PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGANYAR
Jl. Raya Karanganyar No. 3 Kecamatan Pusakajaya-Subang Kode Pos 41255
Email : puskesmas.ka@gmail.com
=================================================================================================================================================
CHECKLIS KEBERSIHAN TOILET
NAMA RUANGAN : TOILET KARYAWAN
BULAN : JANUARI 2019
TANGGAL
NO URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai bersih dan tidak licin
2 Kamar mandi bersih tidak berlumut
3 Bak mandi bersih dan tidak berlumut
4 Gayung bersih dan tidak berlumut
5 Langit-langit bersih
6 Ventilasi bersih, ada aliran udara
7 Tempat sampah
8 Saluran pembuangan tidak mampet
9 Keset tidak kotor
10 Kloset bersih tidak berlumut
Keterangan tanda untuk petugas (Berilah tanda setelah melakukan perawatan/membersihkan) :
Keterangan :
Y/T
Karanganyar, ............................... 2019
Mengetahui,
Pelaksana
Kepala UPTD PKM Karanganyar Penanggungjawab Ruangan

SUPRAPTO
H. ISAM SYAMSUDIN, SKM MAMIK SORAYAH, Amkl
Nip. 19720521 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGANYAR
Jl. Raya Karanganyar No. 3 Kecamatan Pusakajaya-Subang Kode Pos 41255
Email : puskesmas.ka@gmail.com
=================================================================================================================================================
CHECKLIS KEBERSIHAN TOILET
NAMA RUANGAN : TOILET PASIEN
BULAN : JANUARI 2019
TANGGAL
NO URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai bersih dan tidak licin
2 Kamar mandi bersih tidak berlumut
3 Bak mandi bersih dan tidak berlumut
4 Gayung bersih dan tidak berlumut
5 Langit-langit bersih
6 Ventilasi bersih, ada aliran udara
7 Tempat sampah
8 Saluran pembuangan tidak mampet
9 Keset tidak kotor
10 Kloset bersih tidak berlumut
11 Ada pegangan pasien
Keterangan tanda untuk petugas (Berilah tanda setelah melakukan perawatan/membersihkan) :
Keterangan :
Y/T
Karanganyar, ............................... 2019
Mengetahui,
Pelaksana
Kepala UPTD PKM Karanganyar Penanggungjawab Ruangan

SUPRAPTO
H. ISAM SYAMSUDIN, SKM MAMIK SORAYAH, Amkl
Nip. 19720521 199203 1 005