PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

Kabupaten [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa
seorang ibu:

1. Nama Lengkap : [nama]

2. NIK / No. KTP : [no_ktp]
3. Tempat / Tanggal Lahir : [ttl]
4. Alamat/Tempat Tinggal :
[alamat] Desa [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], Kabupaten [nama_kab]
5. Agama : [agama]
6. Pekerjaan : [pekerjaan]
7. Kewarganegaraan :
[warga_negara]

Telah lahir bayi dalam keadaan mati, setelah dikandungannya selama

[form_lama_kandungan] bulan:

8. Pada hari, tanggal : [form_hari],

[form_tanggal_mati]
9. Di : [form_tempat_mati]

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

10. Nama Lengkap :

[form_pelapor]
11. Hubungan dgn yang lahir mati :
[form_hubungan]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]g]

[kode_desa] [kode_surat]