (Ca) At, cuando la cla nervosa se ‘encuentra en reposo, su membrana es impermes- bie al socio y éste no puede inggesat pese 2 su sadiente de concentracin que lo dberia evar fe auera hacia dentro de la membrana nervosa [a bomba electrégena de solo y poaso (ig 3.4) contrbuye a este estatus al mantener una constante evacuaclén de es lanes de solo e in gesando ala ver os iones de potasio al interior. Tacnergi necesaria para este propio la obtiene el metabolism oxidativ del adenosin testo (ATP), También partcipan fueras elecrostticas ‘que mantienenatraidos 0 reprimidos otosiones debido a su carga eléctlca opuesta. Ase claro (Ct) permanece en el extetior de le membrana, atraldo por caraspositvas externas, mientras que 1 potasio (K") permaneceadento unio a as pro- teins, de predominant carga negativa. Esto ene un in estratépco, porque una vez ograd ei uly para volver a necesari epoartzai, el tai ser berado de su atracién eletosttica Yysaldré durante unos instantes para acenuar la ogativided del inttior dela membrana, alta as Ia vuelta al reposo de la membrana dela Ara nervosa, Los factores que determinan el esta t6ni- Fig, 9.4 Dorriba de sed y perio ae Fr Didmetro dels pos. Regulacin de compuera(Ca**) ‘Bombe elecurégena Na"/K* traci electesaica [= << > > +) e+) ‘Mecanismo de a excitacén nerviosa. Cuan- do se aplica un estimio se slanza el umbral de exctact6n de ls membrana, por Io que se ens chan ns canaesy se despef la compueta de cal- Cio, peritiendo as el ingreso de soo. Esto iii la despoaizacién, que cuando lgra un cambio de 15 m¥ evoliciona desde ~70 hasta -55 mn, con lo cual se alcanza el umbral de disparoy, en tones, una vezinactvada a bomb Na/K ydespe lads ios canaes, se intensica el ingreso de sod, el cual se facta también por el gradlente de con centracién qu leva desde donde hay mayorhas te donde hay menor concentracin en el nteror de la membrana nero. B proces contin, per la Aespoaizaciin se acelera ain ms cuando aleanza 40 mV debido al ingreso masivo de sdio. Seré hasta completar la despoarzaclén, una vez alanzados +40 mY, cuando culmine el potercial ‘te acié yelimpuiso generedo mediante este pro- e303 propague y extend lo arg dela fbr ors parte, fa eplariacin ext infu por reactvacin dela bomba electégena Na/, que bard stl a evacuacin ata de soo Na" mientras ‘qe el pots (K*) sald ambvén infldo por su or rakekeetetetatacetatatecateteteted BUBBVIVISSSBGY ‘Pana 27zadiente de concentraciin, As eloga nuevamen- tw el pedominlo de carga elécticasnegativas que darin posible qu la membrana del bra nervosa reupete su valor de reposo de~70 mi (fh, 3.5). Felecia de acan Un mtingnto Fig. 9.5. Proceso de ceipelaznin yepoanzoson, Despolarizacion. Este término se refere a la Inversién de a poaridad eléuca de a membrane mediante el ingeso ce iones Na" a interior dela fra nervosa (~70 hasta +40 mV}, ‘Propagacién. La propagacn es la diuion 0 extension de a onda, mpulsoo sefal hacia toda a bra nervoss EL impulso se propaga avanzando de manera ‘unlareclonal por exctaién de ls porclones ad yacentesdenido al conrase de cargaseléctias ‘entre zonasproximales del axén. Conduecién. Es el proceso electfisico que Implca despiazaniento de los impulsos ectrcos a teavés de as Mas nrvioss ‘Una vez generado el impulso e niiada su pro- pagan, sbrevienelerepoarzacon, que consis: te en la ecuperacién dl potencal de repos, que en el cas de las has nocicepivases de 70 nV. En total, el proceso desplalzaclontepoarize clén ceupa una mlésima de segundo |I ms), de a cual 0.3 carresponde ala desplarizaciony0.7 ala ‘epolatzacién 0 vuelta a repos Una vez inicado el mpulso, su conduccin pe manece constante en cuanto a forma, ampliud, fuerza y direccidn, vajando por bras espectcas Ineluldts dent de fas tronens nervioso. 