PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

Kabupaten [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa
pada:
1. Hari : [form_hari]
2. Tanggal : [form_tanggal]
3. Pukul : [form_jam]
4. Tempat :
[form_tempat_lahir_bayi]
5. Telah lahir seorang anak :
[form_sex_bayi] bernama [form_nama_bayi]
Dari seorang ibu:
6. Nama Lengkap : [nama]
7. NIK / No KTP : [no_ktp]
8. Umur : [usia]
9. Pekerjaan : [pekerjaan]
10. Alamat/Tempat Tinggal :
[alamat] Desa [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], Kabupaten [nama_kab]
Istri dari:
11. Nama Lengkap :
[nama_suami]
12. NIK / No KTP : [nik_suami]
13. Umur : [usia_suami]
14. Pekerjaan : [pekerjaan_suami]
15. Alamat : [alamat_suami]
Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec],
Kabupaten [nama_kab]
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:
16. Nama Lengkap :
[form_nama_pelapor]
17. NIK : [form_nik_pelapor]
18. Umur : [form_umur_pelapor]
19. Pekerjaan : [form_pek_pelapor]
20. Alamat :
[form_alamat_pelapor]
21. Hubungan pelapor dengan bayi :
[form_hubungan]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]g]

[kode_desa] [kode_surat]