PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

Kabupaten [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : [nama]
2. NIK / No. KTP : [no_ktp]
3. Jenis Kelamin : [sex]
4. Tempat / Tanggal Lahir : [ttl]
5. Agama : [agama]
6. Alamat/Tempat Tinggal :
[alamat] Desa [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], Kabupaten [nama_kab]
Telah meninggal dunia pada:

7. Hari / Tanggal / Jam :

[form_hari], [form_tanggal_mati], [form_jam]
8. Bertempat di : [form_tempat_mati]
9. Penyebab Kematian : [form_sebab]

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

10. Nama Lengkap : [form_nama]

11. NIK : [form_nik_pelapor]
12. Tanggal Lahir :
[form_tgl_lahir]
13. Pekerjaan : [form_pekerjaan]
14. Alamat : [form_alamat]
15. Hubungan dengan yang mati :
[form_hubungan]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]g]

[kode_desa] [kode_surat]