28 Los recepores dl door, denominados mis pro- lament nociceptores son extremes de Abas net ‘ise, predominantemente de tip C, que she Tan en cast todo el cuerpo. Trasuision La trasmison se realiza mediante los haces 0 fasccuos constituids por conjuntes de Ras ner visas que conducen informacién. Estas cordones, en nlmero de 43 pares, provienen del prolongs cn encelia de a siguiente manert: 1 Doce se oiginan en el crneo (Xl pares ra eal ‘+ Trentay uno surgen de la médula espinal [OU pares espinal) Hay dos tpas de wasmistin nervosa, la asm sin Senstvade naturcerainformadoa, direccién aferene,ascendente y centipeta, que vai por a parte posterior de la médula espinal ycomprende ‘al naicepén La ota 6 a trasmisiin motors, con drecion ferent, desceniente e implica respuesta motor, pues leva Ordenes desde Jos centos superiors Pasta misculos u dryanos efectones através de la smésula anterior. Sentido dela trasmisién nerviosa En elcuado 3.1 se muestra el sentido dea tras: isin nervosa Cuneo 3.1 Corners de a Cones Carri Informacion Rare Médula posrior | Madu anwior. Ae nds pro bras ne. i Se he haces 0 ras ner” done, longa espinal tras. eccién por le rene ta. La trasmisién sensitiva es la comunlcacin de Impulsos en forma de seals que vijan hasta el ‘encélalo para ser analizadas e nterpretadas me aliante decodfcacién, Fibrasnerviosas Las fbras nervloss estén consttuldas primer: tiaimente por los axonesy las dendritas de las Cells nerviosasy son el sustrato principal dela conduccién como forma de trasmisin E xn 0 tlindreje est cubero por una membrana neu ralo arolems, que es la Verdaderaconductora, Sin embargo, hay otras fibras que estin ms esas por poseer una cublertabpoprotinica con esingomelina denominada vaina de mieting, ci puesta en capasadosadasy cubertas a su vez por cul de Schwann en su parte extema Estas efulas proveen la mielina, elemento ais lante que evita que se dispersen os impuisos eléc ‘reas, la que favorece tanto la conduccién como la repolitzacion de a membrana y facia a genera clén del sigulente potencial de ain. [a conducein es aceerada ademds por os 26 Aloe de Rane, que sn ans de estechamien to dspuestos aproximadamente a cada 2 mm alo larg del fray dejan descubierta eax en una poten o allo en dande es més excitable ara, sto permite la canduecén a sats o sata, que imprimir hasta 50 veces mis velocidad ala tras ris de a iformacn dels extinuls (0.3.6) Ta tsmisiin dela informacign nociceptva es ‘conducid selecivaente po ras po Cy deta ‘Aun cand les las degadas ipo C, carentes de mien famietinias, son mas eras, const ‘yen el doble que las A milinizadas dentro de un Cordén otrnco nervioso, Las bras C son dels, con difmeto de 0.4 a 1.2 milmcras, carecen de cublera de mien y son eras, pues tresmiten a velocdades de 0.5 a2 m/s Por Su pare las fbras Adela, aun cuando son menos numeross, son més grusas, pues su dé retro es de 224 mlimleras,poeen vaina de ie 1a y son mis répdas, ya que tasmiten a veloc: dad de 15 2.30 m/s (cuadro 3.2), dla y vs clr acetic andro 2, Cancer dela ras neon Delgada 0412 iis Lens 05.2005 pide 15:30 m/s ‘Ademés de informacion de los estinulos noc vos, las bras Cy A delta también eva informa ‘in relacionada con la temperatura Vias de dolor nociceptive La informacidn proventente de los ocoeptores| ‘alr por la bra corespaniente, C0 A dala, 2 volocidades de 0.5 y hasa 30 m/s. través de fle ‘estas ytroncos, gue después se consituyen en rai nerviosas, la cuales penetran en la médula orsu parte peserior atravsande a sustancia ge Jatnos de Roland. Aqui se increment ates son aferente informadora