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28 De la formulación de caso al diseño del tratamiento
• Variables distantes.
• Variables de antecedentes.
• Variables organísmicas.
• Variables de respuesta.
• Consecuencias.
Variables distantes
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persona, las variables distantes son piezas útiles del rompecabezas con que se
explique el MPC a los pacientes para que lo comprendan mejor.
Variables de antecedentes
Variables organísmicas
Variables de respuesta
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las metas de resultados finales del paciente (p. ej., la ideación suicida se vincula
en gran medida con el comportamiento suicida); o b) el conjunto de síntomas
angustiantes que constituyen los resultados finales mismos (p. ej., depresión,
sufrimiento, abuso de sustancias o problemas maritales).
Variables de consecuencia
Entre ellas se halla toda la diversidad de variables relacionadas tanto con el pa-
ciente como con el ambiente, que se presentan como reacción a una variable de
respuesta determinada. Según la naturaleza y fuerza de la consecuencia, la re-
lación respuesta-consecuencia opera para aumentar o disminuir la probabilidad
de que la respuesta se manifieste en el futuro (mediante el proceso de refuerzo
y castigo positivo y negativo). Así, por ejemplo, evitar un comportamiento (la
respuesta) en reacción a un estímulo temido (variable de antecedente) opera
para disminuir una variable organísmica mediadora (elevada excitación en lu-
gares altos), lo que origina la disminución de temor y ansiedad (consecuencia)
por medio de un paradigma de refuerzo negativo. Estas variables de consecuencia
a menudo son la razón principal de que persistan diversas conductas desadap-
tativas (p. ej., la reducción de la ansiedad relacionada con una fobia que resulta
de evitar un comportamiento opera para reforzar negativamente una respuesta
y, de este modo, incrementa la probabilidad de que tal respuesta persista en el fu-
turo). La ganancia secundaria (p. ej., atención, reducción de responsabilidad,
excusa para ausentarse del trabajo) es otra categoría de potenciales variables de
consecuencia que es importante evaluar.
El caso de Henry
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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Inmediatas
Sensibilidad a
Normas estrictas Hablar ante estímulos relacionados Reducción
del padre compañeros de trabajo con el temor de la ansiedad
Evitar actividades
Pensamientos sociales
Reuniones sociales
autodenigratorios De largo plazo
(p. ej., fiestas en el trabajo)
Rechazo social
infantil
Mantenimiento
Aumento de síntomas
Fuerte reacción de la fobia social
Invitación a reunión
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de ansiedad/temor
fisiológica general
de exalumnos
al estrés
Falta de oportunidades
Refuerzo del
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para aprender un comportamiento
comportamiento evasivo
adecuado
Conocer a nuevas Elevada atención
personas a las sensaciones
corporales Estado de ánimo depresivo
e intensificación de la baja
autoestima
FIGURA 2–1. Ejemplo del mapa clínico de patogénesis de “Henry”, quien padece ansiedad social.
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ción amplia del funcionamiento pasado y actual de Henry, como indica el MCP,
se observan varios factores de desarrollo (es decir, variables distantes) que pa-
recen relacionarse de forma etiológica con su ansiedad social. Se trata de: a) un
padre que imponía reglas estrictas y complejas de comportamiento en la mayoría
de las situaciones sociales; b) el frecuente rechazo de otros niños, quienes se
burlaban de los intentos de Henry por actuar de manera “formal” (acorde con las
“reglas” de su padre); y c) el refuerzo materno de evitar situaciones sociales.
Tales experiencias de aprendizaje tempranas operaron para generar las si-
guientes vulnerabilidades organísmicas: a) alta sensibilidad ante toda situación
social; b) pensamientos negativos significativos respecto de sus propias opiniones
y de las que percibía que los demás tenían de él; c) bajo umbral de estrés en ge-
neral, por lo que experimentaba notables síntomas de ansiedad emocional y fí-
sica en reacción a situaciones estresantes; y d) intensa preocupación y atención
hacia su propia persona por cualquier síntoma físico que pensara que lo hiciera
parecer más ansioso y raro ante los demás.
