PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

Kabupaten [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : [nama]

2. NIK / No KTP : [no_ktp]
3. No. KK : [no_kk]
4. Kepala Keluarga : [kepala_kk]
5. Tempat/Tanggal Lahir : [ttl]
6. Jenis Kelamin : [sex]
7. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat]
Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten
[nama_kab]
8. Agama : [agama]
9. Status: [status]
10. Pendidikan : [pendidikan]
11. Pekerjaan : [pekerjaan]
12. Kewarganegaraan : [warga_negara]
13. Keperluan : Sebagai pengantar untuk
mendapatkan Surat Izin Keramaian berupa
[form_jenis_keramaian] mulai tanggal
[form_berlaku_dari] sampai dengan
[form_berlaku_sampai] dengan keperluan
[form_keperluan].

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa [nama_des] dengan data seperti di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
Pemegang Surat [jabatan] [nama_des]

[nama] [nama_pamong]
[nip_pamong]

[kode_desa] [kode_surat]