mediante el neuotas- rmisar denominado sustanca P (del inglés pat = olor, que activa en esta dea al relevo fait Vong de iain Nadi dea ‘le ce Shone Neds Taner Fig, 9.6. Fira nenizen mitiriad, Fun: Guyton, Fatabgia 9a ea, p 74, 29dor oacelerador de a trasmisin, representa por Taneurona espinal "D" dorsal ‘Una vez rmpulsada I trasmisin espinal dor sal en la médula espinal, ls bras provenientes de Las rales posteores penetan fisionéndose con sats postriores de sustanci is. Las fibres CC penevan en ls laminas Ly Ty as A delta se fu slonan en las kminas Ty V, ocutendo entoncs la ‘ecxsalon ocruzamieno, que conse en que 80% els itras se cruzan dl lado puesto, De esta mia nea ls bras del ado ingulrdo pasa a lado dere choy vicever, organlzindose ya en ella opuesto, ‘camo haz o fiscicule espinoatmico posteroistrl, ‘que asciende hasta el tallo cerebral, en donde sit tnezdas, sjntan como sustanca reticular para de aqui digs al mesencéflo, mis especcamente, al sistema reticular activdor ascendente(SRAA), ‘aya exuctua principal es llamo dpc. Procesamenro fete se leva a cabo ene slam, estructura lo calizada en el mesencfalo,detrs del quiasma 6p co, anivel de su prcin 6 nicleo pusteroventa procesamiento implica el discerimiento como andl no y profundo de la naturaleza cel es timulo. De esta manera, la porcién posteroventzal el flamo reconoces dicho estilo fue super cal profundo, so caus6 un instrament agudo, om, fri, caliente, etc, Durant el procesaiento {niciado ene dla mediante e ans, se inci fas vera comunicacién necesara de Io acon: tec hacla la corteza cerebral, elsistema linbico, Ja formacion reticular y lsubyacente hipotéamo, para que oe Ince la necesaria madulacin como respuesta para el alivio del dolor. Unicacion v Pencepcion Del tlamo, la informacin pasa ala corteza ce rebral del Iolo parietal a nivel de Ia clreunvo lucldn posrotnetca, en donde se eva a cabo la ubicacién 0 localizacén topgréia del orgen del estilo, yentoncess, a percepetén del door. 30 ae RELACION ENTRE FUNCION Y ESTRUCTURA DURANTE LANOCICEPCION 1, La recep eleva a cab ens noicptores ‘orecepres dels estimuls novos. 2, Latrasmisdn ye por ls ras Cy A deta de Gasser, Het, troncesy races nervosa hacia la parte postetior de la médula espinal, dec: samient, fciula espinotamico y sustanca reticular conjunto de bras senstivas de tall cerebral 3, Andis eefectda en el cleo posteroventral el amo del SRAA, en el mesencéfao 4, Laubicacn y percepeién se realizan en la cor tea cerebral, en. a zona de fa clrcunvoluion posrlindica del Lbulo pare De esta manera concuye la noccepcin, pe deamente en la drcunvolucén pasolindica de a corteza pate Eslmportatealarar que a respuesta un pro- ‘sso diferente y que sobrevlene como una conse- tend después dl procesamiento yandiss dela Informacin de los estimulos por pate de lao; ‘compeende el proceso de modulacin del sistema de ono intitoria descendent (SCID hipotalmico ‘que proplcaelalivi del door. La respuesta tam ‘gn implica a repuesa motoa la cual procede de ‘a corteza font y conssteen la expresion de do dot, RESUMEN dolor nociceptvo es et disposi de alarma ‘qe nos hace eonscentes de una agresion fica recta gracias l proceso denominado noccepcin, el ‘ial mediante sus components o etapas hace pas ble a recepcion del esimulonocivoy a tesmision ‘informative de éte mediante conduccionelctca 4 vavés de las vas del dolor. Enseglda se realiza procesamiento y aniiss dela informacién con tend para después conocer la ublcacion del sitio ecto, localizando el rigen de! estimulo, sabe ‘eno entonces Ia percepion del door, (9.2. 