Załącznik nr 5

Do Regulaminu
Programu „Kultura polska na świecie”
Karta rozliczenia finansowego zadania
Wypełnia Beneficjent Wypełnia Instytut Adama Mickiewicza
Imię i Nazwisko:
Miejsce realizacji zadania:
Numer wniosku:
Termin realizacji zadania:
Liczba załączników:
Rodzaj załącznika (np. bilet Kwota wydatkowana Koszt uznany za kwalifikowany do
kolejowy, faktura VAT, rachunek, (w oryginalnej walucie rachunku) rozliczenia
rozliczenie podróży samochodem), Kwota przyznana decyzją
Lp. Rodzaj kosztu data wystawienia oraz jego numer Waluta obca PLN
Waluta obca
(jeżeli go posiada). W przypadku PLN Komisji:………………PLN
(wskazać jaka)
biletów kolejowych/ autobusowych
należy również podać trasę.

1. Zakwaterowanie

2. Transport

3. Opłata za uczestnictwo

SUMA:

1
Załącznik nr 5
Do Regulaminu
Programu „Kultura polska na świecie”
Karta rozliczenia finansowego zadania

Wnoszę o przekazanie środków z tytułu refundacji poniesionych wydatków na niżej wskazany numer rachunku bankowego:

………………………………………………………………………………………………………
Nazwa banku:

………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że podane przeze mnie powyższe dane są prawdziwe.

……………………… ………………..………………………………………… ………………………………………………………………………….

data czytelny podpis Beneficjenta Data i podpis pracownika IAM sprawdzającego rozliczenie