“compParta ers Sefior Afiliado, Con el fin de dar respuesta a la Circular Conjunta Externa 16 de 2013 expedida por ei Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud, fe solicitamos responder las siguientes preguntas de acuerdo con la lectura previa que usted realiz6 de la carta de desempefio y derechos y deberes en la cartilla fisica o cartilla publicada en |a pagina web. WWW.COmMparta.com.co {Previo al diligenciamiento de! formulario de afiliacién, la EPS le hizo entrega dela Cartade Wen ydel Paciente? wo[_] 4Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacién, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desempefio donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? b sil? nol_] gLeyd el contenido de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente? ay need Leydel contenido dela Carta . e EPS? nolL] Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la informacién fue asesorado adecuadamente porla EPS? I] a NO O Si SI AFILIABO FIRMANTE A RUEGO: Naoa Cloye Cuando el afiliado no pueda o no sepa firmar, Nombre: Nate debe colocar la huella en el cuadro de la re |} izauierda y solicitar un firmante a ruego cuyos ce: \(US\2U 3S SS datos se describen a continuacién: Huella (Solo si requiere firmante a ruego): Edad:__Domicilio: __