8 ternative aones ela de s hacia dec stancia lao ventral lacor icin, re: ‘deta no. dela an; nade ico ede do. di el ion ica fo Manejo del dolor nociceptivo quirurgico Cbjetivo extuciantsconocer® lo diferentes ealgsins, también lamadoserestes- co acals-reginoles, sb orig, propsedades y mecansiro de accén para que con frend la fanmacecngtiaformacodnamio e aqublosY asmismo frtalca Su ‘iteri acerca de estos valioiosfamnocos INTRODUCCION El door nociceptvo primario de indole quae se puede prevent o evar por medio de analgesia fanestsia) local yregonal, ose caso lo ameria se puede 0 ‘iene que recur a la anestesia (genera) En a prictica quirrgica habitual tanto hospalaria como odontoldgca se utliza de manera predaminante a analgesia, también llamada “anestsia local replonal', no ‘injeamente por su bajo costo sin tambldn porque es menos invasvay, portato, mds segura En el acevo terapéulco se dpone de analgsioossistémicos yanalgsicus no sistmicos. Los analgsicos sistémics, como tds ls tamacesstémien,requeren pasar al ssa o torent sarguineo para egarasu sto de acién,y san de dos tipos, ein sorgeny potencia: ‘+ Analsicesopiceos o mortinicos. * Analasios antinfamatorios no esteoideos 0 AINES, ‘Las analgéscos no sstmicos no requieren absorbers nl pasar al tomente sar suneo para egar a su sto de accién, pues serénaplicados por un faclativo di Fectamente en sito de acid. Tal sel caso de los analpéstos, ambién lamados anetésicoslocalesreglonales (AL) 31ANESTESICOS LOCALES-REGIONALES AwreceDenes histonicos En 1855, Gaedeke ebtuvo un extract impuro elas hojas del arbustosudamericano Erithronion coca, Bnalmente, eine ais despues, el quiico slemén Niemann als6 el alcaloide denominado ocala En Viena, hasta 1844 ofalmdlogn Karl Ker aplieaba golas en ciuga oftdmics. Un ano des és, Halsted y Halen inglter, i emplean pare realzarblogueos rgjonales. Hal coresponde el meéto de haber efectuado el primer bloqueo de ‘amas del nervio maar infor. Ex 1904, Eim sinttiz6 la procana y, fina mente, en 1943, Nis Laren, quimico de inst to Karolinska de Estocolmo, obtuvo por sitesi a ‘aminoadaldocatn [Xylocatna®),e anesétco 0 analgésic local que ms eliza en la actual. ‘Muchos de las anestéslos son deivades de aminoésteresy de aminoarias (cua 4.1), sds wintery de aint Sinaia Prosi anoetna | Mepacane aphncaa Comosicion auinica Las primerosanestésios locales eglonales (ALR) «que eutlizaton pertenecan al grupo quimico ami oéser, dese la natural cocan, de gen vegeta, hasta los sintten procaina, teracainay benzocat a. Estos dos times se utlizan en la actulidad “inleamente en aplacin tipica ofmolégica y mucocutnea 22 Las ALR son aminastetlaa, bases dbiles no lonizadas cuya moiécula consta de dos extrema: ‘una porcin aroma tiptiica dda y ota porcion hidrofica amina bésic o acai, unas ambas fraccones por un enlace éstey, como ea el caso de es primeros ALR, o ami, como ls ALR are i= ees. 4.1, cH, Op wrcouen/ cH, CH, CH em oma pico Ania ena hls ono Fig. 44, Mokculacinaamida de lidocaine Las aminoamidas més canocias (Bg, 4.2) son: viel ye Ab) ohn Now, on taste on 6) oH ate on, c , oO apedebies no rapocion das ambas caso de ahora vi CH, diclco onina CH, CH, Bepion yy . on, Fig. 42 Eunice quirica dls priaiples cmrincamidae Lidocatna. sta est que mds se wll tanto para cua menor come mayor, también en ‘odorologa, * Prtcaina y articaia,ullizadas cal exclst vvamente en odontaloga. + Exiocaina ymepivacain, que también een plan en odoniloga, aunque con menos fe cuenci. dots nse oes “+ Ropvacalna, que es otra aida de reciente in ‘roduc, con buena potenci, asf como me yor soporte o toleranca, + Bupivacafn. Esta se considera como el ALR mds potente y durable de las amidas en uso actual sin embarg, es poencilmente a més t6xla, pues se aplican