Cuando se presentaban ciertas situaciones que operaban como estímulos de-
tonantes (es decir, variables de antecedentes), como cuando su jefe le indicara que
debía dirigir una sesión de capacitación para un nuevo grupo de contadores a la
siguiente semana, sus síntomas de ansiedad y temor se intensificaban conforme
se acercaba la fecha de inicio. Al final, Henry manifestaba varios comportamientos
que le permitían evitar el acontecimiento temido (p. ej., reportarse enfermo ese
día, pedir a alguien que lo supliese) (la respuesta). Otros antecedentes desen-
cadenantes más recientes eran una invitación a una reunión de exalumnos de
su preparatoria y otra invitación a una fiesta que daba su jefe, a la cual sentía que
“por política” no podía eludir. Conocer a nuevas personas, fuese en el trabajo o
en la vida cotidiana, siempre le causaba un aumento de ansiedad.
Conforme avanzaba la evaluación continua se revelaba que, desde el punto
de vista funcional, el comportamiento de evitar los sucesos estresantes —a pe-
sar de que cuando era eficaz provocaba un decremento inmediato de la ansiedad
(consecuencia inmediata)— en realidad se reforzaba de manera negativa a sí
mismo y, al final, operaba para mantener los síntomas de ansiedad social. Esto
limitaba más su capacidad de poner a prueba, por ejemplo, qué tan sustentables
eran en realidad sus pensamientos autocensurables relacionados con su habilidad
para hablar en público, además de que le generaba un estado de ánimo depresivo
y reducía su autoestima (consecuencias de largo plazo de la respuesta). Por otra
parte, tales consecuencias actuaban para reforzar y mantener la relación causal
que ya existía entre las diversas variables organísmicas y de respuesta, lo que
incrementaba la probabilidad de que, sin intervención, el problema de ansiedad
social de Henry persistiera en el futuro.
En lo relacionado con otros pacientes con ansiedad social, es posible que otras
medidas u oportunidades para evitar las actividades sociales temidas sean limi-
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• Validación social.
• Comprobación de la hipótesis.
orígenes del desajuste (p. ej., ¿no se generaron suficientes problemas objetivo?,
¿no fue concluyente el análisis costo-beneficio?). Sin embargo, si la valoración
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apoya la veracidad y pertinencia del MCP generado sólo para un paciente de-
terminado, el terapeuta puede continuar a la siguiente fase de la terapia, la del
diseño del tratamiento, como se describirá en el siguiente capítulo.
RESUMEN
Con el fin de elaborar una adecuada formulación de caso para un paciente espe-
cífico, es recomendable aplicar un modelo de resolución de problemas para la
toma de decisiones clínicas. Esto conlleva adoptar una orientación particular
hacia este proceso (es decir, que la conducta tiene múltiples causas y existe den-
tro de un sistema), así como comprometerse en actividades específicas de reso-
lución de problemas (es decir, definición del problema, generación de opciones,
toma de decisiones y valoración de la solución). Una suposición importante
subyacente en este modelo es la idea de que el terapeuta, sin pasar por alto el
proceso de formulación de caso, debe efectuar una evaluación de mapa clínico
de patogénesis (MCP) dentro del contexto de considerar la pertinencia de diver-
sas variables de resultados instrumentales y aplicar técnicas de tratamiento que
aborden los objetivos de tratamiento “favoritos” propios para un conjunto de sín-
tomas o trastorno psicológico determinados. Un beneficio significativo de apli-
car este modelo a la formulación de caso es el MCP, descripción gráfica de los
factores que, en hipótesis, contribuyen al surgimiento y mantenimiento de los sín-
tomas angustiantes de un paciente dado. Un propósito que cumple el MCP es
ofrecer una base importante para diseñar un plan de tratamiento único para un
paciente específico. El capítulo 3 describe la aplicación del modelo de resolu-
ción de problemas a la siguiente fase de la terapia cognitivo-conductual, la del
diseño de tratamiento.
REFERENCIAS
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