mayoresvolmenes, al pasar al sistema se concentrarden la sangre de manera suflente como para provocar lo «uso no sélo dels fbas nervisas centrales sino también del corazén, Las eualdades deeables de los anafscas lo- comeponales son: + Efecto temporal y completamente revensibe 2“ Tonlldad sistema minima, Que no inten ni dain ls tds impreg nades “+ Latencia, potency duracién adecuadas, ‘Aum cuando no son totalmente inocuos ls anes: tesco locale egonales de grupo aminoamid v fetes casi se aproriman al concept de “ideal.” Enel cua 42 se muestra los ALR- la col na de a izquerda se basa en el uso o referencia; Ta de la derecha ests ordenadasegin su potenca Comte 42 ALR combs ens poi Conanonssein se Prin oun Ldocara(ecainu®) doa al 2 Priocan (Crarex®) Praca al 3% Pecans (arbor) Arana a 4% praca (Seandonet®) | Mephscan 273% Ropinsara (Nop) Ropiacaia al 0.75% Supine (unacans®) BupvacanaalO.5% ican (no depen) docs aly 15% ‘Tos losanestésics locales eponaes mencio- rnadosconsituyen un muy buen recurso anestést 0, y debido a que poseen dierentes cualidades, comma la potent, su concentracion ha sldo adap 33‘ada para que provean un efecto suiciene que pet tna al faclativo realizar cualquier procedimien- to quittgico, La duracin es menos maneibl, por lo que se debe escoger el fatmaco sein el pocedimiento quese vaya arealizar. Debio a que el efecto tépico depende de alts concentracones ¥ de owas caracteriscas, a pr .« locaina, mepiacaina yarn nose consderan plas para ete propésto, pues podria ita os epitis "En camblo, se use Idocatna en aerosol al 10% 0 soveién al 5, as como ls dens éteesvigen tesen a actuaidd, como tetracalna y benzocaina en gas otmicas,ocscs, gel y soluci6n, para wo t6picodncamente Fannacoomania Estado iénico y potencial de ‘membrana de a fibra nerviosa Cuando abr nervioxa se encuentra en repo, por dentro de su membrana predomina la negat- il, con un valr de ~70 mV, debido# a abun dancia de poets con carga neti, un cuando también se encuentran ines de potasio (K"), os cuales son avalos y neutralizes por a neg ad protein, En contaste, por fuera de a membrana predor -minan las cagas posivas debido ala mayor con ‘entrain de sadio (Na), pues el clorura (Ct, También presente, se encuentra atraido por las fuerza eletrsttca del exterior ‘Cuando I br neviosa se activa por efecto de un estilo nocvo que alcanza su umbral de ex ‘cacin se ensanchar ls anaes de le membrana, Jo que permite et ingreso de iones de socio. ASse inl Ia desplarizacin, logrando un cambio ink cial de ~15 mV, que equiva ala evolucgn desde “70 mV de su estado de repso hasta ~55 mV que ‘onsttuyen su umbral de dsparo, Esto es sufcien- ‘te para que se increment el ngreso masivo de so- to asta aeanzar una carga posi equivaente +40 mV, que consttuyeelimpulso elético como producto del potenclal de acién dela membrana ela Aba nervosa (tg 43}. ‘Mecanismo de acci6n Se han esbazado diversas hipbtesis para exp ‘at el mecanismo de accidn de los analgésicos ‘ anestésco loclesregionales. EI citeio més faceptado en Ja actualdad afima que los ALR tetian como antagonistas de la nocicepcién, oraue al poser intensa aided por ciertos re ‘eptores presents en el interior de los canales de la membrana nervosa: a) se acoplan a estos receptotes y desplazan al cae, impldiendo la funcién de éste como regulador de compuerta, ‘nies, y ) obstruyen el canal impidiendo el in ‘reso de odio. Fig. 4.9. Nembranoexctoo, cn cand permeable ol ssi — “- Ce 5 j MM maar Vo fe SLY. yu FL \y OOP J@@oe 1. J@ 34rao (Cr do por las relacto de nal de ex sembrana, tio, Aste ambio in on desde S mV ae ssufilen vo de so ivalente a rcocomo nembrana ara expl algéscas rio mis 10s ALR epcion, eros re scanales na estas endo la mpuerta 0 ein De esta manera, pese a cualquier estimulo noc vo, la Mra nerves nose exch, la membrana no sz desplaia Yen consecuencia no se lev a cabo 1 polencal de acién ni se genera Impuls alguna ite 44, En condlusén, los anestésica locales regio ales + Hlevan el umbral para la excitacin, + Impiden el potencal de acl, “+ Bloquean ia conduccén Los ALR son capaces de actuar sobre Ios or sganelos receptres nociceptors), pero también pueden actuar en cualquier nivel dela fra ner ‘visa. En los nocicepores evitarin que se capte © reciba alg estimulo, ya que elevan ef umbral de exciacién e impiden el potencal de accién. Por otra part, en i fra provecarn un bloqueo ‘completo que impediré el paso y la conduccign de ‘cualquier impulso que pueda generar dolor. =Elacoeso es mdsseneiloenlas bras, carentes le cubierta de mielina, mientras que et contacto 7 Ja mpregnacin dels fibres A dela, ques estan ‘mjlnizads, se relizn en los esrechamientos 0 ‘nus de Ranvier, en donde la membrana de la Abra est expuesta al medio exterior. As, cuando 1 ALR ocupa tes segmentos comprendldos ene los néulos de Ranvier puede logar un bloquen signcavo. principio de a relacion entre estructura yc tividad esabece que ls frmacosactlan de tl 0 cual manera, sein su conigracia molecular, de modo que los anestésicos locales repionales se comportan como tales debdo asus caracerstcas ‘srucurales, enominadas propiedad fsicoqus cas, que son ls cualldades que determina su ‘mecanismo de accién y la potencia para generar ‘eect sufciente en el organisa, Propiedades fisicoquimicas Las principales propiedadesfsicoquinicas de los anestésieos locomeponals son: + pit: grado de aces lcalinidad de sus rad ales. + pka: constant deaisociacn, + Hidrosoludsd. * Liposolubiidad. + Proteoainidad. Hy pKa. Con un pH de 8 29, los ALR son bases dbiles, de manera que cuando el pka o Constante de disclacian dismitnsido sigisce ‘que buena parte dea molécula no est toxalmente fonizada, por lo que su pH se asemeja mis al del ‘organsmo; sto es, tigeraente alcalin prope dad que le permite mejor afin a travs del in- Fig. 44. Mernbrana excita con conel Haquecdo pre ALR a A S}S) 4S) Wow Pines 10% 35testo tla hacia su sto de accion en I bra nervog. Por ejemplo, a henzocaina es un ALR éster a pico, pues crece del extremo amino bic, std totalmente fonizada y sin porcldn alcalina hiro soluble, de manera que no tiene capacidad pare diunatr en caso de ser inyectaa, de af que se liza dnicamente para a Forma tépca loc se La frccin activa de un fimaco la base I ‘bre no onizada que que al eqllbrarse la propia constant de esocacn o pKa del ALR y el pH del medio en dande se depsta. As al quedar suc tes moléculas con capacidad de dsciacin,o sa, lies, seri capaces de indir en el medio inter tical ya través de las membrana nevisis, como esl cas de los ALR amincamidasvigents. Hidrosolubilidad. Esta es una cuaidad indis pensible, ya que el solvent univeral es el agua, Componente mayortario de nuestros tejdes,¥ a través de los cuales se desplazarin las moléculas 1a bldosolulidad es fundamental para la of iin del analgslcolocorregiona dese el sto en onde se depsita hasta a bra nervosa que se va aimpregar. iposolubilidad. Debldo a que la membrana ‘neuronal est compuesta por una capa extema ip dia (90%) eintema protic (10%), se requlere Ia lipestinidd para logrr adosarse e impregnat la superficie dela membrana de la fra, dando co ‘enzo al blagueo (atenci), aungueéste seinen sia hasta que logra penetra os canes de la ‘membrana, conbuyendo ax ala potenca, Fraccién o extremo dcldo. Este componente ‘ex necesaio para que una vez que la molécula d+ funda asa el peineut ysu capa intern, el pet lema,lepue entones al endoneuro hasta aleanzat fl axdn y penewe en los pros el axolem através del canal dela membrana nervisa, haciendo pa tente la obstrccin obloqueoy cantrbuyendo ast ‘también con a potencia Proteoafinidad. Esta propiedad es necesaia pra la completa penetracién hasta la capa interna Proteiniaenelespesor de la membrana, loque cont tebuye no stlo can a potenciadebio al boqueo ‘completo, sino también con la duracidn, pues la ‘union mis fuerte entre el fémacoy e ecepor «5 36 aun als protenas de dicho receptor en los po tos tansmembrana tapas del mecanismo de acclén. Fase I: isin. Fs el desplazamniento de! ft smaco en un medio igudo gracias al gradiene de concentra; est es, de donde hay mayor hac donde hay mener sustancia, sto ocure cuando, una vez depostado 1 ALR ‘comlenzaaifundira través delliquio interstcal, To cual depende de ls faciares del medio, 0388, del eefdo en donde se deposta, como son ahi rmedad por vasculrdad de tio y un pH tua inalterao, pues en un medio otejdo geo, como acontece en a Infecc y la betes, el frmaco ho diunde adecuadamente. Tambien depende de lis propiedadesfisicoqumicas del ALR, entre ls ‘cuales destac I hideosolubldad, que le permite Sifundiren un meio hirco, asf como de que po sea un extrem o faceén lgeramentealcalina © bsica con un pka baj,o sea, slo pacalmente sanizao, to [agen Teta) | BAAS ti Dhan d idk (ae | Face tds | peat dose acifusén es un fendieno de transporte pasvo en sentido del gradiente de concentracin en donde el fimaco se despaza por el guido intrsticilhas fa alcanzarbameras como el perinewro su capa snterna el prima, que envueren fascculs, para Jeo diuna entree] endeneuro, que une ns axa ‘es del esctul, hasta alcanzar la membrana axé- rica © axoema (0g. 45), en donde se ini a im pregnacion ate I: impregnacién. Una ver lorada la ‘usin del ALR hasta el perineuro que envuelve os fasfeulas, se ncaa segunda fase, pues yalograda Jn concentrecidn de aguél en la peti de ara ‘nervosa se iilard su aproximacion y contact, a4 Nani el dlr roi uti 0 9 wea que racken os po nto del ti aden de yor hac 0, 1 ALR atest, tio, o sea, son lau DH dsular ido, como rrmaco coende de entre fs le permite de que po atalna o cialmente ie) te pasta en donde ila has so capa os, para eles axo- rina as cia a ada lat uel las lograca ela fra acto, aise @ (oe atone Fd doe yep 0 Fibres motoras 0) Rez regpnna toga O lactis de eco oles Fig, 45. Coe sogrl den lee nero lo que depende de su Uposolubilid,propledad ‘que hace pashle su intepracion a a capa ipiica externa dela membrana bao la forme de impreg: rnacia, lo que permite entancese!iniciodel efecto del ALR. Fasellll penetracién. En esa as, el analgés: co ocomregonal completa le obsucidn al ocupar Todo ol tayecto de les canals y el expesr dela ‘membrana gracias aa misma lipasolubldad, pero tambign a su extemo did, y namente ala pro- teoafndad, que determinan le total penetracén, ‘x como el logueo, a solucién, como mezcla homogénea dela sal ‘oclthidrato del ALR con el slvene HO, dtinde hasta el woncoo Abra nervioss, la cual impregna Y pene. La apes caliad del blogueo depen: ‘derén dea ubcacign de cada fra especia den two de un haz o canjunto de fra, ya que éste ‘conten clentos 0 mies de axones, sein el ner ‘lode que se uate; por eempo, el nervio dentario ‘alveolar inferior contiene de cuatoa seis fscicu os, que a su vez ineluyen de 400 a 600 axones ‘cada uno Ls fascculs estan unis por una capa fextema lamada perineuro, cuya parte Interna 0 perlema debe atravesar el ALR durante a dfsion hha cada ann en particular. rests ses egores De esta manera, se impregnany bloquean pt smeto y mejor las fas externas que le interns, Jas delgadas que las sruess yas amelinicas que las milnizadas. Por eta raz6n, el orden cronol- sco intensdad del bloqueo es dela siguente ‘manera: primero se impregnany bloguean as 6 bras autonoma, enseguida las inerentes ale sex- stblldadnocicepava (doo ala temperatura, ya (que ambesvejn juntas como bras Cy A deta, y hasta después se afetan, aunque de manera in ‘completa, a brs motores (ado 43), nd 4.3. Orden enrol earl opus Fra dpa as gens Foca smilies aside ‘Sin embargo, las fbras ecules procedentes de los receptores de Messner y Merckel no se alca- 2zan a impregnar, pues son rds gruess,mieiniza fas y van por el ceno de los haces, troncos ¥ a7rafces nerloss. De ab que ls facaltatvos soe ‘mas dec al paciente: “Va a seni, pero no le ve adler." PanAoternos et erecro ne 10s ALR Estas pardmetrosinclyen atencla, intensiad y train euadro 4.4, andro 4, Primos dlc del ALR rein ‘onlispopeddeescoqumess acs | a ts) | Own Buena fen | Uposubidsé ——Proteoufidad Gpowlbikded | rae aida CConsiderando que el efecto es el resutado dela acc del fmaco mds la reacidn o respuesta del orgmism, tenemas que: Latencia. Fel periodo que trenscure desde que se depasta inflr e!fimaco hasta que co tmisnza a actu. a latent depe ser minima o bre ve, ¥depende de que haya una adecuadadlusin ¥ de que el irmaco ALR psea liposlubiliad. TIntensidad. Se refere ala respuesta como ef to sucinte que perma ealzr al pacentecual- ‘qulerestinuo quninjco, La intensdad del efecto epende dea accdn opoencia del irmaco, yéta su vez depente de us propledades siooqulicas, como lpasolubldad, proteoafidad, pay exe ‘mo deidode la molécla de dicho ALR La potencia ‘mplca quelaacelén del érmaco pemita un efecto ‘mds Intenso con la menor doss pose. Por esta ‘azn, los ALR bis se presentan en mayor cat tad 0 concentacin, cone propéto de hacelos sacentes. Tal ese iso del arcana, que viene ‘en cauchos en na concentraciin de 4%, mien- tras que la optvacana es sufclente para’ mismo propésin en concentracones de 0.75 y 0.50%. Duracton. Ela vigencia del eft, y depend ‘sencialmente de su proteatnidad ocapacidad de 28 union alas protetnas del interior del canal, pus a union entree fimacoylaproteina es més fuerte y ddrader, La duracién debe sera apropiada para el tiempo que require el procedimiento qurirgico or realizar, nunca mener. En procedimientos ul ligicos odontlégices es prefeile que no quede efecto residual, para evar la automutlacin. De amet analgesia posopertoia se deberd recut Deferentemente a los anagéscos sistémicos, ya Sea opcens, AINES o ambos, Los anagéscs loclestegonales pueden set de coma, medina o lrg duracidn, como se muestra ‘en el cuatro 45 Por su pare, en el cuaito 4.6 se muestra as iferentes presentacones de los ALR. Camdro 45, Casini de lng ancinc Domon |The ores Aran Usain Tourmeia | episcala lege Supracina Raphael EL éxito del procedimiento anstésio local y regional depende primondimente de Ia comecta Yy certeraaplicacin del térmaco anestsio lca regional Esto implica deseza, a cual se aquiere Unleamente por medi de a prétcaconstane; se cundariamente, depende de la cca wtliza, ast como de a farmacosinama del ALR, cual est su: peeditada alas cualidades de cada ALR en particu. ‘Ademis, infuyen fatores dl paciente como sus cepbiida, actu y aspects desu personalidad, De esta manera, tenemos que la infra su prapristca proce un efecto més cori que Dlagueo reponal debo asuapicacion directa en ‘una rao tronconervogo Tal es el caso del net vio dentaro inferior, en donde primero hay un blo ‘queo de fibres exteriors de infuenca proximal, Inicndose el efecto en el rea mola, mientras, Cat Mane del dlr eit quis wel per